急性上呼吸道感染概論

定義(dìngyì)是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體為病毒，少數是細菌。其發(fā)病無年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異。一般病情較輕，病程較短，預后良好。但由于發(fā)病率高，具有一定(yīdìng)的傳染性，不僅影響生產勞動力，有時還可產生嚴重并發(fā)癥，應積極防治。第二頁，共三十二頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)全年皆可發(fā)病，但冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒(bìngdú)的飛沫或被污染的手和用具傳播，多為散發(fā)，但可在氣候突變時流行。由于病毒(bìngdú)的類型較多，人體對各種病毒(bìngdú)感染后產生的免疫力較弱且短暫，并無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒(bìngdú)攜帶者，故一個人一年內可有多次發(fā)病。第三頁，共三十二頁。病因(bìngyīn)約有70%~80%由病素引起。細菌感染繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血(shìxuè)桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等第四頁，共三十二頁。發(fā)病(fābìng)機制：誘因（受涼、淋雨、過度疲勞等）→全身或呼吸道局部防御功能降低→原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細菌可迅速繁殖→發(fā)病。老幼體弱或有慢性(mànxìng)呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎者更容易罹患。第五頁，共三十二頁。病理(bìnglǐ)鼻腔及咽粘膜充血、水腫、上皮細胞破壞，少量單核細胞浸潤，有漿液(jiāngyè)性及粘液性炎性滲出。繼發(fā)感染后，有中性粒細侵潤，可出現(xiàn)膿性分泌物。第六頁，共三十二頁。臨床表現(xiàn)普通感冒病毒性炎咽和喉炎皰疹(pàozhěn)性咽峽炎咽結膜熱細菌性咽喉-扁桃體炎第七頁，共三十二頁。普通(pǔtōng)感冒俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。常見病原體為鼻病毒、冠狀病毒、流感和副流感病毒，還有呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯薩奇病毒等。起病較急，初期(chūqī)有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2~3天后鼻涕變稠?？砂檠十a痛，有時由于咽鼓管炎使聽力減退。也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫(shuǐzhǒng)、有分泌物，咽部輕度血。如無并發(fā)癥，一般5~7天痊愈。第八頁，共三十二頁。病毒性咽炎(yānyán)和喉炎急性(jíxìng)病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛不明顯。當有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽痛或咳嗽。體格檢查可見喉部水腫、充血(chōngxuè)，局部淋巴結輕度腫大和觸痛，有時可聞及喉部的喘息聲。第九頁，共三十二頁。皰疹(pàozhěn)性咽峽炎常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯(míngxiǎn)咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見于兒童，偶見于成人。第十頁，共三十二頁。咽結膜(jiémó)熱主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛畏光、流淚、咽及結膜明顯充血。病程4~6天，常發(fā)生于夏季，通過游泳(yóuyǒng)傳播。兒童多見。第十一頁，共三十二頁。細菌性咽-扁桃體炎(biǎntáotǐyán)多由溶血性鏈球菌引起，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等引起。起病急，明顯(míngxiǎn)咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達39℃以上，檢查可見咽部明顯(míngxiǎn)充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色虎點狀滲出物，頜下淋巴結腫大、壓痛，肺部無異常體征。第十二頁，共三十二頁。實驗室檢查(jiǎnchá)一、血象病毒性感染白細胞計數多為正?；蚱?，淋巴細胞質比例升高。細菌感染有白細胞計數與中性粒細胞增多和核左移現(xiàn)象。二、病原學檢查視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附劑檢測法、血清學診斷(zhěnduàn)和病毒分離鑒定等方法確定病毒的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。細菌培養(yǎng)可判斷細菌類型并做藥物敏感試驗等，可確定病因診斷(zhěnduàn)。第十三頁，共三十二頁。血常規(guī)血紅蛋白(HGB)

正常值為120-150g/L

白細胞計數(WBC)

正常值為4×109/L-10×109/L

其中(qízhōng)中性白細胞（NEUT%）

正常時為0.5-0.7

淋巴細胞(LYM%)

正常時為0.2-0.4

嗜酸細胞(MXD%)

正常時為0-0.02

血小板(PLT)

