(2.5)-重大疾病保險(xiǎn)中投保人未如實(shí)告知疾病情形下保險(xiǎn)人合同解除權(quán)的認(rèn)定

重大疾病保險(xiǎn)中投保人未如實(shí)告知疾病情形下保險(xiǎn)人合同解除權(quán)的認(rèn)定【案情】

2010年7月19日和2011年2月24日，投保人王甲為其母高某先后投保兩份某保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，死亡保額分別為15萬(wàn)元和4.8萬(wàn)元，受益人為被保險(xiǎn)人丈夫王乙。2012年11月25日被保險(xiǎn)人高某病故。經(jīng)查，被保險(xiǎn)人在投保前即2007年7月20日至8月30日、2008年1月3日至11日、2010年3月5日至17日等期間先后五次入住福州某醫(yī)院治療，出院診斷為：血栓性閉塞性脈管炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓病等病癥；第一次投保后不久即2010年12月14日至2011年1月28日期間入住福州某醫(yī)院，診斷為：宮頸腺癌化療后、高血壓病等。據(jù)此，某保險(xiǎn)公司對(duì)第一份合同以合同生效之日起180日罹患重大疾病為由拒付，對(duì)于第二份合同則以違反如實(shí)告知義務(wù)為由拒付。受益人王乙不服拒付決定，向人民法院提起訴訟。

【判決書正文】

上訴人(一審原告)：王乙，男，漢族，1962年12月7日出生，住長(zhǎng)樂(lè)市航城鎮(zhèn)。

被上訴人(一審被告)：某保險(xiǎn)公司福建省分公司，住所地：福州市五四北路。

上訴人王乙因與被上訴人某保險(xiǎn)公司福建省分公司(以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司)保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服福州市鼓樓區(qū)人民法院(2013)鼓民初字第2049號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭適用第二審程序?qū)Ρ景高M(jìn)行了審理。在本案的審理中，本院曾依法對(duì)雙方當(dāng)事人的糾紛進(jìn)行了調(diào)解，但調(diào)解不成。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

一審原告王乙請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司向王乙支付保險(xiǎn)金19．8萬(wàn)元。

一審判決認(rèn)定：2010年7月19日、2011年2月24日，王乙之女王甲向某保險(xiǎn)公司投保兩份“康寧重大疾病保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額分別為50000元、16000元。上述兩份保險(xiǎn)合同中被保險(xiǎn)人均為王甲之母高某，身故保險(xiǎn)金受益人均為王甲之父即王乙。兩份保險(xiǎn)合同均約定保險(xiǎn)責(zé)任為被保險(xiǎn)人身故，保險(xiǎn)人按基本保險(xiǎn)金額的300％給付身故保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同終止。被保險(xiǎn)人在合同生效之日起一百八十日內(nèi)，患本合同所指重大疾病或因疾病而身故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。在投保人王甲簽字確認(rèn)的“人身保險(xiǎn)投保提示書”上規(guī)定訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司有權(quán)就投保人、保險(xiǎn)人的有關(guān)情況進(jìn)行詢問(wèn)，投保人應(yīng)如實(shí)告知；如投保人未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司有權(quán)在法定期限內(nèi)解除合同，并依法決定是否對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保之后，王甲依約向某保險(xiǎn)公司支付了保險(xiǎn)費(fèi)。

2012年11月25日，被保險(xiǎn)人高某死亡。王乙向某保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，某保險(xiǎn)公司以“被保險(xiǎn)人高某于保險(xiǎn)合同生效之日起180日內(nèi)患宮頸癌，屬于責(zé)任免除條款”為由不予給付保險(xiǎn)金，并通知于2013年1月23日起解除上述兩份保險(xiǎn)合同。

