有關(guān)前置胎盤課件

產(chǎn)前出血的診治

（前置胎盤的臨床診治要點(diǎn)）十堰市婦幼保健院婦產(chǎn)科黎秀娥產(chǎn)前出血的診治

（前置胎盤的臨床診治要點(diǎn)）十堰市婦幼保健院1前置胎盤

一、定義：胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，其位置底于胎先露部，稱為前置胎盤。發(fā)生率國外報(bào)道約為5/1000，國內(nèi)報(bào)道2.4/1000～15.7/1000.前置胎盤一、定義：胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)2二、前置胎盤的病因前置胎盤的病因病理目前尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)。1、子宮體部內(nèi)膜病變?nèi)绠a(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、多次刮宮及剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜血管生長不全，當(dāng)受精卵植入時(shí)，血液供給不足，為了攝取足夠營養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤面積，伸展到子宮下段。二、前置胎盤的病因前置胎盤的病因病理目前尚不清楚，可32、胎盤面積過大如雙胎的胎盤面積較單胎為大而達(dá)到子宮下段。雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。3、胎盤異常如副胎盤，主要胎盤在子宮體部，而副胎盤則可達(dá)子宮下段近宮頸內(nèi)口處。4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩當(dāng)受精卵達(dá)子宮腔時(shí)，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。2、胎盤面積過大如雙胎的胎盤面積較單胎為大而達(dá)到子4三、前置胎盤的分類根據(jù)胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，將前置胎盤分為以下4類1胎盤低置：胎盤位于子宮下段邊緣接近但未達(dá)宮頸內(nèi)口2邊緣型前置胎盤：胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口3、部分型前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口4、完全型前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口三、前置胎盤的分類根據(jù)胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，5四、關(guān)于低置胎盤1、產(chǎn)婦出血、胎位異常增加2、母體并發(fā)癥并不低于其他類型的前置胎盤（胎盤植入等）3、指南要求臨床上用超聲篩查低置胎盤，診斷前置胎盤四、關(guān)于低置胎盤1、產(chǎn)婦出血、胎位異常增加6五、胎盤的移行1、LodhiSk等研究發(fā)現(xiàn)：孕中期B超診斷為前壁非完全性前置胎盤者，至孕晚期尚有可能“移行”至正常位置，完全性前置胎盤及距宮內(nèi)口小于1cm的后壁胎盤中未發(fā)現(xiàn)移行2、ChoJk等研究發(fā)現(xiàn)：20～27周的胎盤前置狀態(tài)中胎盤移行情況，位于后壁的胎盤移行1.6mm/Week，而位于前壁的胎盤移行速度為2.6mm/Week，后壁前置胎盤移行速度小于前壁前置胎盤五、胎盤的移行1、LodhiSk等研究發(fā)現(xiàn)：孕中7癥狀：無痛性陰道出血是前置胎盤的主要的臨床表現(xiàn)。六、臨床表現(xiàn)癥狀：六、臨床表現(xiàn)8完全性前置胎盤發(fā)生出血早，次數(shù)多，若妊娠26－28周發(fā)出血，需警惕完全性前置胎盤的存在。由于反復(fù)出血孕婦可發(fā)生貧血。完全性前置胎盤發(fā)生出血早，次數(shù)多，若妊娠26－28周發(fā)出血，9妊娠晚期胎頭高浮，胎兒發(fā)育較小。腹部無宮縮，無壓痛。發(fā)生出血時(shí)，全身狀況與失血量成正比，大量出血時(shí)，可有失血性休克表現(xiàn)。妊娠晚期胎頭高浮，胎兒發(fā)育較小。腹部無宮縮，無壓痛。10胎心變化與失血量有關(guān)，大量失血有胎心消失的可能。常伴有胎位異常存在。胎心變化與失血量有關(guān)，大量失血有胎心消失的可能。