利尿藥課件-002講義整理

利尿藥和脫水藥

Diuretics

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院藥理教研室

趙潤(rùn)英

利尿藥和脫水藥

Diuretics

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院藥理教研1利尿藥利尿藥(diuretics)是一類(lèi)直接作用于腎臟，能促進(jìn)電解質(zhì)及水排出的藥物。分類(lèi)與作用機(jī)制(作用機(jī)制)高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部,既影響尿的稀釋功能，又影響尿的濃縮功能—呋噻米、布美他尼、依他尼酸

中效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部遠(yuǎn)曲小管近端,只影響尿的稀釋功能—噻嗪類(lèi)、氯酞酮

低效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管和集合管—螺內(nèi)酯、阿米洛利

利尿藥2

保鉀利尿藥

螺內(nèi)酯Spironolactone氨苯蝶啶Triamterene阿米洛利

Amiloride排鉀利尿藥呋塞米Furosemide噻嗪類(lèi)Thiazides分類(lèi)保鉀利尿藥

螺內(nèi)酯Spironolactone分類(lèi)3復(fù)習(xí)：1.尿液生成—包括：腎小球?yàn)V過(guò) 腎小管和集合管的重吸收及分泌

1)腎小球?yàn)V過(guò)：

原尿—血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其它成分形成原尿，180L/日進(jìn)入小管腔.

腎小球?yàn)V過(guò)壓↑→尿量↑

腎血流量↑→尿量↑復(fù)習(xí)：4

2)腎小管重吸收：1.近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右1）主動(dòng)再吸收：Na+、Cl-

通過(guò)鈉泵的作用，逆化學(xué)梯度，從腎小管管腔轉(zhuǎn)運(yùn)到組織間液2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3——H++HCO3-2)腎小管重吸收：52.髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部再吸收Na+占原尿Na+的35%對(duì)水的通透性極低，不伴水的吸收（1）Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子:管腔液由高滲變?yōu)榈蜐B—稀釋功能（2）基側(cè)膜上的Na+-K+-ATP酶把細(xì)胞內(nèi)Na+泵至細(xì)胞間液（3）K+通過(guò)管腔膜側(cè)K+通道進(jìn)入管腔形成腔液正電荷，促進(jìn)Mg2+、Ca2+重吸收2.髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部63.腎對(duì)尿液的濃縮功能：髓質(zhì)組織間液中，Na+、Cl-

增加，形成髓質(zhì)高滲，由于管內(nèi)外的滲透壓差，當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時(shí)，在抗利尿素的調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收利尿藥課件_002講義整理7高效利尿藥：—抑制升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子；Cl-、

Na+的重吸收↓、Mg2+重吸收↓—既影響尿的稀釋功能，又影響尿的濃縮功能利尿藥課件_002講義整理8中效利尿藥—抑制升支粗段皮質(zhì)部、遠(yuǎn)曲小管對(duì)Cl-、

Na+的重吸收，抑制

Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子，只影響尿的稀釋功能（使Cl-、

Na+吸收↓）不影響尿的濃縮功能中效利尿藥94.遠(yuǎn)曲小管近端：Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子介導(dǎo)，再吸收原尿中由10%Na+，對(duì)水重吸收少,管腔液進(jìn)一步稀釋。噻嗪類(lèi)抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)噻嗪類(lèi)在此段抑制NaCl的再吸收，影響稀釋機(jī)制利尿藥課件_002講義整理105.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管：在醛固酮作用下，H+-Na+交換;K+-Na+交換;再吸收

Na+5%,結(jié)果為保鈉排鉀。對(duì)抗醛固酮，或抑制K+-Na+交換，使Na+排↑，K+回收—利尿，如：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶—保鉀利尿藥

5.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管：11醛固酮的作用：是腎上腺皮質(zhì)球狀帶所分泌的一種激素，通過(guò)增加滲透酶蛋白、興奮Na+_K+-ATP酶、促進(jìn)細(xì)胞的生物氧化過(guò)程，提供ATP；從而促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的主動(dòng)重吸收，同時(shí)促K+排出,故有保Na+排K+作用原理：醛固酮與遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞內(nèi)胞漿受體結(jié)合,再與核內(nèi)受體結(jié)合→促mRNA合成→ATP合成↑→促Na+泵運(yùn)轉(zhuǎn)→Na+重吸收↑醛固酮的作用：12一.高效利尿藥：袢利尿藥呋噻米（furosemide）、依他尼酸、布美他尼藥理作用—利尿作用強(qiáng)、快1.影響尿的稀釋功能和濃縮功能，使Na+、Cl-

排出↑，Cl-排出>Na+——出現(xiàn)低氯堿血癥2.增加腎血流量,腎小球?yàn)V過(guò)率3.緩解肺充血藥動(dòng)學(xué)：口服易吸收，30’起效；iv5’起效，大部份腎排泄一.高效利尿藥：袢利尿藥13

