柴胡類方推演

《傷寒論》做為“方書之祖”和“辯證論治”的典范，一直都給我們很多啟示。本文擬分為如下幾個層次并結合《傷寒論》和《金匱要略》兩書，研究柴胡類方的加減變化規(guī)律，柴胡的作用。枳實芍藥散證和四逆散證。大柴胡湯證小柴胡湯證柴胡加芒硝湯柴胡桂枝湯證柴胡桂枝干姜湯證柴胡加龍骨牡蠣湯證第一，柴胡的作用《神農本草經》云：柴胡，味苦平。主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精。從我之前寫的《小柴胡湯方證與病機再認識》一文，把小柴胡湯的病機概率為：扶正氣以益營衛(wèi)，開通上焦，助化中焦，清透郁熱，行散水飲。那么，我們用減法來分析小柴胡湯，去掉溫化水飲的半夏、生姜，與扶正氣調營衛(wèi)的人參、甘草、大棗，和清熱的黃苓，我們就會發(fā)現小柴胡湯中柴胡的主要作用就是，透郁熱，升清氣，助化中焦，這和《本經》無疑是符合的。氣結于腸胃，而飲食積聚不行，致脾無所受，而運化不施，清氣不升，清不升則上焦無受，上焦無受則不能行其布散之職，而中下焦不行。柴胡之用，正破結氣，結破則郁熱自透，而胃能輸氣于脾，清氣自升，濁氣自降。是以李東垣，言柴胡為陰中之陽，能引清氣上升，而以輕劑用之于內傷氣陷之證，真達人也！第二，枳實芍藥散證和四逆散證枳實芍藥散證《金匱要略》婦人產后病脈證治第二十一：產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之.[font=??]《神農本草》云：枳實，味苦寒，主大風在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結，止利，長肌肉，利五臟，益氣輕身。芍藥：味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。（另，據現代考證，張仲景時代的芍藥為赤芍，赤芍之性偏于行營和血，驗之于本經，當知所說不謬）《金匱要略本義》：產婦血流不快，積于腹中作痛，心煩脅滿不得臥，此為實邪。法應開散而行其瘀滯，則諸病可已。枳實燒黑者，入血中行積也；加以芍藥走血分，而血痼可散矣;以麥粥下之者，即大麥粥取其滑潤宜血，且有益胃氣也。按：從方義上分析，枳實破結氣，芍藥行營和血，兩藥配合，氣營同調，而結氣除，煩躁息，腹痛止。是可知枳實芍藥散證的病機為，腹部氣血郁滯不通。四逆散《傷寒論》云：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。按：四逆散為枳實芍藥散加柴胡、甘草。以方測證，枳實芍藥散證本為氣血郁滯不通之病機，而更入柴胡以破結宣郁透熱，佐以甘草益中焦，而不至于破散過度。是可知該方為氣機郁閉于中焦之證，為療手足四逆之證，還當見口干煩躁，意志不舒，胸脅漲悶等癥。附：《輔行訣藏腑用藥法要》之小瀉肝湯：治肝實，兩脅下痛，痛引少腹迫急，當有干嘔者方:枳實（熬）芍藥生姜（各三兩）上三味，以清漿三升，煮取一升，頓服之。不瘥，即重作服之。第三，大柴胡湯證《傷寒論》云：太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。又云：傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。又云：傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞭，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！督饏T要略/痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！督饏T要略/嘔吐啰下利病脈證治第十七》：諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！渡褶r本草經》云：大黃，味苦寒。主下淤血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水殺，調中化食，安和五臟。半夏：味辛平。主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗。黃苓：味苦平。主諸熱，黃疽，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)恒蝕，火瘍。按：大柴胡湯為四逆散去甘草加黃苓、半夏、生姜、大棗、大黃。四逆散加大黃、黃苓，則加強了四逆散去熱、破結、通下的力；半夏和生姜即為小半夏湯，主治溫化水飲，降逆止嘔；而以大棗易甘草者，熱則傷陰耗營，大棗更滋營陰也。從方測證，則可知道大柴胡證的病機為：熱結于心下，同時中焦水飲不去。