胃癌腹膜轉移診治中國專家共識（2023版）解讀

胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀胃癌腹膜轉移診治中國有家共識(2023版)解讀1

胃癌腹膜轉移的定義2

胃癌腹膜轉移的分類3

胃癌腹膜轉移的高危因素目錄

4

胃癌腹膜轉移的診斷和預測CONTENTS

5

腹膜轉移程度的評估和記錄6

胃癌腹膜轉移的預防7

胃癌腹膜轉移的治療8

胃癌腹膜轉移相關并發(fā)癥的處理胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀胃

癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤第3位。我國早期胃癌僅占20%左右，以中晚期患者為主。腹膜是晚期胃癌最常見的復發(fā)、轉移部位；約

有

2

0

%的患者在術前或術中診斷有腹膜轉移，超過50%的T3

、T4期患者根治術后發(fā)生腹膜轉移，伴有腹膜轉移的晚期患者中位生

存期只有3~6個月，5年生存率低于2%?，F(xiàn)狀：胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀腹膜轉

移具有不同于其他臟器轉移的特點，會引起腹水、惡性腸梗阻等特有并發(fā)癥。在20世紀90年代之前，胃癌腹膜轉移被認為是治療無效的終末期，通常僅需提供姑息性對癥治

療，而全身系統(tǒng)治療對于腹膜轉移療效極差。隨著研究的深入，新型藥物和治療技術的創(chuàng)新和改進以及轉化治療理念的提出，部分患者的預后得到了顯著改善，也引發(fā)了臨床醫(yī)生對腹膜轉移早期診斷以及完善相關治療方案的關注。

目前，通過腹膜癌指數(shù)PCI對胃癌腹膜

轉移程度進行評估，繼之選擇外科手術聯(lián)合腹腔灌注化療、腹腔熱灌注化療HIPEC、全身

化療、靶向治療及免疫治療等多種治療手段的干預，有望改善部分胃癌腹膜轉移患者的預

后。胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會通信作者：梁寒，Email:tjlianghan@126.com;朱正綱，Email:g1954@hotmail.com;

季加孚，Email:jijiafu@hsc.pku.edu.cn;崔書中，Email:cuishuzhong@gzhmu.edu.cn【摘要】

我國是胃癌高發(fā)國家，且以中晚期患者為主。腹膜是晚期胃癌最常見的轉移和復發(fā)部

位。重視胃癌腹膜轉移的規(guī)范化診治，有望使部分患者的預后和生活質量得到顯著改善。本共識基

于循證醫(yī)學證據(jù)和國際通行的Delphi法.對《胃癌腹膜轉移防治中國專家共識(2017版)》進行修訂，在

胃癌腹膜轉移的定義、分類、高危因素、診斷和預測、程度評估、預防、治療及并發(fā)癥處理等方面達成初

步共識，對臨床工作提供指導?！娟P鍵詞】

胃腫瘤；腹膜轉移；診斷；治療；專家共識本共識包括胃癌腹膜轉移的定義、分類、高危影響因素、診斷和預

測、腹膜轉移程度的評估和記錄、

預防、治療及并發(fā)癥處理等方面。胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀front

viewGastric

canalPMoricsohincte

muschAnula

nokchI級：進一步研究幾乎不可能改變對臨床療效評估結果的可信度，為高級別證據(jù)Ⅱ級：進一步研究有可能對療效評估結果的可信度有重要影響，且有可能改變評估結果，為中級別證據(jù)Ⅲ級：進一步研究很有可能對療效評估結果的可信度有重要影響，且極有可能改變評估結果，為低級別證據(jù)IV級：任何療效評估結果都不確定，參考GRADE

協(xié)作網(wǎng)推薦分級的評估、制定與評價系統(tǒng)，即GRADE

分級標準，對證據(jù)進行分級，見表1;表

1

GRADE

證據(jù)等級分級系統(tǒng)[w]高(A)中(B)低(C)極低(D)胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀等級內

