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簡(jiǎn)單先天性心臟病圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)知識(shí)問(wèn)答健康宣教(一)簡(jiǎn)單先天性心臟病的基礎(chǔ)知識(shí)什么是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉?動(dòng)脈導(dǎo)管未閉占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%?20%,指連接主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的動(dòng)脈導(dǎo)管在1歲后仍未閉合。動(dòng)脈導(dǎo)管一端緊鄰左鎖骨下動(dòng)脈的下方,另一端起于肺動(dòng)脈主干分叉處或左肺動(dòng)脈近端,是胎兒時(shí)期連接肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈的正常血管。胎兒時(shí)期肺不具有呼吸功能,動(dòng)脈導(dǎo)管為胚胎時(shí)期特殊循環(huán)方式所必需,左心室的血液進(jìn)入升主動(dòng)脈,右心室的肺動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈以維持正常的循環(huán)。一般新生兒在出生2?3周后,肺循環(huán)承擔(dān)氣體交換功能,肺循環(huán)和體循環(huán)各自發(fā)揮其作用,血液經(jīng)肺動(dòng)脈入肺。在足月兒中,動(dòng)脈導(dǎo)管在出生后的前24h內(nèi)閉合,在早產(chǎn)新生兒中,未成熟的導(dǎo)管組織對(duì)氧的反應(yīng)性更低,因此更可能發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的主要病因是什么?遺傳是主要的內(nèi)因。在胎兒期,如孕母患流行性感冒、風(fēng)疹、糖尿病、腮腺炎等任何影響心臟胚胎發(fā)育的因素均可能造成胎兒心臟畸形,孕母接觸放射線、服用抗癌藥物等藥物亦可能引起胎兒心臟畸形。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)有哪些?現(xiàn)血紅蛋白尿,聽(tīng)診胸骨左緣第3?4肋間有收縮期雜音時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。c.肺動(dòng)脈高壓危象的觀察:室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓的患者如果術(shù)后出現(xiàn)血氧飽和度下降、煩躁、心率增快,可能為肺動(dòng)脈高壓危象的征兆,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。簡(jiǎn)單先天性心臟病手術(shù)出院后應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?(1)飲食喂養(yǎng)。術(shù)后需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),以利于機(jī)體的恢復(fù)。飲食每次不宜過(guò)多,可少量多餐,逐步增加,多食新鮮水果、魚(yú)湯肉湯,保持大便通暢并注意預(yù)防消化不良。(2)休息活動(dòng)。術(shù)后適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)有助于患兒心肺功能恢復(fù),但應(yīng)注意休息,勞逸結(jié)合,不可過(guò)于疲勞。半年內(nèi)不要參加體育課或劇烈活動(dòng),注意預(yù)防感冒。大多數(shù)患兒出院后若病情無(wú)異常變化,3個(gè)月后就可上學(xué)?;純撼鲈汉笕粲邪l(fā)熱、咳嗽等不適,應(yīng)立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。(3)疫苗接種。術(shù)后3個(gè)月以后可進(jìn)行預(yù)防接種,接種后若出現(xiàn)高熱、氣促,應(yīng)及時(shí)觀察病情變化,必要時(shí)可到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院小兒內(nèi)科就診。(4)傷口護(hù)理。保持傷口處的清潔和干燥,在拆線2?3天后去除傷口表面的紗布,傷口結(jié)痂脫皮后方可洗澡。不要在傷口愈合前局部使用清潔劑、爽身粉等物品,傷口若有紅腫、滲液,及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。胸部正中開(kāi)胸的患兒日常生活中避免手拎重物、拉扯手臂、擠壓胸廓或背雙肩包,以免影響切口愈合。(5)胸帶使用。胸部正中開(kāi)胸的患兒術(shù)后常規(guī)使用胸帶3個(gè)月,以避免胸廓畸形,胸帶佩戴時(shí),要讓小木板正對(duì)胸前,兩端在患兒背后妥善固定,松緊以容一橫指為宜?;純喝胨瘯r(shí)可將胸帶取下,以免影響其睡眠,盡量平臥,少取側(cè)臥位。(6)定期門(mén)診隨訪。