正常值為100×109/L-300×109/L

HCT

紅細胞平均體積（MCV）

正常值為82-92fL

平均血紅蛋白濃度（MCHc）

正常值為340-360g/L

第十四頁，共三十二頁。臨床意義如果HGB值低于120g/L，就說明有貧血存在，應該進一步檢查是什么性質的貧血，如果HGB值高于160g/L，可能是因為患有血紅蛋白增高癥或者血液被濃縮的緣故，WBC代表的白細胞是人體的防御系統(tǒng)的重要組成，相當于國家的軍隊，共總數的增高（超過10×109/L）時，多表明有炎癥、感染存在，此時病人多有發(fā)熱癥狀，如果白細胞總數太高在（30-50）×109/L以上，病人是于少年兒童或年青人，伴有較嚴重的不能解釋的貧血，請不要掉以輕心，應該進一步做骨髓穿刺檢查，排除白血病的可能，白細胞總數低于4×109/L，可由接受(jiēshòu)放射線，病毒感染藥物及化學物質中毒等引起。中性白細胞比例增高多意味著感染（特別是細菌感染）存在，淋巴細胞增高多見于慢性疾病及長期接受(jiēshòu)放射線照射，嗜酸性白細胞增高時，往往說明體內有過敏原存在引起的過敏，如寄生蟲（蛔蟲多見），過敏性炎癥，過敏反應等。PLT減少時，可能會有出血，如血小板減少性紫癜等，增高時，說明血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓。