一審另查，被保險(xiǎn)人于2007年7月20日—8月30日期間因病入院治療，出院診斷為：1.血栓性閉塞性脈管炎；2.高血壓病等。于2008年1月3日—11日期間因病入院治療，出院診斷為：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?.血栓性閉塞性脈管炎；3.高血壓病等。于2010年3月5日—3月17日期間因病入院治療，出院診斷為：1.腦梗塞；2.高血壓病等。于2010年4月15日—4月22日期間因病入院治療，出院診斷為：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；2.肺栓塞恢復(fù)期；3.腦梗塞后遺癥；4.高血壓病等。于2010年4月2日—4月14日期間因病入院治療，出院診斷為：1.肺血栓栓塞；2.腦梗塞后遺癥；3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；4.高血壓病等。于2010年12月14日—次年1月28日期間因病入院治療，出院診斷為：1.宮頸腺癌化療后；2.萎縮糜爛性胃炎；3.高血壓病。

一審法院認(rèn)為：保險(xiǎn)合同是最大的誠(chéng)信合同，在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，投保人負(fù)有如實(shí)告知的義務(wù)。本案中，王甲作為投保人明知其母親高某自2007年始患有多種疾病，其于2010年7月19日、2011年2月24日與某保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，在所有的患病史欄目中均填“否”，由此可見(jiàn)，王甲沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)。而且，被保險(xiǎn)人于2010年12月14日—次年1月28日期間因病入院治療，出院診斷為宮頸腺癌化療后、萎縮糜爛性胃炎、高血壓病等病癥，說(shuō)明被保險(xiǎn)人在首份合同生效后180日內(nèi)患有重大疾病，屬于合同約定的免責(zé)范疇。因此，某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。王乙訴請(qǐng)某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金198000元，無(wú)法律依據(jù)，不予支持。

一審法院判決：駁回王乙的訴訟請(qǐng)求。本案訴訟費(fèi)4260元，適用簡(jiǎn)易程序減半收取2130元，由王乙負(fù)擔(dān)。

上訴人王乙上訴稱：1.個(gè)人保險(xiǎn)投保單上“告知事項(xiàng)”中的內(nèi)容被上訴人沒(méi)有向投保人詢問(wèn)。2.合同成立至保險(xiǎn)事故發(fā)生即被保險(xiǎn)人死亡時(shí)已超過(guò)兩年，已超過(guò)法定保險(xiǎn)合同解除期限，被上訴人的合同解除權(quán)消滅。被上訴人于2012年12月12日收到上訴人提供的理賠申請(qǐng)及相關(guān)證明資料，其時(shí)被上訴人即應(yīng)知道被保險(xiǎn)人的病情及治療情況，但被上訴人直到2013年1月23日才通知解除合同，超出法定的30天的期限。3.被上訴人未對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款履行提示和說(shuō)明義務(wù)，相應(yīng)免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。4.被保險(xiǎn)人在合同生效后180天內(nèi)并未罹患重大疾病。

上訴人王乙請(qǐng)求：撤銷一審判決，判決被上訴人向上訴人支付保險(xiǎn)金19．8萬(wàn)元。

被上訴人辯稱：1.投保人違反誠(chéng)信告知義務(wù)在先，被上訴人有權(quán)解約拒付。2.被保險(xiǎn)人在首份合同生效后180日內(nèi)罹患癌癥，屬于合同免責(zé)情形。3.被上訴人已盡說(shuō)明義務(wù)。4.被上訴人未超過(guò)法定解除期限。

雙方當(dāng)事人在一審程序中提交的證據(jù)已隨一審案卷移送本院。在本案的第二審程序中，雙方當(dāng)事人均未向本院提交新證據(jù)。

根據(jù)本案現(xiàn)有證據(jù)，本院對(duì)一審法院認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為：

《個(gè)人保險(xiǎn)投保單》“聲明與授權(quán)”部分載明：“貴公司所提供的投保單已附保險(xiǎn)條款，已對(duì)保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容履行了明確說(shuō)明義務(wù)。本人已仔細(xì)閱知、理解投保提示及保險(xiǎn)條款尤其是責(zé)任免除、解除合同等規(guī)定，并同意遵守。本人所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú)欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為貴公司承保的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同一部分。如有不如實(shí)告知，貴公司有權(quán)在法定期限內(nèi)解除合同，并依法決定是否對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！蓖侗Ｈ送跫缀捅槐ｋU(xiǎn)人高某均在該欄簽字，在上訴人未能提交證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)的情況下，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(二)》第十三條關(guān)于“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)的除外”的規(guī)定，可以認(rèn)定被上訴人已向王甲和高某明確說(shuō)明不如實(shí)告知的后果。上訴人關(guān)于免責(zé)條款對(duì)投保人不發(fā)生法律效力的上訴理由缺乏依據(jù)，本院不予采信。