此時若單以通泄熱結為能事，則邪氣隨之而陷，是有仲景有“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之”之戒；若僅僅解表去飲，則熱結難開，即刻有神昏譫語之危；而大柴胡湯，上則透熱解表，中則降逆化飲，下則通下熱解，面面具到，正為此證而設，而能兩全其美，真妙方也。明得此理，則《傷寒論》中，所用大柴胡湯之條文，不亦明乎？附：《輔行訣藏腑用藥法要》之大瀉肝湯：治頭痛目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方:枳實（熬）芍藥甘草（炙，各三兩）黃苓大黃生姜（切，各一兩）上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服。第四，小柴胡湯證小柴胡湯的條文和病機分析，已經詳見于《傷寒研究之小柴胡湯方證與病機再認識》，此處不再復述，僅略談該方的演變。小柴胡湯為大柴胡去芍藥、枳實、大黃，而加入人參、甘草。去其攻下劫熱之品，而增加人參、甘草補氣扶脾。是以小柴胡湯的病機為：扶正氣以益營衛(wèi)，開通上焦，助化中焦，清透郁熱，行散水飲。第五，柴胡加芒硝湯證《傷寒論》云：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利；今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也，潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之。《神農本草經》云：消石，味苦，寒。主治五臟積熱，胃脹閉，滌去蓄結飲食，推陳致新，除邪氣。按：柴胡加芒硝湯，為小柴胡湯加芒硝。此者先因誤治，是以正氣已衰，而不能直用大柴胡以攻奪之，而只得先用小柴胡解其外，再以小柴胡加芒硝，去其積熱也。芒硝之意，“熱淫與內，治以咸寒”也；此處必用小柴胡者，以慮其邪陷也。第六，柴胡桂枝湯方證《傷寒論》云：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。按，柴胡桂枝湯者，小柴胡湯之半和桂枝湯之半也。以方測證，可知此證當為氣先結于里，而復感風寒之邪也。條文中的“發(fā)熱、微惡風寒、枝節(jié)煩疼”者，外有表邪不去也;“微嘔，心下支結”者，里有郁結不去也。是當內外雙解也，柴胡桂枝湯主之。或問，此處既為感寒，何不以麻黃湯、小青龍之屬加減與之？答曰：此處發(fā)病已經六七日，雖過經不解，正氣將復，熱積于里。是雖有外邪，其邪當微。是以桂枝湯之半微解其表，以小柴胡之半以透其虛熱也。第七，柴胡加龍骨牡蠣湯方證《傷寒論》云：傷寒八九日，下之，胸滿，煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！渡褶r本草經》云：茯苓，味甘平。主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。龍骨，味甘平。主心腹，鬼注，精物老魅，咳逆，泄利，膿血，女子漏下，癥瘕堅結，小兒熱氣驚癇。牡蠣，味咸平。主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩鼠痿，女子帶下赤白。鉛丹，味辛微寒。主土逆胃反，驚癇痕疾，除熱下氣，煉化還成九光。按：柴胡加龍骨牡蠣湯，為柴胡桂枝湯去芍藥、甘草，加龍骨、牡蠣、大黃、茯苓、鉛丹。小柴胡湯佐以桂枝，以提邪外出以解表；大黃通下去熱，然無芍藥枳實之佐，可知雖有里熱，其熱必不結，佐以鉛丹重墜去痰，則神識可清；用茯苓者，以其小便不利也，且其能安神導陽入陰，龍骨牡蠣乘機固攝收斂之，以救散亂之陽，而秘藏之。是可知柴胡加龍骨牡蠣湯之病機為：外邪下陷，熱郁于里，而神昏狂亂。以《傷寒論》條文分析之，傷寒八九日，過經不解，則里熱漸熾，當以柴胡桂枝湯解之。醫(yī)者庸庸不察，其勢洶洶，但見其熱，力奪而下之，以至于正傷于內，外邪隨熱一起下陷。邪陷于里，是可見“胸滿，小便不利”；正氣內傷，邪熱熾盛，是心君不能盡其神明職，而見“煩驚，譫語，一身盡重等”，正所謂君火不明，而相火代之。是用柴胡桂枝湯去芍藥、甘草，還從原處表解之；更加大黃、鉛丹，痰熱具從下去也；而茯苓安其神，降其陽，而龍骨牡蠣潛之?；騿枺街袨楹稳サ羯炙帯⒏什?？答曰：君不見，張仲景云，“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”乎？第八，柴胡桂枝干姜湯方證《傷寒論》云：傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。《神農本草經》云：干姜，味辛溫。主胸滿咳逆上氣，溫中，止血，出汗，逐風，濕痹，腸澼，下利。按：小柴胡湯后得加減方中有，“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實一枚；若脅下痞鞭，去大棗，加牡蠣四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