結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)及排糞造影的臨床應(yīng)用

結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)及排糞造影的臨床應(yīng)用1精選課件2精選課件一、概述

近十年來(lái)，人們對(duì)肛門(mén)直腸病理生理學(xué)，特別是功能性疾病的興趣越來(lái)越大。肛管直腸是盆底的重要組成部分，與盆底其它結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的整體，對(duì)肛門(mén)直腸及毗鄰結(jié)構(gòu)形態(tài)功能的評(píng)價(jià)，應(yīng)該是作為一個(gè)整體進(jìn)行研究。很多病人有排便問(wèn)題，多年不能得到適當(dāng)治療，這主要是缺乏客觀檢查證據(jù)。3精選課件影像學(xué)檢查是評(píng)價(jià)活體直腸功能及疾病的重要手段，包括結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、排糞造影術(shù)、直腸內(nèi)US和MRI等。國(guó)外60年代Phillips和Broden將排糞造影用于對(duì)小兒巨結(jié)腸和直腸脫垂的研究，70年代后期才逐步應(yīng)用于臨床。1984年起陸續(xù)有專(zhuān)文報(bào)道，1988年有11位外科和放射科學(xué)者在英國(guó)開(kāi)了個(gè)直腸造影（Proctography）討論會(huì)。4精選課件國(guó)內(nèi)第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院盧任華教授于1985年開(kāi)始排糞造影臨床應(yīng)用的系列研究，后第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院龔水根教授進(jìn)行了補(bǔ)充研究，取得了一定成果。1990年11月在北京順義由中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)組織主持的”全國(guó)便秘診治標(biāo)準(zhǔn)討論會(huì)“上，制訂了《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》，為國(guó)內(nèi)開(kāi)展排糞造影的臨床應(yīng)用和研究起著重要推動(dòng)作用。5精選課件二、檢查方法1.結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)是了解結(jié)腸運(yùn)輸功能的一種簡(jiǎn)易有效的無(wú)創(chuàng)性檢查，是發(fā)現(xiàn)原發(fā)性結(jié)腸慢運(yùn)輸型便秘的主要檢查手段。在多數(shù)情況下結(jié)腸節(jié)段運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)是出口處梗阻的結(jié)果。結(jié)直腸作為一個(gè)整體功能單元進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)，因此對(duì)于便秘的研究，通常要評(píng)價(jià)結(jié)腸的運(yùn)輸功能。6精選課件

⑴.方法：檢查前3天起禁用瀉藥和禁服不透X線的一切藥物。檢查前一天上午9時(shí)口服20粒標(biāo)志物1枚，此后每天上午9時(shí)檢查采集記錄一次（或攝腹部平片1張），至標(biāo)志物排出80%以上，停止檢查，最長(zhǎng)記錄時(shí)間不超過(guò)7天。準(zhǔn)確記錄傳輸時(shí)間，傳輸時(shí)間或稱(chēng)胃腸道傳輸時(shí)間（GITT），是指自吞服標(biāo)志物至80%標(biāo)志物排出所需要的時(shí)間。7精選課件

⑵.判斷標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)人正常傳輸時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)定為72h，既72h排出標(biāo)志物>80%（>16粒）為正常，超過(guò)72h為異常。8精選課件

運(yùn)輸指數(shù)的應(yīng)用：為了便于診斷我們?cè)谠\斷時(shí)常用畫(huà)線法進(jìn)行診斷，既以脊柱中心畫(huà)一縱線至第五腰椎水平，第五腰椎水平畫(huà)一橫線，分為左右及直乙交界部3部分。9精選課件

第5天直乙部存留標(biāo)志物數(shù)TI（運(yùn)輸指數(shù)）=---------------------------第5天全結(jié)腸存留的標(biāo)志物數(shù)10精選課件