11化驗(yàn)檢查：貧血，血紅蛋白下降的程度與失血量成正比。B超聲：確定胎盤是否覆蓋宮頸內(nèi)口，在膀胱半充盈的狀況下，觀察胎盤的邊緣。過度充盈的膀胱可造成前置胎盤的假象。后壁的胎盤檢查有一定的困難。輕度的垂頭仰臥位可有一定的幫助?；?yàn)檢查：貧血，血紅蛋白下降的程度與失血量成正比。12七、前置胎盤的臨床特點(diǎn)1、發(fā)病難以預(yù)測(cè)，病情可呈現(xiàn)急劇惡化，甚至死亡，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮全切率為5.3%2、前置胎盤占產(chǎn)前出血的43%～63%（國內(nèi)）、31%3、致一系列早產(chǎn)兒并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒死亡增加（圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的3～4倍）七、前置胎盤的臨床特點(diǎn)1、發(fā)病難以預(yù)測(cè)，病情可呈現(xiàn)急劇惡13八、診斷1：特殊臨床癥狀1、典型的前置胎盤的癥狀是無痛性陰道出血2、前置胎盤出血有痛－－合并胎盤早剝（10%）3、并發(fā)臨產(chǎn)（25%）4、胎膜早破（40%）八、診斷1：特殊臨床癥狀1、典型的前置胎盤的癥狀是無痛性陰道14九、診斷2：超聲診斷1、對(duì)任何孕婦陰道出血，都應(yīng)當(dāng)考慮前置胎盤來進(jìn)行超聲篩查2、經(jīng)陰道超聲檢查是前置胎盤高準(zhǔn)確性的、安全的首選診斷方式，可以作為診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)3、超聲檢查應(yīng)準(zhǔn)確給出胎盤附著的部位、與宮頸內(nèi)口的關(guān)系、超過宮頸內(nèi)口的距離、有否植入等，建議用毫米表示九、診斷2：超聲診斷1、對(duì)任何孕婦陰道出血，都應(yīng)當(dāng)考15十、孕周、胎盤附著部位與宮頸內(nèi)口的關(guān)系對(duì)前置胎盤的診斷意義：1、18～23孕周時(shí)：(1)胎盤邊緣達(dá)到但沒有覆蓋宮頸內(nèi)口(0mm),持續(xù)胎盤低置的可能性為0(2)如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過15mm,則持續(xù)胎盤低置的可能性大大增加(3)如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過25mm,分娩時(shí)胎盤前置的發(fā)生率為40～100%2、26周之后胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口>20mm提示可能需剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠3、35周后任何程度的覆蓋宮頸內(nèi)口(0mm)都是剖宮產(chǎn)指針十、孕周、胎盤附著部位與宮頸內(nèi)口的關(guān)系對(duì)前置胎盤的診16十一、鑒別診斷1、Ⅰ型胎盤早剝2、臍帶帆狀附著、前置血管破裂3、胎盤邊緣血竇破裂4、宮頸病變十一、鑒別診斷1、Ⅰ型胎盤早剝17十二、對(duì)母兒的影響1、產(chǎn)后出血2、植入性胎盤3、產(chǎn)褥感染4、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高十二、對(duì)母兒的影響1、產(chǎn)后出血18十三、前置胎盤大出血的臨床預(yù)測(cè)1、宮頸管長度：<34周，陰道超聲測(cè)量前置胎盤孕婦宮頸長度小于3cm將會(huì)增加急診剖宮產(chǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)2、胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的前置胎盤，如果在胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其他類型前置胎盤的10倍3、胎盤種植于前次剖宮產(chǎn)切口處的前置胎盤并胎盤植入即“兇險(xiǎn)型前置胎盤”大出血的發(fā)生率66%，子宮切除率為10%十三、前置胎盤大出血的臨床預(yù)測(cè)1、宮頸管長度：<3419十四、妊娠晚期出血母兒狀態(tài)評(píng)估1、出血停止、緩解或輕中度出血無生命危險(xiǎn)2、重度持續(xù)出血，有生命危險(xiǎn)3、胎兒窘迫4、胎兒死亡依照母兒情況，結(jié)合出血原因