肺結(jié)核課件-003講義整理

病例分析患者，張琴，女，46歲。于半個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，呈陣發(fā)性咳嗽，咳黃色粘痰，同時(shí)伴發(fā)熱癥狀，體溫波動(dòng)在38.5左右，以下午和晚上明顯，伴有氣緊癥狀，于2014-12-28日去尖草坪太鋼總院呼吸科就診，以“肺炎”收住院,經(jīng)抗感染、止咳平喘治療，自覺癥狀稍有好轉(zhuǎn)。檢查痰找抗酸桿菌為陽性。發(fā)病以來，有反酸、惡心癥狀，小便正常，大便干燥。于2015-01-02轉(zhuǎn)入我科。9/12/20231病例分析患者，張琴，女，46歲。于半個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、查體：體溫：36.7℃、脈搏87次/分、呼吸：20次/分、血壓120/80毫米汞柱，一般情況尚可，肺部聽診右肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，左肺正常，心腹（—）。輔助檢查：血沉76mm/hPPD試驗(yàn)為陽性X線胸片、胸部CT提示：右下肺大片狀不均勻的密度增高陰影。檢查痰找抗酸桿菌為陽性。入院診斷：1、繼發(fā)性肺結(jié)核右中下涂陽初治并感染9/12/20232查體：體溫：36.7℃、脈搏87次/分、呼吸：20次/分、概述定義結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。9/12/20233概述定義8/7/20233概述傳染源：排菌病人傳播途徑：呼吸道傳播咳嗽含菌微滴核吐痰含菌塵土9/12/20234概述傳染源：排菌病人咳嗽含菌微滴核8/7流行病學(xué)(epidemiology)全世界結(jié)核病人約2000萬，我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年，由于AID/HIV流行，多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”1998年再次提出：“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”9/12/20235流行病學(xué)(epidemiology)全世界結(jié)核病人約200我國2000年流行病調(diào)查資料：患病率0.367%（367/10萬）全國活動(dòng)Tb500萬菌陽患病率0.16%（160/10萬）全國傳染源200萬涂陽0.122%（122/10萬）全國約有150萬死亡（1999年）13萬/年相當(dāng)于其他傳染病死亡人數(shù)總和的2倍Tb菌耐藥率初始耐藥18.6%獲得性耐藥46.5%初始耐多藥7.6%獲得性耐多藥17.1%9/12/20236我國2000年流行病調(diào)查資料：患病率0.367%（367/1一、病因――結(jié)核桿菌

涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌生長緩慢，培養(yǎng)需2-8周才長出菌落Tuberclebacillus9/12/20237一、病因――結(jié)核桿菌

涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌Tub一、病因――結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌分型：

人型、牛型、鼠型

人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。9/12/20238一、病因――結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌分型：8/7/20238一、病因――結(jié)核桿菌滅菌方法

烈日曝曬2h70%酒精2min紫外線30min煮沸5min5～12%來蘇水24h

痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法9/12/20239一、病因――結(jié)核桿菌滅菌方法烈日曝曬2h8/7/202二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)??？取決于入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低9/12/202310二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)??？取決于入侵結(jié)二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展

1.原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核

(primarytuberculosis)初次感染發(fā)病――多為小孩――缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)――反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。9/12/202311二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展1.原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核8/二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。9/12/202312二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人可引起：強(qiáng)烈灶反應(yīng)――滲出、干酪壞死全身反應(yīng)――Tb中毒癥狀其他表現(xiàn)――多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、皰疹角膜炎

機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物（結(jié)核蛋白）發(fā)生Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。9/12/202313變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人可引起：機(jī)體變態(tài)反應(yīng)Koch（科赫，德國細(xì)菌學(xué)家）現(xiàn)象（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）Tb菌鼠局部紅腫、潰爛全身播散死亡（無免疫力）

10~14D2~3DTb菌鼠局部紅腫、淺表潰爛愈合（無播散）（具有免疫力）初感染再感染9/12/202314變態(tài)反應(yīng)Koch（科赫，德國細(xì)菌學(xué)家）現(xiàn)象（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展3.繼發(fā)肺結(jié)核

受過Tb菌感染成年人

具有免疫力、變態(tài)反應(yīng)