TI以0.5為中位數(shù)，其值越小越接近0，慢運(yùn)輸?shù)目赡苄源?，其值越大，越接近?.0，出口梗阻的可能性大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，此技術(shù)對(duì)于檢測(cè)節(jié)段性運(yùn)輸功能障礙的價(jià)值尚存爭(zhēng)議，排出標(biāo)志物時(shí)間也報(bào)道不一，我們認(rèn)為結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)對(duì)檢測(cè)節(jié)段性運(yùn)輸障礙還是有一定意義的，標(biāo)志物觀察時(shí)間應(yīng)在96h，較合適。11精選課件12精選課件13精選課件14精選課件15精選課件2.排糞造影

排糞造影（Defecography）是將一種特制的稀硫酸鋇注入被檢者直腸內(nèi)，在符合生理排便狀態(tài)下“排糞”時(shí)對(duì)肛門(mén)直腸作靜態(tài)和動(dòng)態(tài)觀察的檢查方法。主要用于診斷肛直腸器質(zhì)性和功能性疾病，如直腸黏膜脫垂（RMP）、直腸套疊（RI）、直腸前突（ARC）、16精選課件盆底痙孿綜合癥（SPFS）及恥骨直腸肌肥厚（PRMH）等，是決定治療方式的可靠依據(jù)，是一種比傳統(tǒng)的鋇灌腸、臨床及內(nèi)鏡檢查更敏感可靠的方法。17精選課件

⑴查前準(zhǔn)備：當(dāng)日晨時(shí)服用甘露醇250ml，同時(shí)服用1500ml溫開(kāi)水，以清除積糞，或檢查前1小時(shí)清潔灌腸。18精選課件

⑵造影劑：用75%（W/V）硫酸鋇懸液（含0.25%CMC）。國(guó)外Mahieu用半固態(tài)糊劑。其配制方法是：用100%（W/V）硫酸鋇混懸液150ml，稀釋在400ml水中，加熱并逐漸與100g馬鈴薯淀粉混合，不斷攪動(dòng)以免成塊直至形成光滑稠厚的糊狀造影劑，將其灌入300ml寬頭注射器內(nèi)，冷卻變硬近于固態(tài)，19精選課件通過(guò)一個(gè)寬而短的肛管，用注射槍注入直腸內(nèi)進(jìn)行造影，這種造影劑有可塑性，其粘稠度與正常糞便相似，有利于觀察排糞生理，但不能很好涂布黏膜，且條件要求高，操作難度大，一般不用。20精選課件

⑶檢查技術(shù)：囑患者側(cè)坐在自制的排便桶上，透視下動(dòng)態(tài)觀察排便情況，分別攝取靜坐（Rest）、初排（開(kāi)始排少量鋇劑）、提肛（lifting，肛門(mén)緊閉上提）、強(qiáng)忍（Straining，向下作排糞動(dòng)作，但肛門(mén)緊閉）和力排（Defeeation，用力排便，肛門(mén)開(kāi)大）時(shí)的直腸側(cè)位片及黏膜相，要求包括骶尾骨、恥骨聯(lián)合和肛門(mén)，必要時(shí)加攝正位片。21精選課件現(xiàn)在采用數(shù)字胃腸檢查，可以對(duì)整個(gè)排便過(guò)程進(jìn)行采集，重放整個(gè)檢查過(guò)程，并對(duì)重要征象加以點(diǎn)片，對(duì)于排便急速著影像的記錄有重要意義，并能觀察細(xì)微變化減少照射量。22精選課件