、孕周、是否臨產(chǎn)、宮頸條件等進(jìn)行進(jìn)一步處理十四、妊娠晚期出血母兒狀態(tài)評(píng)估1、出血停止、緩解或輕20十五、處理11、立即終止妊娠完全性前置胎盤應(yīng)在妊娠達(dá)36～37周，估計(jì)胎兒體重2500g時(shí)，考慮終止妊娠；邊緣性前置胎盤可在滿37周時(shí)考慮終止妊娠；部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時(shí)終止妊娠出現(xiàn)大出血等緊急情況應(yīng)果斷終止妊娠十五、處理11、立即終止妊娠21持續(xù)出血，但出血量不多且沒有生命危險(xiǎn)，孕周34周以上搶救開始后首選終止妊娠對(duì)大量、有生命危險(xiǎn)的出血病人，不論孕周如何，必須選擇剖宮產(chǎn)，而不考慮胎兒存活與否孕36周以上患者擇期剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒生存率明顯高于急診剖宮產(chǎn)者剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段！選擇性剖宮產(chǎn)是理想的選擇持續(xù)出血，但出血量不多且沒有生命危險(xiǎn)，孕周34周以上22十六、處理2陰道分娩1、如出血不多，胎盤距宮頸內(nèi)口20mm或以上，后壁胎盤距宮頸內(nèi)口>30mm陰道分娩可能性大，除非大出血2、胎穩(wěn)固邊緣距離內(nèi)口20mm以內(nèi)可能需要剖宮產(chǎn)，特別是后壁胎盤或者胎盤較厚者；如要求陰道試產(chǎn)，必須在可以迅速轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的條件下進(jìn)行3、邊緣性前置胎盤：前壁附著的邊緣性前置胎盤胎頭已銜接者嘗試陰道分娩十六、處理2陰道分娩23十七、處理3期待療法1、24周以上出血較多的患者，應(yīng)當(dāng)考慮一直住院待產(chǎn)2、34周后曾經(jīng)出過血的、完全性前置胎盤、或懷疑胎盤植入者，不論是否出血，均應(yīng)住院觀察或治療3、如無陰道出血，可以期待36～37周[各國指南]處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染十七、處理3期待療法24十八、剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)1、局麻較硬膜外麻及全麻完全，術(shù)中出血少，切除子宮的比例相對(duì)較低。如果術(shù)前疑胎盤植入估計(jì)要切除子宮者或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，應(yīng)選擇全身麻醉2、剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口困難時(shí)，可以做“J”、“L”阿氏切口3、及時(shí)運(yùn)用縮宮素，有效止血十八、剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)1、局麻較硬膜外麻及全麻完全，術(shù)25十九、前置胎盤術(shù)中止血1、結(jié)扎血管：子宮動(dòng)脈下行支，髂內(nèi)動(dòng)脈，髂動(dòng)脈氣囊止血2、子宮出血部位的縫合止血：子宮下段壓迫止血縫扎術(shù)（子宮下段平行垂直壓迫HWU法），宮頸段剖開直視下止血，環(huán)殂間斷縫合術(shù)，改良B－Lynch縫合術(shù)3、宮腔填紗止血，球囊壓迫止血4、新的止血羊毛置于子宮下段止血十九、前置胎盤術(shù)中止血1、結(jié)扎血管：子宮動(dòng)脈下行支，265、聯(lián)合應(yīng)用B－Lynch縫合術(shù)、宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)和宮內(nèi)縫合術(shù)，有效處理產(chǎn)后出血。在這種處理無效的情況下，再進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞。若還無效，則切除子宮6、宮頸縫合術(shù)，宮旁血管結(jié)扎技術(shù)5、聯(lián)合應(yīng)用B－Lynch縫合術(shù)、宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)和宮27二十、宮縮抑制劑的運(yùn)用觀點(diǎn)1、如有子宮收縮，可用宮縮抑制劑，宮縮抑制劑可用于安全地延長孕周2、在輕度或中度出血的前置胎盤病例中，用利君托可延長