病灶反應(yīng)強(qiáng)烈（干酪、壞死、空洞）Tb菌一般不沿淋巴、血行播散9/12/202315二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展3.繼發(fā)肺結(jié)核8/7/2023159/12/2023168/7/2023169/12/2023178/7/202317三、病理改變

1.滲出（早期或病灶惡化時(shí)）白細(xì)胞浸潤、組織充血、水腫

9/12/202318三、病理改變

1.滲出（早期或病灶惡化時(shí)）8/7/2023三、病理改變2、增生（恢復(fù)階段、菌量較少，抵抗力較強(qiáng)）

大單核巨噬細(xì)胞吞噬Tb菌→類上皮細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)（典型改變）epithelioidcellsLanghansgiantcellsLymphocytesfibroblastcells9/12/202319三、病理改變2、增生（恢復(fù)階段、菌量較少，抵抗力較強(qiáng)）epi三、病理改變3、干酪壞死（抵抗力低、菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈）菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)→干酪壞死→空洞形成

Caseation9/12/202320三、病理改變3、干酪壞死（抵抗力低、菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈）C起病緩慢，（輕者可無癥狀）四、臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)

呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難

癥狀9/12/202321起病緩慢，（輕者可無癥狀）四、臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀午后低熱、炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張；

小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂；

硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管；結(jié)核性支氣管擴(kuò)張?？┭?/12/202322炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張；咯血原因8/7/202322病變范圍小、深――無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎――實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核――類似實(shí)變征（實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部（好發(fā)：雙上肺尖后段、下葉背段）四、臨床表現(xiàn)體征9/12/202323病變范圍小、深――無體征四、臨床表現(xiàn)體征8/7/202323五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

9/12/202324五、診斷（一）診斷方法8/7/202324（一）診斷方法病史和臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史影像學(xué)檢查：可早期發(fā)現(xiàn)病灶，可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。

痰菌檢查：診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽性可確診，提示開放性結(jié)核，具有傳染性。9/12/202325（一）診斷方法病史和臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺（一）診斷方法結(jié)核菌素試驗(yàn)：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)其他實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgM纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗9/12/202326（一）診斷方法結(jié)核菌素試驗(yàn)：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)8/診斷方法-X線特點(diǎn)浸潤病灶云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影9/12/202327診斷方法-X線特點(diǎn)浸潤病灶8/7/202327干酪病灶密度較高、濃密不一

診斷方法-X線特點(diǎn)9/12/202328干酪病灶診斷方法-X線特點(diǎn)8/7/202328空洞病灶出現(xiàn)透光區(qū)

診斷方法-X線特點(diǎn)9/12/202329空洞診斷方法-X線特點(diǎn)8/7/202329纖維鈣化、硬結(jié)病灶斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚診斷方法-X線特點(diǎn)9/12/202330纖維鈣化、硬結(jié)病灶診斷方法-X線特點(diǎn)8/7/202330病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長。診斷方法-X線特點(diǎn)9/12/202331病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長。診斷方法反復(fù)多次檢查（3次）涂片抗酸染色：5000~10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，4-6周動(dòng)物接種：豚鼠PCR-Tb-DNA診斷方法--痰菌檢查9/12/202332反復(fù)多次檢查（3次）診斷方法--痰菌檢查8/7/20233OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:10000診斷方法-結(jié)核菌素試驗(yàn)9/12/202333OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）<5mm（—）5－9mm弱陽性（+）10-19mm陽性（++）20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽性（+++）結(jié)核菌素試驗(yàn)9/12/202334判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）結(jié)核菌結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：5IU陽性，成年人表示曾受結(jié)核菌感染，不一定患病，（我國成年人70+%陽性）＜3歲兒童，提示有活動(dòng)性結(jié)核高稀釋度（1IU）強(qiáng)陽性（+++），代表有活動(dòng)結(jié)核5IU（－），一周后重復(fù)（增強(qiáng)）試驗(yàn)仍（－）或100IU（－）大多可除外結(jié)核感染。9/12/202335結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：8/7/202335結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時(shí)）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結(jié)核病等）9/12/202336結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：8/7/202336五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