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)取決于導(dǎo)管粗細(xì)、分流量大小以及肺血管阻力高低。導(dǎo)管口徑較小,分流量小,臨床可無(wú)癥狀,僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音,重者可發(fā)生心力衰竭。常見(jiàn)的癥狀有乏力、氣急、勞累后心悸,易患呼吸道感染和生長(zhǎng)發(fā)育不良。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力持續(xù)升高超過(guò)主動(dòng)脈壓時(shí),左向右的分流可減少或停止,此時(shí)肺動(dòng)脈血流逆向分流入主動(dòng)脈,患者可呈現(xiàn)差異性發(fā)給,下半身青紫,左上肢有輕度青紫,右上肢正常。由于在正常情況下主動(dòng)脈壓力明顯高于肺動(dòng)脈壓力,這樣就會(huì)造成血液由主動(dòng)脈持續(xù)地通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管灌入肺動(dòng)脈,使肺內(nèi)血液明顯增多,形成肺動(dòng)脈高壓,嚴(yán)重者,可出現(xiàn)艾森曼格綜合征。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉如何治療?對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的早產(chǎn)兒可于生后一周內(nèi)應(yīng)用消炎痛促使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。年齡在1歲以上者,一旦確診,若無(wú)禁忌證應(yīng)擇機(jī)施行手術(shù),理想的手術(shù)年齡為3?7歲。大多數(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者可用經(jīng)心導(dǎo)管介入方法得到根治。對(duì)于早產(chǎn)的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者可考慮使用手術(shù)縫扎、切開(kāi)縫合的方法。通常手術(shù)在非體外循環(huán)下進(jìn)行,如動(dòng)脈導(dǎo)管偏后不易分離,或重度肺動(dòng)脈高壓,或合并其他心血管畸形的一期手術(shù),則需要建立體外循環(huán)。什么是房間隔缺損?房間隔缺損是指原始房間隔在胚胎發(fā)育時(shí)出現(xiàn)異常,致左、右心房殘留未閉的房間孔。房間隔缺損占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的7%?10%,女性多見(jiàn),可單獨(dú)發(fā)生,也可與其他類(lèi)型的心血管畸形合并存在。房間隔缺損的病理解剖有哪些?房間隔缺損的病理解剖分型包括繼發(fā)孔型(80%)、原發(fā)孔型(10%)、靜脈竇型(10%)。原發(fā)孔型的房間隔缺損常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。繼發(fā)孔型房間隔缺損根據(jù)缺損的部位分為4型:①中央型(或稱卵圓孔型),約占76%,常可在直視下直接縫合或補(bǔ)片。②上腔靜脈型,少見(jiàn),約占3.5%。③下腔靜脈型,較少見(jiàn),約占12%。④混合型,兼有上述兩種以上的巨大繼發(fā)孔型缺損,約占8.5%。房間隔缺損的臨床表現(xiàn)有哪些?因小兒時(shí)期癥狀較輕,多數(shù)到成年后才發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)繼發(fā)孔型房間隔缺損的患者可無(wú)明顯癥狀,體力活動(dòng)不受限制。當(dāng)哭鬧、肺炎、心力衰竭(心衰)、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓引起右向左分流者,可出現(xiàn)暫時(shí)性發(fā)給。一般到青年時(shí)期才表現(xiàn)為氣急、心悸、乏力等,40歲以后可合并心房纖顫、心房撲動(dòng)等心律失常和充血性心力衰竭,它們是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。房間隔缺損如何治療?小型房間隔缺損在1歲內(nèi)有自然閉合的可能,1歲以上的繼發(fā)孔型房間隔缺損罕有自發(fā)性閉合,一旦診斷明確應(yīng)爭(zhēng)取早日手術(shù),一般主張學(xué)齡前,在體外循環(huán)下,進(jìn)行補(bǔ)片修補(bǔ)缺損或者直接縫合。部分繼發(fā)孔型房間隔缺損若位置、大小合適,可行微創(chuàng)的經(jīng)心導(dǎo)管介入治療。年齡大的房間隔缺損,術(shù)后竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率較高,可用異丙腎上腺素增快心率,或于術(shù)中安置臨時(shí)起搏電極。(a)送入封堵器至病變部位;(b)打開(kāi)封堵器;(e)封堵缺口,移走導(dǎo)管什么是室間隔缺損?室間隔的胚胎發(fā)育過(guò)程較為復(fù)雜,完整的室間隔由竇部、小梁部、漏斗部及膜部間隔先后發(fā)育構(gòu)成。