⑷測(cè)量1）肛直角（AnorectalangleARA）按Mahieu等提出的用近似直腸軸線（劃平行于直腸壺腹部遠(yuǎn)端后緣未端在恥骨直腸肌壓跡處的平行線作為直腸軸線）與肛管軸線的夾角，它反映恥骨直腸肌的活動(dòng)情況。正常值、靜坐、101.9±16.4度，力排：120.2±16.7度，男女無(wú)差別。23精選課件2）恥尾線肛上距（簡(jiǎn)稱(chēng)肛上距ThedistancebetweentheanorctaljunctionandthepubococygeallineDUAC）為肛管上部中點(diǎn)至恥尾線（恥骨聯(lián)合下緣與尾骨尖之間聯(lián)線）的垂直距離，它反映會(huì)陰下降的程度，正常值：男，靜坐11.7±9.1mm，力排23±13.6mm。女，靜坐15.0±10.02mm，力排32.8±13.3mm。正常人肛上距力排比靜坐明顯增大，女性明顯大于男性。國(guó)人肛上距大于31mm，有臨床意義。24精選課件3）恥尾線乙狀結(jié)腸距（乙恥距，ThedistancebetweenthesigmoidcolonandthepubocoaygeallineDSPC）恥尾線小腸距（小恥距）：分別為充以鋇劑的乙狀結(jié)腸或小腸最下曲下緣與恥尾線的垂直距離，正常力排時(shí)應(yīng)為負(fù)值，既腸曲下緣位于恥尾線以上，否則即為內(nèi)臟下垂（SplanchnoptosisSP）。25精選課件26精選課件

⑸正常表現(xiàn)：Mahieu等為正常排糞造影表現(xiàn)定了5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。①肛管直腸角的增大；②恥骨直腸肌壓跡消失；③肛管開(kāi)放；④對(duì)比劑完全排出；⑤正常盆底抵抗力。27精選課件28精選課件三、排糞造影的外科應(yīng)用1.直腸黏膜脫垂（PectalmucosalprolapseRMP）29精選課件

RMP可發(fā)生于直腸前壁、后壁及全環(huán)，排糞造影檢查是診斷直腸黏膜脫垂的最好方法。脫垂的組織可以只是腸黏膜，也可以是直腸的全壁，直腸脫垂常發(fā)生在直腸前壁的黏膜，稱(chēng)為直腸前壁黏膜脫垂。直腸的全壁甚至可以擠壓出肛管外，稱(chēng)為肛管外脫垂。排糞造影表現(xiàn)：（1）用力排便時(shí)，直腸前壁和/或后壁出現(xiàn)內(nèi)折，直腸黏膜向下伸入，致壺腹部變窄；（2）ARA異常增大。30精選課件31精選課件2.直腸套疊（RectalintussusceptionRI）

RI大都起始于直腸遠(yuǎn)端，肛管上6—8cm，隨后逐漸向下套入，亦可脫出于肛門(mén)外，環(huán)狀的脫垂進(jìn)入直腸或肛管內(nèi)稱(chēng)為套疊。套疊的腸壁組織限于直腸內(nèi)者稱(chēng)為直腸內(nèi)套疊；頂端進(jìn)入肛管內(nèi)者稱(chēng)為肛管內(nèi)套疊。臨床診斷困難，排糞造影檢查有其獨(dú)特的診斷價(jià)值。其排糞造影表現(xiàn)為：（1）用力排便時(shí)，之腸壁上出現(xiàn)內(nèi)折，逐漸加深形成內(nèi)折；（2）套入部管腔變細(xì)呈漏斗狀，套鞘部呈杯口狀；32精選課件（3）ARA異常增大，常合并前突及異常會(huì)陰下降，雙套疊者，套鞘部表現(xiàn)為上下雙層杯口狀，較為特殊。盧任華等將直腸內(nèi)套疊依套疊的深度和厚度分為四度：Ⅰ度，鄒襞深3-15mm；Ⅱ度，16-30mm；Ⅲ度>31mm;或多發(fā)或厚度>5mm；者；Ⅳ度，直腸脫垂。直腸套疊與全環(huán)直腸黏膜脫垂的X線表現(xiàn)很難區(qū)別，關(guān)鍵是看有無(wú)明顯的套鞘部存在。33精選課件34精選課件35精選課件36精選課件37精選課件3.直腸膨出（RectoceleRC）或稱(chēng)直腸前突