9/12/202337五、診斷（一）診斷方法8/7/202337（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰9/12/202338（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查8/7/2五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

9/12/202339五、診斷（一）診斷方法8/7/2023391998年中華結(jié)核病分會(huì)，結(jié)核病分型：1：原發(fā)型肺結(jié)核2：血行播散型肺結(jié)核3：繼發(fā)型肺結(jié)核4：結(jié)核性胸膜炎5：肺外結(jié)核（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)9/12/2023401998年中華結(jié)核病分會(huì)，結(jié)核病分型：（三）臨床分型及診斷要1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；

啞鈴征9/12/2023411.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）2.血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核9/12/2023422.血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核8/7/202342急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）9/12/202343急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis亞急性血源播散性肺結(jié)核9/12/202344亞急性血源播散性肺結(jié)核8/7/2023443.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis）以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)核病、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核9/12/2023453.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytubercul右上肺浸潤性肺結(jié)核9/12/202346右上肺浸潤性肺結(jié)核8/7/202346右上肺空洞性肺結(jié)核9/12/202347右上肺空洞性肺結(jié)核8/7/202347右中肺結(jié)核球9/12/202348右中肺結(jié)核球8/7/202348右上肺干酪性肺炎9/12/202349右上肺干酪性肺炎8/7/202349慢性纖維空洞性肺結(jié)核9/12/202350慢性纖維空洞性肺結(jié)核8/7/2023504.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸；9/12/2023514.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy5.肺外結(jié)核以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等）腸結(jié)核9/12/2023525.肺外結(jié)核以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等）腸另：菌陰肺結(jié)核1.典型結(jié)核癥狀x線表現(xiàn)2.抗結(jié)核治療有效3.臨床排除其它非結(jié)核疾病4.PPD強(qiáng)（＋）、Tb－抗體（＋）5.PCR和探針檢測(cè)（＋）診斷標(biāo)準(zhǔn)9/12/202353另：菌陰肺結(jié)核1.典型結(jié)核癥狀x線表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)8/7/20診斷標(biāo)準(zhǔn)6.肺外組織病理證實(shí)Tb7.BAC液檢出抗酸菌8.支氣管或肺組織病檢（＋）具備1-6中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診。菌陰肺結(jié)核9/12/202354診斷標(biāo)準(zhǔn)6.肺外組織病理證實(shí)Tb菌陰肺結(jié)核8/7/2023五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

9/12/202355五、診斷（一）診斷方法8/7/202355（四）肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。9/12/202356（四）肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣痰菌結(jié)果涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，無痰

化療史

初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時(shí)間＜1月新發(fā)病例。

復(fù)治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例

（四）肺結(jié)核診斷記錄方法9/12/202357痰菌結(jié)果化療史（四）肺結(jié)核診斷記錄方法8/7/202357記錄舉例：

繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復(fù)治（四）肺結(jié)核診斷記錄方法9/12/202358記錄舉例：（四）肺結(jié)核診斷記錄方法8/7/202358六、鑒別診斷

慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張肺炎肺膿腫肺癌淋巴瘤結(jié)節(jié)病發(fā)熱?。▊?、敗血癥、白血?。?/p>

9/12/202359六、鑒別診斷慢性支氣管炎8/7/202359七、治療化學(xué)治療對(duì)癥治療手術(shù)治療9/12/202360七、治療化學(xué)治療8/7/202360化療治療

適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核

原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。9/12/202361化療治療適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核8/7/202361化療藥物首選——INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、SM（鏈霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（對(duì)氨水楊酸鈉P）、Tb1（氨硫脲）次選藥——PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫異菸胺）、CPM（卷須霉素）、環(huán)丙、氧氟、司帕沙星9/12/202362化療藥物首選——INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、化療藥物殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑

INH、RFP——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）SM——對(duì)細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用PZA——對(duì)細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用抑菌劑：EMB、PSA等半殺菌劑9/12/202363化療藥物殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑半殺菌劑8化療藥物毒副作用神經(jīng)系統(tǒng)：INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)炎）、SM、KM（前庭、聽神經(jīng)）消化道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS肝臟損害：INH、RFP、PZA腎臟損害：SM、KM9/12/202364化療藥物毒副作用8/7/202364不同藥物對(duì)不同代謝及部位菌群療效：A群快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群細(xì)胞內(nèi)半靜止――PZA易殺滅（PZA＞RFP＞INH）C群半靜止，偶然繁殖（短暫間歇）――RFP可殺滅（RFP＞INH）D群休眠菌，量少，無致病力――細(xì)胞逐漸吞噬殺死，藥物無效

化療藥物9/12/202365不同藥物對(duì)不同代謝及部位菌群療效：化療藥物8/7/20236給藥方法與療效頓服：血藥高峰濃度比長時(shí)間持續(xù)低濃度好，主張日用量一次頓服。間歇給藥化療（間歇療法）9/12/202366給藥方法與療效8/7/202366

Tb菌與抗癆藥接觸后生長情況（試管內(nèi)）：9/12/202367Tb菌與抗癆藥接觸后生長情況（試管內(nèi)）：8/7/202每周給藥2-3次療效與每日給藥相似。板式組合藥與復(fù)合固定劑量組合藥：簡(jiǎn)單、方便、劑量不易錯(cuò)。板式組合藥――將幾種藥每日劑量組合放入一個(gè)泡眼板上頓服；復(fù)合固定劑量組合藥――將幾種合并為一片（膠束），如衛(wèi)非特（rifater）、衛(wèi)非乎150（rofomaj150）、衛(wèi)非寧300。給藥方法與療效9/12/202368每周給藥2-3次療效與每日給藥相似。給藥方法與療效8/7/2化療方法與方案初治：選用一線藥

（INH+RFP+SM）復(fù)治：一般選用以前未用過或少用的（或曾規(guī)則聯(lián)用過有效）敏感藥二種以上聯(lián)用。（INH+1321TH+CPM+OF）

9/12/202369化療方法與方案初治：選用一線藥（INH+RFP+SM）8/化療方法與方案常規(guī)療法（標(biāo)準(zhǔn)療法）：每日用藥，療程8~12月。INH+SM+PAS（2月）INH+PAS（10月）2HSP/10HP9/12/202370化療方法與方案常規(guī)療法（標(biāo)準(zhǔn)療法）：2HSP/10HP8/7化療方法與方案短程療法：聯(lián)用二種或二種以上殺菌劑組成高效殺菌力，療程6～9月。

2HSR/4~7HR2HSRZ／4～7HR2HRZ／4～7HRE9/12/202371化療方法與方案短程療法：聯(lián)用二種或二種以上殺菌劑組成高效殺菌化療方法與方案兩階段療法：把療程分成兩個(gè)階段（基于間歇療法基礎(chǔ)上提出）開始1～3月每日給藥……強(qiáng)化階段以后每周二次間歇給藥……鞏固階段

2HRZE／7H2R2E29/12/202372化療方法與方案兩階段療法：把療程分成兩個(gè)階段（基8/化療方法與方案目前我國規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案9/12/202373化療方法與方案8/7/202373常用抗結(jié)核藥物的成人劑量、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)9/12/202374常用抗結(jié)核藥物的成人劑量、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)8/7/20239/12/2023758/7/202375化療方法與方案耐藥肺結(jié)核――化療失敗主要原因原始耐藥（基因突變產(chǎn)生自然耐藥變異菌）繼發(fā)耐藥（不規(guī)則或不合理用藥產(chǎn)生）耐多藥肺結(jié)核（MiltipledrugResistantTuberculosis,MDR－Tb）：治療時(shí)參照既往用藥史或藥敏選用至少2-3種敏感藥或未用過藥（強(qiáng)化期5種，鞏固期3種）全程督導(dǎo)化療，痰（－）后，繼續(xù)治療18-24個(gè)月，主張住院隔離治療。9/12/202376化療方法與方案耐藥肺結(jié)核――化療失敗主要原因8/7/2023對(duì)癥治療激素應(yīng)用：急性嚴(yán)重毒性癥狀、大量胸腔積液咯血處理：安靜、止血?jiǎng)?、人工氣胸或氣腹、支氣管?dòng)脈栓塞術(shù)、外科手術(shù)并發(fā)癥：感染、Tb播散、休克、窒息（最危險(xiǎn)并發(fā)癥）搶救措施——解除氣道阻塞——體位引流或抽吸、插管、氣管切開