容Carcinomg(1)癌細胞突破漿膜脫落到腹腔；(2)癌細胞黏附于腹膜局部；(3)癌細胞在腹膜局部侵襲，促進周圍新生血管形，

附、侵襲及血管生成的過程。腹腔游離癌細胞來源(1)腫瘤侵襲生長過程突破漿膜自然脫落；(2)手術過程導致的醫(yī)源性播散。術中對腫瘤的擠

科醫(yī)師應加以重視。游離癌細胞主要通過間皮細

測，腹膜轉移存在血行及淋巴轉移的可能。推薦意見1:胃癌腹膜轉移是指胃癌原發(fā)灶癌細胞經(jīng)腹膜種植等途徑所致的癌癥轉移形式。(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦；專家組贊同率：98.6%)種子土壤學說最早在1989年由Paget

提出，被認為是腹膜轉移最主要的假說理論。該理論認為，腹膜轉移是一個多階段、多因素參與的過程。主要包括：胃癌腹膜轉移的定義metastasis-positive胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀metastasis-negative推薦意見2:經(jīng)規(guī)范的術前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)，而術中診斷的腹膜轉移稱為臨床隱匿性腹膜轉移。

(證據(jù)質量：低；推薦級別：強推薦；專家組贊同率：97.7%)薄層增強CT是術前檢查有無腹膜轉移最常用的手段。雖然CT對于腹膜轉移診斷的特異度高，但靈敏度只有50%左右，有10%～30%的術前CT

檢查診斷為無腹膜轉移的進展期胃癌，在術中探查時發(fā)現(xiàn)腹膜轉移。這部分影像學未發(fā)現(xiàn)、而術中探查明確腹膜轉移，定義為臨床隱匿性腹膜轉移。影像學診斷腹膜轉移，在一定程度上受診斷醫(yī)師經(jīng)驗和識別能力的影響。國內外研究者嘗試利用無創(chuàng)檢測手段，聯(lián)合臨床指標、血液學檢驗指標以及分子標記物等，運用列線圖或人工智能等手段，提高隱匿性腹膜轉移的檢出率。腹腔鏡探查是腹膜轉移的確診手段。胃癌腹膜轉移的定義胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見3:腹腔灌洗細胞學陽性(POCY1)

定義為遠處轉移(M1)。

(證據(jù)質量：高；推薦級別：強推薦；專家組贊同率：98.2%)腹腔灌洗細胞學陽性POCY1

患者的預后不佳，5年生存率為10%~26%;無復發(fā)生存率為21%,中位生存期為16個月；外科手術后復發(fā)率高；POCY1

被認為是轉移性疾病的表現(xiàn)，需要全身化療。美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)

胃癌分期將POCY1

定義為遠處轉移(M1),CY1

和腹膜轉移P1

均為IV

期胃癌。但POCY1

作為一個特殊亞群，其預后優(yōu)于廣泛轉移的IV

期胃癌。

POCY1

患者接受全身化療，再次腹腔鏡分期顯示細胞學陰性(POCY0)

的患者，無病生存率明顯提高。因此，針對性地識別和治療有助于提高P0CY1

患者的預后。

胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀胃癌腹膜轉移的定義推薦意見4:腹膜轉移可分為POCY1

、P1a

、P1b和P1c,

與PCI

評分相結合來評估轉移程度和部位。(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦；專家組贊同率：95.9%)詳細的分類有助于更加精準化治療。參考日本胃癌學會分類：(1)PX,

指無法確定是否腹膜轉移。(2)P0,指無腹膜轉移。(3)P1,指有腹膜轉移，可進一步分為P1a、P1b

和P1c。P1a

為局限性腹膜轉移(僅局限在胃、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、橫結腸

膜前葉、胰腺被膜和脾臟等附近的腹膜)。

P1b

轉移至上腹部，P1c

轉移至中下腹部-。值得強調的是，P1a、P1b

和P1c

有可能同時存在，術中要仔細探查，如腫瘤位于胃后壁，探查是否侵透漿膜和累及鄰近結構，需打開胃結腸韌帶，探查橫結腸系膜及胰腺被膜是否受侵。將左肝外葉抬起，暴露胃小彎側，觀察腫瘤是否侵透漿膜及小網(wǎng)膜受累等，需要結