室間隔的任一部位發(fā)育異常均會(huì)造成相應(yīng)類(lèi)型的缺損。室間隔缺損可分為膜周部缺損、漏斗部缺損及肌部缺損。室間隔缺損的病理解剖有哪些?室間隔缺損并非左心室與右心窒之間一條筆直的缺損,因?yàn)檎S倚氖页试卵佬?,左心室呈圓形,所以室間隔是一個(gè)彎曲的結(jié)構(gòu),室間隔的結(jié)構(gòu)根據(jù)位置的變化而變化。室間隔缺損的臨床表現(xiàn)有哪些?室間隔缺損的臨床表現(xiàn)取決于肺循環(huán)的阻力和缺損的大小。缺損大者,肺循環(huán)血流量明顯增多,回流入左心房室,使左心負(fù)荷增加,左心房室增大,長(zhǎng)期肺循環(huán)血流量增多導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增加,右心室收縮期負(fù)荷也增加,右心室可增大,最終進(jìn)入阻塞性肺動(dòng)脈高壓期,可出現(xiàn)雙向或右至左分流。小型室間隔缺損,患兒無(wú)明顯癥狀,生長(zhǎng)發(fā)育正常,常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。缺損大者,癥狀出現(xiàn)早且明顯,在新生兒后期及嬰兒期出現(xiàn)癥狀,表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難,吸吮時(shí)氣促、多汗、面色蒼白,生長(zhǎng)發(fā)育受限,有明顯肺動(dòng)脈高壓時(shí)可出現(xiàn)發(fā)劣。室間隔缺損如何治療?小型室間隔缺損無(wú)明顯癥狀,嬰幼兒期不急于手術(shù)。對(duì)嬰兒期有明顯癥狀,合并肺動(dòng)脈高壓傾向的缺損,應(yīng)盡早在生后6個(gè)月內(nèi)手術(shù)糾正,防止肺血管梗阻性病變導(dǎo)致失去手術(shù)機(jī)會(huì)。兒童一般應(yīng)于學(xué)齡前期手術(shù),中型及重型患者應(yīng)盡早手術(shù),不受年齡限制,否則肺動(dòng)脈高壓將逐漸加重。(二)術(shù)前健康教育知識(shí)簡(jiǎn)單先天性心臟病術(shù)前準(zhǔn)備有哪些?(1)積極完善術(shù)前檢查,一般檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能及乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、血型、凝血功能、心臟彩超、胸部X線、心電圖、心導(dǎo)管檢查等。(2)等待期應(yīng)預(yù)防感冒,積極改善心功能情況,患者要做好個(gè)人衛(wèi)生,保持床單位的清潔,限制陪同及探視人員數(shù)量,防止交叉感染。(3)簡(jiǎn)單先天性心臟病術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)前剪指甲,男患者術(shù)前理發(fā),女患者將頭發(fā)梳好扎緊在頭枕部?jī)蓚?cè)。戒指、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等貴重物品取下交給家屬,有活動(dòng)義齒者將義齒交給家屬保管好,并告知護(hù)士。②術(shù)前8h禁食、4h禁飲,前一天晚餐照常吃,晚上遵醫(yī)囑灌腸,灌腸后禁止吃任何東西。小兒禁飲時(shí)間為母乳4h、配方奶6h、糖水2h。③術(shù)前指導(dǎo):介紹手術(shù)、術(shù)后氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸的注意事項(xiàng),訓(xùn)練呼吸及床上排便。④術(shù)前一天備皮、備血,執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前醫(yī)囑。(三)術(shù)后健康教育知識(shí)簡(jiǎn)單先天性心臟病術(shù)后健康教育有哪些?(1)術(shù)后一般護(hù)理。①持續(xù)心電監(jiān)護(hù):嚴(yán)密觀察血壓、心率、體溫及血氧飽和度變化,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者術(shù)后血壓高,遵醫(yī)囑降壓,并觀察療效,做好記錄。②防止肺部感染及肺不張:鼓勵(lì)與協(xié)助患者做深呼吸運(yùn)動(dòng),同時(shí)給予霧化吸入,每天4次,每次20niin,并拍背助咳,以促進(jìn)肺膨脹。③保持胸腔引流管的通暢:觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量,每30?60niin擠壓引流管一次,以防堵塞,保持引流系統(tǒng)密閉性。觀察患者有無(wú)憋氣、呼吸音低、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱等血?dú)庑匕Y狀,一旦發(fā)生應(yīng)積極處理。④保持靜脈通路的通暢,保證藥物及時(shí)、準(zhǔn)確、持續(xù)地泵人。注意輸液、輸血的速度,密切觀察用藥后的反應(yīng)。⑤泌尿系統(tǒng):密切觀察小便的顏色及量。