9/12/202377對(duì)癥治療激素應(yīng)用：急性嚴(yán)重毒性癥狀、大量胸腔積液搶救措施手術(shù)治療適應(yīng)癥：

化療無效、多重耐藥、厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、大咯血不止。9/12/202378手術(shù)治療適應(yīng)癥：8/7/202378注意事項(xiàng)存在相關(guān)疾病時(shí)，治療注意事項(xiàng)HIV/AIDS化療時(shí)間可適當(dāng)延長。肝炎治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)肝功能，可考慮用2SHE/10HE方案。糖尿病治療時(shí)必須控制糖尿病才能奏效。塵肺易并發(fā)Tb，藥物預(yù)防INH300mg/d6-12月。9/12/202379注意事項(xiàng)存在相關(guān)疾病時(shí)，治療注意事項(xiàng)8/7/202379護(hù)理措施⒈病情觀察⒉生活護(hù)理⒊對(duì)癥護(hù)理9/12/202380護(hù)理措施⒈病情觀察8/7/202380病情觀察肺結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)觀察咳嗽、咳痰性質(zhì)，有無胸痛，咯血后有無繼續(xù)發(fā)熱；重癥病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)等變化并詳細(xì)記錄；對(duì)煩躁不安應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的病人更須嚴(yán)密觀察；及時(shí)發(fā)現(xiàn)有咯血先兆的病人，并觀察大咯血患者有無咯血不暢、煩躁不安、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺、大汗等窒息的先兆及表現(xiàn)，并作好搶救準(zhǔn)備，備好吸引器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開包等急救物品。

9/12/202381病情觀察肺結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)觀察咳嗽、咳痰性質(zhì)，有無胸痛，咯血后有生活護(hù)理⑴休息與活動(dòng)：休息可以減少體力消耗，減少肺臟的活動(dòng)，使呼吸和緩，血液循環(huán)變慢，有利于延長藥物在病變部位存留的時(shí)間，有利于病灶組織的修復(fù)，促使疾病治愈。休息的程度視病情而定，當(dāng)疾病處于急性進(jìn)展階段，結(jié)核中毒癥狀明顯，甚至合并咯血，以及伴大量胸腔積液時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息至病情好轉(zhuǎn)；病情輕、癥狀不典型的病人，也應(yīng)注意休息，每日不得少于10小時(shí)睡眠，生活規(guī)律，避免勞累和重體力勞動(dòng)，否則易引起病情加重或復(fù)發(fā)；恢復(fù)期可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的自身康復(fù)能力，增進(jìn)機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體的抗病能力。9/12/202382生活護(hù)理⑴休息與活動(dòng)：休息可以減少體力消耗，減少肺臟的活動(dòng)，⑵飲食：肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、豆腐、水果、蔬菜等食物，合理搭配，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力及機(jī)體修復(fù)能力。少食刺激性的食物如辛辣或過咸食物，以免引起咳嗽加重。結(jié)核病人應(yīng)忌酒，因酒能加重藥物對(duì)肝臟的損傷，結(jié)核病人飲酒后還有引起咯血的可能。9/12/202383⑵飲食：肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱量、對(duì)癥護(hù)理⑴發(fā)熱病人應(yīng)臥床休息，多飲水，必要時(shí)給予物理降溫或小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥。⑵盜汗病人注意室內(nèi)通風(fēng)，棉被勿太厚。及時(shí)用溫毛巾幫助擦干汗液，并更換清潔干燥衣服、被單等。⑶咳嗽病人適當(dāng)給予止咳祛痰劑（如復(fù)方甘草合劑、維靜寧等），喉癢時(shí)可用局部蒸氣濕化呼吸道，減輕咳嗽。9/12/202384對(duì)癥護(hù)理⑴發(fā)熱病人應(yīng)臥床休息，多飲水，必要時(shí)給予物理降溫或?。?）小量咯血病人注意休息、保持安靜、消除緊張情緒，往往能自行停止，必要時(shí)可給小量鎮(zhèn)靜