合PCI

評分，評估轉移程度和部位。另外，POCY1

需單獨分類(參考推薦意見3),以便更有針對性地進行治療。胃癌腹膜轉移的分類胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見5:胃癌腹膜轉移的高危因素包括T3、T4分期、淋巴結轉移(N+)、

淋巴結外浸潤、

BorrmannIV

型、Lauren

分型彌漫型、印戒細胞癌、腫瘤穿孔或破裂等。(證據(jù)質量：高；推薦級別：強推薦；專家組贊同率：99.1%)胃癌腹膜轉移或復發(fā)與腫瘤分期和病理類型相關，高腹膜轉移率與高T分期尤其是T4

分期、淋巴結轉移程度、

Borrmann

分型及未分化癌的病理類型相關。BorrmannIV

型較其他分型轉移風險升高了2.06倍-

;Lauren分型彌漫型的腹膜轉移風險達80%以上。T3

或T4

分期以及N+

患者的腹膜轉移發(fā)生率為25%;術后病理顯示，淋巴結陽性患者腹膜轉移發(fā)生率為陰性患者的3.84倍，淋巴結外轉移患者發(fā)生腹膜轉移的風險更高。此外，腫瘤穿孔或破裂、印戒細胞癌、黏液腺癌和低分化病理類型等均為腹膜轉移的高危因素。

胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀胃癌腹膜轉移的高危因素推薦意見6:腹部薄層增強CT

(腹腔+盆腔)作為胃癌腹膜轉移的首選影像學檢查手段。(證據(jù)質量：高；推薦級別：強推薦；專家組贊同率：97.7%)薄層增強CT

診斷胃癌腹膜轉移的靈敏度為50%,特異度為95%~99%,優(yōu)于超聲和PET-CT

檢查，CT

多平面重建有助于明確腹膜轉移的位置和分布。胃癌腹膜轉移的典型征象包括腹膜不均勻增厚、高強化或伴結節(jié)；網(wǎng)膜餅或大網(wǎng)膜多發(fā)索條、結節(jié)；腸系膜結節(jié)狀增厚；腹盆腔大量積液等直接征象以及膽管、輸尿管和腸管擴張等間接征象。

PET-CT

的檢測效能取決于癌細胞對F氟代脫氧葡萄糖FDG)

的攝取率，與葡萄糖轉運體1GLUT1)

表達有關。GLUT1

在不同胃癌組織中的表達差異很大。印戒細胞癌、黏液腺癌或低分化腺癌，是最常見的腹膜轉移組織學類型，而GLUT1

在上述組織類型中表達陽性率極低。胃癌腹膜轉移的診斷和預測胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀使用成纖維細胞激活蛋白抑制劑FAPI)作為PET-CT

新型代謝造影劑，對于提高胃癌腹膜轉移診斷率有幫助。MRI可作為增強CT

檢查禁忌患者的備選手段。影像學檢出腹水超過50ml,腹膜轉移陽性率達75%~100%。胃癌腹膜轉移后，血清中腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、

糖鏈蛋白(CA)125、CA19-9

和CA724

等可升高，但用于診斷胃癌腹膜轉移的靈敏度及陽性預測值均較差，多種標志物聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度會有所提高。但是，單純血清腫瘤標志物的檢測，仍不能作為腹膜轉移診斷的依據(jù)。臨床指標與術前血清學檢驗指標CA125和CA724