⑥手術(shù)后飲食特點(diǎn),少量多餐,進(jìn)食量逐步增加,以高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化食物為宜。嬰幼兒喂奶應(yīng)注意以下幾點(diǎn):a.喂奶:每次喂奶前注意觀察患兒有無(wú)腹脹,喂奶量為術(shù)前的1/2?2/3,視患兒情況逐漸增加,喂奶時(shí)患兒頭部應(yīng)抬高以避免嗆咳和誤吸。b.患兒哭鬧時(shí)切忌喂食。c.給患兒喂完奶后,將其抱起,身體盡量豎直靠在大人肩部,輕拍患兒背部促進(jìn)其消化吸收。⑦手術(shù)后胸部理療方法,翻身叩背能使痰液松動(dòng),以利于排痰。家屬應(yīng)學(xué)會(huì)翻身叩背的方法:以空心掌叩擊兩側(cè)肩胛以上部位,由下至上叩擊,每2?3h一次,每次2?3min。叩擊完成后,鼓勵(lì)患者咳嗽,這樣有利于肺復(fù)張。(2)術(shù)后并發(fā)癥觀察及處理。①動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的術(shù)后并發(fā)癥。a.出血:術(shù)后大出血是最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,也是術(shù)后死亡的重要原因之一。出血的原因有手術(shù)中縫合欠牢固、術(shù)后發(fā)生反應(yīng)性高血壓使縫合殘端破裂出血,動(dòng)脈導(dǎo)管粗大、合并肺動(dòng)脈高壓,術(shù)中止血不徹底、周?chē)M織滲血等。術(shù)后應(yīng)密切觀察血壓、心率的變化,防止血壓過(guò)高。同時(shí),注意保持胸腔引流管通暢,觀察液平面是否隨呼吸波動(dòng),間斷擠壓引流管,每小時(shí)記錄引流量。成人引流量>200mL/h,連續(xù)2h以上,或小兒引流量>5口以(kg?h),應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。b.左喉返神經(jīng)麻痹:拔除氣管插管后,讓患者發(fā)音說(shuō)話,辨別聲音是否嘶啞,喝水是否嗆咳。如果有嘶啞現(xiàn)象,立即囑患者減少說(shuō)話多休息,給予霧化吸入、濕潤(rùn)咽喉等對(duì)癥處理。術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞,除了氣管插管引起的喉頭水腫外,主要是手術(shù)中牽拉引起左喉返神經(jīng)水腫,或在結(jié)扎切縫導(dǎo)管時(shí)損傷左喉返神經(jīng)。經(jīng)治療,神經(jīng)水腫可于2?3周內(nèi)消退恢復(fù),神經(jīng)損傷后聲帶的關(guān)閉雖可由右側(cè)聲帶移位代償,使其進(jìn)食不致嗆咳,但聲音低沉沙啞則為永久性。c.導(dǎo)管再通:一般發(fā)生于導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后,主要原因包括結(jié)扎管腔不夠緊、結(jié)扎線松脫或因結(jié)扎線撕裂導(dǎo)管內(nèi)膜,并發(fā)假性動(dòng)脈瘤,瘤內(nèi)破裂而再通。一般發(fā)生在手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第一天,胸骨左緣第1、2肋間聞及雙期雜音,若診斷明確,應(yīng)再次手術(shù)。d.假性動(dòng)脈瘤:術(shù)后極嚴(yán)重的并發(fā)癥,由局部感染或手術(shù)損傷引起。臨床表現(xiàn)為術(shù)后兩周發(fā)熱不退,咯血或聲音嘶啞,聽(tīng)診左前胸上方可有雜音,胸部X線可提示肺動(dòng)脈段突出,呈現(xiàn)塊狀陰影。一旦確診為假性動(dòng)脈瘤,應(yīng)盡早手術(shù),防止瘤體突然破裂引起大出血致死。e.術(shù)后高血壓:術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥,可能原因是動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉后,體循環(huán)血量增加、疼痛反射、術(shù)后輸血輸液多等。常用方法為結(jié)扎或切斷導(dǎo)管時(shí)開(kāi)始應(yīng)用硝普鈉,術(shù)后繼續(xù)使用,術(shù)后第一天開(kāi)始口服卡托普利片,而后停用硝普鈉。應(yīng)用硝普鈉時(shí)注意觀察血壓變化,避光使用,同時(shí)應(yīng)注意硝普鈉的半衰期,每6h更換一次。小兒應(yīng)預(yù)防高血壓腦?。┰瓴话?、頭痛、嘔吐,有時(shí)伴腹瀉),保持小兒鎮(zhèn)靜,常用10%水合氯醛,0.3?0.5mL/kg灌腸或者口服。②房間隔缺損的術(shù)后并發(fā)癥如下。a.急性左心衰竭:關(guān)鍵在于預(yù)防,術(shù)后早期限制液體入量和速度。缺損較大者左心發(fā)育一般較差,輸血輸液速度過(guò)快易發(fā)生急性肺水腫。應(yīng)及時(shí)鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心利尿。b.低心排血量綜合征:多見(jiàn)于術(shù)前心功能差,或伴有重度肺動(dòng)脈高壓的患者,術(shù)前應(yīng)積極改
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