《康寧重大疾病保險(xiǎn)利益條款》第六條第一款第（六）項(xiàng)約定：“被保險(xiǎn)人在本合同生效后之日起一百八十日內(nèi)，患本合同所指重大疾病或因疾病而身故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！北槐ｋU(xiǎn)人于2010年12月14日至2011年1月28日期間因病入院治療，出院診斷為宮頸腺癌化療后、萎縮糜爛性胃炎、高血壓病等病癥，表明被保險(xiǎn)人在首份合同生效后180日內(nèi)患有重大疾病，屬于合同約定的免責(zé)范疇。因此，某保險(xiǎn)公司對(duì)首份合同依約不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

本案中，王甲作為投保人明知其母親高某自2007年始患有多種疾病，但其2011年2月24日與某保險(xiǎn)公司簽訂第二份保險(xiǎn)合同時(shí)，在所有患病史欄目中均填“否”，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第二款關(guān)于“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”的規(guī)定，可以認(rèn)定投保人王甲未履行如實(shí)告知義務(wù)，某保險(xiǎn)公司有權(quán)解除第二份保險(xiǎn)合同。該份合同訂立于2011年2月24日，某保險(xiǎn)公司于2013年1月23日向投保人王甲發(fā)出《解除保險(xiǎn)合同通知書》并未超過(guò)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定的“自合同成立之日起二年”的時(shí)限。

雖然上訴人于2012年12月12日向被上訴人申請(qǐng)理賠，但上訴人并未告知被上訴人被保險(xiǎn)人在投保前已罹患諸多病癥，被上訴人其時(shí)并不知道訟爭(zhēng)合同具有解除事由，故上訴人關(guān)于“應(yīng)自2012年12月12日起算被上訴人行使合同解除權(quán)的30日時(shí)限、被上訴人2013年1月23日通知解除合同已超出30日時(shí)限”的上訴理由，沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予采信。

綜上，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

本案二審案件受理費(fèi)4260元，由上訴人王乙負(fù)擔(dān)。一審案件受理費(fèi)執(zhí)行一審法院的決定。

本判決為終審判決。

代理審判員陳賢東

二○一三年十月三十日

書記員廖小航【評(píng)析】

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)有兩個(gè)：一是免責(zé)條款是否有效；二是保險(xiǎn)人解約是否超過(guò)法定的除斥期間。

對(duì)于第一個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，保險(xiǎn)人負(fù)有就免責(zé)條款履行明確說(shuō)明義務(wù)，否則免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。最高人民法院《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》指《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》。第十三條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任?！蓖侗Ｈ送跫缀捅槐ｋU(xiǎn)人高某均在《人身保險(xiǎn)投保單》和《人身保險(xiǎn)投保提示》簽名欄處予以簽名確認(rèn)。王甲作為合同一方當(dāng)事人，是具有完全民事行為能力人，具備正常的判斷和辨識(shí)能力，應(yīng)對(duì)自身簽名確認(rèn)的內(nèi)容負(fù)責(zé)。根據(jù)最高人民法院《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第十三條第二款之規(guī)定，“投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)的除外?！庇纱丝梢哉J(rèn)定保險(xiǎn)人已就免責(zé)條款履行明確說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款對(duì)受益人發(fā)生法律效力。因此，被保險(xiǎn)人在首份合同生效之日起180日罹患重大疾病，屬于合同免責(zé)范疇。

第二個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)涉及以下兩個(gè)問(wèn)題：一是關(guān)于訴爭(zhēng)合同是