等聯(lián)合預測，對于提高腹膜轉移檢出率有一定價值。國內季加孚團隊開展多中心研究提取胃癌原發(fā)灶及臨近腹膜CT

圖像紋理特征，結合臨床病理指標等構建列線圖預測臨床隱匿性腹膜轉移，結果顯示，腫瘤及腫瘤附近腹膜CT

影像特點、Lauren

分型與腹膜轉移相關(P<0.05),

構建聯(lián)合診斷模型靈敏度達90%以上，明顯提高了隱匿性腹膜轉移的檢出率。胃癌腹膜轉移的診斷和預測胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見7:診斷性腹腔鏡檢查+腹腔細胞學檢測+腹膜結節(jié)活檢，是診斷可疑腹膜轉移及評估腹膜轉移程度的最可靠手段，有助于臨床決策。(證據(jù)質量：高；推薦級別：強推薦；專家組贊同

率：100%)腹膜轉移發(fā)病率高，影像學檢出率低，診斷性腹腔鏡檢查+腹腔細胞學檢測+腹膜結節(jié)活檢是腹

膜分期的最可靠方式。尤其對臨床隱匿性腹膜轉移的檢出，靈敏度和特異度均較高，能夠較準確地評估腹膜癌指數(shù)(PCI)評分以及新輔助治療反應等。包含各期胃癌的隊列研究顯示，有14%~17%的患者可同時發(fā)現(xiàn)肉眼可見的腹膜轉移灶，高達41%的患者細胞學檢查陽性。文獻

報道，腹腔細胞學檢測隱匿性腹膜轉移的靈敏度為26%~70.8%,這些差別可能與不規(guī)范的細胞沖洗操作及細胞病理學檢測方法的限制等有關。診斷性腹腔鏡檢查+腹腔細胞學檢測+腹膜結

節(jié)活檢的結果有助于臨床治療決策。

一項日本的前瞻性研究納入組織學BorrmannⅢ

型或IV型，

或影像學可見腫大淋巴結的無癥狀患者156例，應用腹腔鏡探查+細胞學檢測，結果有47%的患

者因發(fā)現(xiàn)隱匿性腹膜轉移而改變了初始治療策略。胃癌腹膜轉移的診斷和預測胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見8:對臨床分期cT3

或cT4、伴有腹膜轉移高危因素者，行腹腔鏡分期+腹腔游離癌細胞檢查，必要時進行腹膜結節(jié)活檢(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦；專家組贊同率：98.2%)建議對臨床分期cT3、cT4并伴有腹膜轉移高危因素者，行腹腔鏡分期。細胞學檢查是腹腔鏡探查分期的關鍵組成部分，有13%的腹腔鏡探查無明顯肉眼可見的腹膜轉移者，細胞學檢查呈陽性(CY1)。

腹水或腹腔灌洗液細胞學檢查，是目前診斷腹腔內游離

癌細胞的金標準。在腹腔灌洗過程中，可將>250ml

的生理鹽水注入腹腔，抽吸后送細

胞病理學分析，確定是否存在游離癌細胞。值得注意的是，灌洗陰性(CY0)

有假陰性的

可能，也不能完全代表腫瘤生物學行為，在原發(fā)腫瘤R切除后，有29%的CYO

患者會出現(xiàn)腹膜復發(fā)。對不確定的腹膜結節(jié)，可取病理活檢輔助診斷。

胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀腹膜轉移程度的評估和記錄推薦意見9:規(guī)范腹腔游離癌細胞檢查操作流程，包括沖洗的順序、收集足夠的腹水或沖洗液并及時送檢染色，以提高檢出率。(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦；專家組贊同

率：99.5%)腹腔游離癌細胞檢查難度大且檢出率低，從外科操作到病理檢測的多個環(huán)節(jié)都可能影響檢測結果。腹腔細胞學沖洗建議遵循規(guī)范的操作：(1)灌洗液收集：建議用>250ml