臨床應(yīng)用：

1.嚴(yán)重水腫:心性、肝性、腎性、急性肺水腫腦水腫等

2.高鉀血癥和高鈣血癥：促進(jìn)K+、Ca2+排泄

3.急性腎衰：腎血流量↑、小球?yàn)V過(guò)率↑

4.藥物和毒物中毒，排出↑

臨床應(yīng)用：14不良反應(yīng)：

1.水、電解質(zhì)紊亂—注意脫水和低血壓５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂

2高:高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥

2.胃腸道反應(yīng)

肝硬變、肝昏迷、糖尿病、痛風(fēng)、磺胺過(guò)敏及無(wú)尿腎衰—禁用

不良反應(yīng)：153.耳毒性、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力↓

原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細(xì)胞損傷，微音器變化。

藥物相互作用：

氯貝丁酯、華法令與速尿競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位

氨基甙類(lèi)、頭孢霉素：增強(qiáng)耳毒性

非甾體抗炎藥消炎痛、減弱其利尿作用（抑制排Na+）

3.耳毒性、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力↓16二、中效利尿藥

噻嗪類(lèi)：由苯并噻二嗪與磺酰胺基組成

作用：氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪二、中效利尿藥17

藥理作用與臨床應(yīng)用 1.利尿：溫和、適用于心性水腫作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)Na+-Cl-共同子——只影響稀釋功能使Cl-再吸收↓，Na+也↓，不影響濃縮機(jī)制使血容量↓，CO↓，腎功能↓患者慎用

182.抗利尿作用、治療尿崩癥

抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通過(guò)性↑→重吸收↑、尿量↓

又因：排出Na+、Cl-→血漿滲透壓↓→口渴減輕→飲水減少。血容量↓ 3.BP↓、治療高血壓利尿排Na+,

血容量↓2.抗利尿作用、治療尿崩癥

3.BP↓、治療高血19

不良反應(yīng)：

1.電解質(zhì)紊亂、低血鉀、低血鎂2.升高血糖—抑制胰島素分泌→血糖↑3.高尿酸血癥4.升高血脂和LDL，減少HDL—肝硬變、肝昏迷、腎衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛風(fēng)禁用。 不良反應(yīng)：20三、低效利尿藥：

螺內(nèi)酯（安體舒通antisterone）藥理作用與臨床應(yīng)用：抗醛固酮、利尿，治療肝硬化、腎病綜合癥、充血性心衰的水腫（與高效利尿藥合用）與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管、集合管的醛固酮受體→阻礙醛固酮誘導(dǎo)蛋白的合成→影響K+-Na+交換，Na+重吸收↓，K+分泌↓→排鈉保鉀三、低效利尿藥：21不良反應(yīng)：高血鉀，男性乳房發(fā)育，性功能↓—性激素作用禁用于肝、腎功能不全，血K+高，孕婦，糖尿病不良反應(yīng)：22氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利藥理作用：

1.

減少Na+的重吸收（阻滯Na+通道）

2.抑制遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)K+的分泌，降低Na+的重吸收→管腔負(fù)電荷↓→內(nèi)外電位差下降→K+分泌↓3.促進(jìn)尿酸排泄—用于痛風(fēng)臨床應(yīng)用：頑固性水腫（與高效利尿藥合用）不良反應(yīng)：嗜睡、惡心、腹瀉、高血鉀、葉酸 缺乏氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利23脫水藥(Dehydrants)（滲透性利尿藥Osmoticdiuretics）甘露醇、山梨醇、50%GS.脫水藥24

共同特點(diǎn)：

1.不被腎小管重吸收。

2.不代謝

3.無(wú)其他藥理作用

4.大量靜脈注射，升高血漿滲透壓（脫水）及腎小管腔液的滲透壓（利尿）禁用—

慢性心衰、脫水、尿少、活動(dòng)性顱內(nèi) 出血

共同特點(diǎn)：

25甘露醇mannitol

是一種已六醇，藥用20%濃度

藥理作用：靜脈給藥—脫水口服給藥—瀉藥甘露醇mannitol261.脫水作用2.利尿作用①稀釋血液→循環(huán)血容量↑→腎小球?yàn)V過(guò)率↑→ 尿量↑②腎小管腔液滲透壓（不重吸收）↑→利尿③擴(kuò)張腎血管→腎髓質(zhì)血流量↑→髓質(zhì)間液

Na+↓→髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓↓—利尿↑1.脫水作用27

臨床應(yīng)用腦水腫、青光眼—術(shù)前降低眼壓不易進(jìn)入腦組織或眼前房等有屏障的特殊組織，i.v.gtt—組織脫水、顱內(nèi)壓↓

3.

預(yù)防急性腎功能衰竭①在腎小管腔液中發(fā)生滲透作用→水重吸收↓→尿量↑②使小管內(nèi)有害物質(zhì)稀釋—保護(hù)腎小管不被壞死—預(yù)防急性腎衰臨床應(yīng)用3.

預(yù)防急性28