第十五頁，共三十二頁。診斷(zhěnduàn)根據病史(bìnɡshǐ)、流行情況、鼻咽部的癥狀和體征，結合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進行細菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查，如免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗等，可確定病因診斷。第十六頁，共三十二頁。鑒別(jiànbié)診斷過敏性鼻炎流行感冒(gǎnmào)急性傳染前驅癥狀第十七頁，共三十二頁。過敏性鼻炎(bíyán)臨床上很像“傷風”，所不同的是起病(qǐbìnɡ)急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境氣溫突變有關，有時異常氣味亦可引起發(fā)作，數分鐘至1~2小時內癥狀消失。檢查可見鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸性料細胞增多。第十八頁，共三十二頁。流行性感冒(gǎnmào)常有明顯的流行性發(fā)病。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。取患者鼻洗液中粘膜上皮細胞的涂片標本，用熒光標記(biāojì)的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡下檢查，有助于早期診斷，病毒分離或血清學診斷可供鑒別。第十九頁，共三十二頁。急性(jíxìng)傳染病前驅癥狀如麻疹、脊髓灰質炎、腦炎(nǎoyán)等在患病初期常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以資鑒別。第二十頁，共三十二頁。治療(zhìliáo)原則：上呼吸道病毒感染目前(mùqián)尚無特殊抗病毒藥物，以對癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內空氣流通和防治繼發(fā)細菌感染無主。第二十一頁，共三十二頁。對癥(duìzhèng)治療可選用含有解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻炎(bíyán)充血和分泌物的抗感冒復合劑或中成藥。如對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等。第二十二頁，共三十二頁。病毒性上感與細菌性上感的區(qū)別(qūbié)流行性病毒性呼吸道感染具有明顯的群體發(fā)病的特點，短期內有多數人發(fā)病，或一家人中有數人發(fā)病;而細菌性呼吸道感染則以散發(fā)性多見，患者身旁少有或沒有同時上感發(fā)熱病人。病毒性上呼吸道感染一般鼻腔流涕癥狀比咽部癥狀明顯;而細菌性上呼吸道感染則扁桃體或咽部紅腫及疼痛比較明顯。若伴有腹瀉(fùxiè)或眼結膜充血，則傾向是病毒感染。單純病毒性呼吸道感染多無膿性分泌物，而膿痰是細菌性感染的重要證據。病毒性感染起病急驟，全身中毒癥狀可輕可重;而細菌感染，起病可急可緩，全身中毒癥狀（全身中毒癥狀包括：發(fā)熱、惡寒（寒戰(zhàn)）、頭痛、身痛、疲乏倦怠等。若：頭暈、乏力、不適應為全身中毒癥狀的輕微表現(xiàn)。）相對較重。如果開始發(fā)熱不高，2-3天后，病情繼而加重，則多為細菌性感染。白細胞計數，一般由病毒感染者白細胞總數偏低或正常，早期中性粒細胞百分數可稍高。而細菌感染時白細胞總數和中性粒細胞百分數均見高。因此，如果臨床不做血像檢查，就難以確定病原體是病毒還是細菌。對有發(fā)熱癥狀的上呼吸道感染者，用退熱藥物如阿司匹林或安乃近、復方氨基比林等治療。病毒性感染能取得暫時而明顯的退熱效果，全身癥狀亦有所改善;但細菌性感染者服用同樣劑量的退熱藥，退熱效果較差，全身癥狀亦無明顯改善。第二十三頁，共三十二頁。抗菌藥物(yàowù)治療如有細菌感染，可根據病原菌選用敏感的抗菌素。經驗用藥，常選青霉素類（青霉素、阿莫西林）、第一（頭孢拉定、氨芐、唑林）、二代頭孢菌素（頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯）、大環(huán)內酯類（紅霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素）或喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。多數患都口服(kǒufú)抗菌素即可，癥狀較重者可肌肉注射或靜脈滴注。第二十四頁，共三十二頁?？共《局委?zhìliáo)早期應用抗病毒藥有一定效果(xiàoguǒ)。利巴韋林有較廣的抗病毒譜，對流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強的抑制作用。奧司他韋對甲、乙流感病毒神經氨酸酶有強效的抑制作用，可縮短病程。金剛烷胺、嗎啉雙胍和抗病毒中成藥也可選用。第二十五頁，共三十二頁。預防(yùfáng)堅持有規(guī)律的適合個體的體育活動，增強體質，勞逸結合，生活規(guī)律，是預防上呼吸道感染的最好方法(fāngfǎ)。注意上呼吸道感染患者的隔離，防止交叉感染。第二十六頁，共三十二頁。風寒(fēnghán)感冒 證 ：惡寒重，發(fā)熱(fārè)輕，無汗，肢體酸楚與鼻塞聲重、噴嚏與清涕，咽癢咳嗽并見，脈浮。法 ：辛溫解表。方： 荊防敗毒散加減。藥 ：荊芥防風蘇葉白芷橘紅杏仁赤苓生姜蔥頭建曲加減 ：1、表實：發(fā)散風寒、宣肺止咳，可加麻、桂。2、表虛：調和營衛(wèi)，用桂枝湯3、夾濕（重悶呆膩濡）：羌活勝濕湯；兼氣滯：香蘇散；夾食滯則用保和丸。第二十七頁，共三十二頁。風熱感冒(gǎnmào)證 發(fā)熱較著，微惡風，汗出不暢，頭脹痛，咳嗽痰粘而黃或黃白相間，口咽干燥或咽痛，鼻塞，鼻流濁涕；舌邊尖紅，脈浮數法 辛涼解表。方 銀翹散或蔥豉桔梗(jiégěng)湯加減。藥 蔥白豆豉薄荷連翹梔子竹葉桔梗甘草加減 風熱可化燥傷津；風熱上壅頭目；痰熱或里熱明顯；熱毒壅阻咽喉；風寒外束，入里化熱之表寒里熱證----隨證加減不同。時行感冒治相同，但清熱解毒力需宏。證 身熱，微惡風，汗少；鼻流濁涕，心煩口渴；肢體酸重或疼痛，頭昏重脹重，口中粘膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤；舌苔薄黃而膩，脈濡數。法 清暑祛濕解表。方 新加香薷飲加減。藥 加減 1、暑重于濕：清暑為重。2、濕重：在表/藿香佩蘭等芳香化濕；阻中/平胃散或二陳湯等和中化濕；流下/六一散導赤散等清熱利濕。第二十八頁，共三十二頁。暑濕感冒(gǎnmào)證 身熱，微惡風，汗少；鼻流濁涕，心煩口渴；肢體酸重或疼痛，頭昏重脹重，口中粘膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便(xiǎobiàn)短赤；舌苔薄黃而膩，脈濡數。法 清暑祛濕解表。方 新加香薷飲加減。藥 加減 1、暑重于濕：清暑為重。2、濕重：在表/藿香佩蘭等芳香化濕；阻中/平胃散或二陳湯等和中化濕；流下/六一散導赤散等清熱利濕。第二十九頁，共三十二頁。氣虛(qìxū)感冒證 風寒束表證+氣虛證之平素神疲體弱，氣短懶言，稍不慎則致感冒(gǎnmào)，舌淡，脈浮無力等。