護(hù)理記錄單書寫基本原則

護(hù)理記錄單書寫基本原則護(hù)理記錄單是護(hù)士在工作中記錄患者護(hù)理情況的重要工具，它不僅是醫(yī)療文件的組成部分，還是患者護(hù)理質(zhì)量的重要證據(jù)之一。正確書寫護(hù)理記錄單對(duì)于維護(hù)醫(yī)療安全、提高護(hù)理質(zhì)量和保證醫(yī)療事故的合理分析與處理具有重要意義。下面是護(hù)理記錄單書寫的基本原則和相關(guān)參考內(nèi)容。

一、基本原則：

1.準(zhǔn)確性：護(hù)理記錄應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤地反映患者的護(hù)理情況，避免任何虛假信息和隱瞞不實(shí)情況的行為。記錄內(nèi)容應(yīng)由親自執(zhí)行護(hù)理的護(hù)士書寫，并在記錄后簽名確認(rèn)。

2.完整性：護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具備完整性，即包括患者的個(gè)人資料、診斷情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施、護(hù)理效果等內(nèi)容，同時(shí)還應(yīng)注明患者的生命體征變化和異常情況。

3.規(guī)范化：護(hù)理記錄必須按照規(guī)定的表格和格式進(jìn)行書寫，遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。在填寫護(hù)理記錄單時(shí)，應(yīng)使用規(guī)定的術(shù)語(yǔ)和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，不得使用個(gè)人習(xí)慣或不規(guī)范的語(yǔ)言表達(dá)。

4.時(shí)效性：護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)完成，不得拖延時(shí)間。特別是對(duì)于患者的重要護(hù)理情況，如手術(shù)護(hù)理、急救護(hù)理等，需要及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。

5.連貫性：護(hù)理記錄應(yīng)條理清晰，內(nèi)容之間應(yīng)有邏輯關(guān)系，使讀者能夠迅速了解患者的護(hù)理過(guò)程，并作出科學(xué)的判斷和決策。

6.保密性：護(hù)理記錄是患者的隱私，應(yīng)加強(qiáng)其保密性。只有經(jīng)過(guò)授權(quán)且與患者護(hù)理有關(guān)的人員才能查閱護(hù)理記錄。

二、相關(guān)參考內(nèi)容：

1.個(gè)人資料：患者的姓名、年齡、性別、身份證號(hào)碼、住院號(hào)、科室、病房號(hào)等。

2.診斷情況：患者的主要診斷和次診斷，確診日期，重要檢查結(jié)果和病情變化。

3.醫(yī)囑執(zhí)行情況：包括醫(yī)生的醫(yī)囑、藥物的用法、用量、療程、給藥途徑等，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄和護(hù)士的簽名確認(rèn)。

4.護(hù)理措施：記錄護(hù)理人員的護(hù)理措施，如生活護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、排泄護(hù)理、安全護(hù)理等。

5.護(hù)理效果：記錄護(hù)理措施的效果或患者的反應(yīng)，如體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征的變化情況，以及患者的疼痛程度、意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)等。

6.特殊護(hù)理情況：對(duì)于需要特殊關(guān)注的患者（如病情危重、傷口護(hù)理、管路護(hù)理等），應(yīng)記錄特殊護(hù)理措施和效果。

7.護(hù)理評(píng)估和計(jì)劃：根據(jù)患者的護(hù)理問(wèn)題和需求，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和制定護(hù)理計(jì)劃，并記錄評(píng)估結(jié)果和計(jì)劃的執(zhí)行情況。

8.交班記錄：對(duì)于交接班的患者，應(yīng)記錄交班護(hù)士之間的溝通內(nèi)容和重要事項(xiàng)，以確?；颊叩倪B續(xù)護(hù)理。

綜上所述，正確書寫護(hù)理記錄單是護(hù)士工作中的重要環(huán)節(jié)之一，必須嚴(yán)格遵循準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范化、時(shí)效性、連貫性和保密性的基本原則。同時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)包括個(gè)人資料、診斷情況、醫(yī)囑