RC是直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方（陰道），深度≥6mm，是女性的常見(jiàn)病，在女性，正常直腸前壁只有直腸陰道隔支持，并與陰道分開(kāi)，若直腸陰道隔異常松弛，用力排便時(shí)直腸前壁就易向前突。其排糞造影表現(xiàn)為，（1）排便時(shí)直腸前下壁呈囊袋狀突起，相應(yīng)部位的直腸陰道隔被推壓變形；38精選課件（2）單純前突ARA減小，合并RMP或RI時(shí)，ARA異常增大。排糞造影還可顯示前突的深度和大小。直腸前突的分度，依前突的深度將RC分為3度，Ⅰ輕度：6-15mm，Ⅱ中度：16-30mm,Ⅲ重度：≥31mm和伴有其它異常者。39精選課件40精選課件41精選課件42精選課件43精選課件44精選課件45精選課件46精選課件47精選課件48精選課件49精選課件50精選課件4.盆底痙攣綜合癥（SpasticpelvicfloorsyndromeSPFS）

SPFS為用力排糞時(shí)盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病，恥骨直腸肌功能紊亂是其主要原因。排糞造影表現(xiàn)為：（1）排便時(shí)ARA不增大，仍保持原來(lái)的角度或更?。唬?）恥骨直腸肌壓跡（PRMI）不但不變淺反而加深；（3）肛管開(kāi)放差，鋇糊排出似擠牙膏樣；51精選課件（4）合并ARC即出現(xiàn)“鵝征”，用力排糞，照片豎放，宛如一游水的鵝，既前突似鵝頭，肛管似鵝嘴，受痙攣?zhàn)兗?xì)的直腸遠(yuǎn)端似鵝頸，直腸近端及乙狀結(jié)腸似鵝身尾。SPFS的分度，依肛直角不同變化程度及恥骨直腸肌痙攣壓跡（PRMI）的有無(wú)等變化將SPFS分為四度，對(duì)評(píng)價(jià)其罹患程度有一定參考價(jià)值。52精選課件Ⅰ度：肛直角靜坐正常，力排<900。Ⅱ度：肛直角靜坐、力排均<900；Ⅲ度：肛直角大部<900，力排<900(伴PRMI及會(huì)陰下降（PD）；Ⅳ度：靜坐、力排肛直角均<900并伴PRMI及PD53精選課件54精選課件55精選課件56精選課件57精選課件58精選課件59精選課件5恥骨直腸肌肥厚（Puborectalismusclehypertr-ophyPRMH）

PRMH是“恥骨直腸肌綜合征”（PuborectalissyndromePRS）的主要原因，是恥骨直腸肌痙攣的發(fā)展，也是便秘的主要原因。排糞造影表現(xiàn)為：（1）肛直角變小；（2）肛管變長(zhǎng)；（3）造影劑不排或少排；60精選課件（4）恥骨直腸肌架征（擱架征Shelfsign），表現(xiàn)靜坐、提肛和力排時(shí)恥骨直腸肌部均平直不變或少變呈擱板狀。擱架征是是恥骨直腸肌肥厚排糞造影表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。本征主要應(yīng)于盆底痙攣相鑒別，后者主要表現(xiàn)為恥骨直腸肌痙攣，肛直角變小，但各排糞狀態(tài)相先后有變化，且常見(jiàn)恥骨直腸肌壓跡，而無(wú)擱架征。61精選課件62精選課件63精選課件排糞造影主要的價(jià)值是同時(shí)地進(jìn)行形態(tài)和功能的評(píng)價(jià)，并決定那方面更具有臨床聯(lián)系，而我們的解釋常更強(qiáng)調(diào)形態(tài)的改變，而忽略了功能的評(píng)價(jià)，一般情況功能上的異常是引起癥狀的主要原因，而形態(tài)異?？赡軆H僅是繼發(fā)表現(xiàn)，結(jié)構(gòu)異常的手術(shù)矯正不能治療一些潛在的功能障礙，生物反饋治療取得了滿意的療效，且價(jià)值高、無(wú)創(chuàng)傷性，64精選課件是一重要的治療選擇，對(duì)于排糞造影價(jià)值的評(píng)價(jià)，必須涉及療效的對(duì)照，是否有助于臨床診斷和治療是評(píng)價(jià)其價(jià)值的最重要方面，其臨床聯(lián)系的不可靠性可能是因?yàn)闄z查中忽視了進(jìn)行功能上的評(píng)價(jià)。65精選課件