的溫生理鹽水按一定順序沖洗，避免直接沖洗原發(fā)病

灶，注意保護漿膜面。沖洗順序可從雙側膈頂、肝上、肝下、大網(wǎng)膜、雙側結腸旁溝到子

宮-膀胱直腸陷凹；于雙側膈下區(qū)、肝下區(qū)和道格拉斯窩收集>100ml

的灌洗液送檢。

如果有足夠量腹水(>200ml),亦可直接取腹水送檢。(2)細胞學檢測：收集完腹水或腹腔沖洗液后，盡快送病理科染色鏡檢，及時反饋結果

給外科醫(yī)生，以便進行臨床決策。

胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀腹膜轉移程度的評估和記錄推薦意見10:腹膜癌指數(shù)(PCI)評分評估腹膜轉移程度。(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦；專家組贊成率：99.5%)早在1996年，Jacquet和Sugarbaker

就提出，使用PCI評估腹膜轉移的程度，該評分把腹腔分為9個分區(qū)，小腸分為4個分區(qū)，共13個分區(qū)，每個分區(qū)根據(jù)術中所見的病灶大小LS)賦予0~3分，該評分廣泛用于腹膜癌的評估。術中檢查13個分區(qū)，確定每個分區(qū)的LS評分，總分39分，

評估腹膜腫瘤分布情況。但實際操作中PCI

評估難度較

大，其準確性和可操作性有待研究。腹膜轉移程度的評估和記錄0麓中心1右上版2度上側3左上履4左側腹5左下履6旋鹽側7右下級8右例醒9空腸上部10空腸下部11圓腸上部12圓腸下部疾灶大小評分LS0

未見腫瘤LS1

≤0.5cmLS2

≤5cmLS3>5cm

或融合胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀圖

1

腹膜癌指數(shù)(PCI)

評分示意圖推薦意見11:細胞減滅程度(CC)

評分評估腫瘤細胞減滅術CRS)

后腫瘤殘余程度。(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦；專家組贊成率：98.2%)1996年，由Jacquet

和Sugarbaker

提出使用細胞減滅程度CC)

評分對CRS

后腫瘤殘余程度進行評估。CC-O:CRS

后無可見腹膜結節(jié)；CC-1:

殘留腫瘤結節(jié)<2.5mm;CC-2:

殘余腫瘤結節(jié)介于2.5mm~2.5cm

間；CC-3:

殘余腫瘤結節(jié)>2.5cm,

或腹盆腔內殘余不可切除腫瘤結節(jié)或融合病灶。CC-2

和CC-3

為不完全CRS。

目前，雖然CC

評分應用較廣泛，但實際應用中，進行準確評估仍有很大難度，需要進一步細化，以便提高其準確性和可靠性。建議對術中腹膜轉移程度和CRS

后殘余腫瘤進行量化評估和詳細登記，以便于精準治療及開展臨床研究和總結經(jīng)驗。

胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀腹膜轉移程度的評估和記錄推薦意見12:術中嚴格無瘤操作，防止醫(yī)源性腹腔播散轉移。(證據(jù)質量：高；推薦級別：強推薦，專家組贊同率：99.5%)具體預防措施：(1)注意保護切口，建議使用切口保護套，防止切口污染或腫瘤種植等；(2)術中避免直接接觸和擠壓腫瘤，若腫瘤浸出漿膜層，注意使用紗布或手術薄膜等覆蓋腫瘤防止播散；(3)術中及時更換被腫瘤污染的手套及手術器械；(4)及時更換拭血紗布，盡量不要反復使用，腹腔鏡手術中污染的紗布勿從戳卡孔直接取出；(5)術畢可用溫熱蒸餾水或生理鹽水徹底沖洗腹腔；(6)關腹前注意沖洗傷口；(7)注意腹腔鏡手術適應證，腫瘤侵犯漿膜范圍較大時，腹腔鏡手術有可能導致腹膜轉移風險增高，建議

選擇開放手術；(8)腹腔鏡手術結束注意排除氣腹，防止戳卡孔或切口腫瘤種植；(9)建議選擇開放手術進行CRS。胃癌腹膜轉移的預防胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見13:對于腹膜轉移高危者，可考慮術中或術后早期預防性應用腹腔內灌注化療[包括HIPEC

和腹腔常溫灌注化療等]。(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦，專家組贊同率：98.2%)近年來，多項研究顯示，術中或(和)術后早期應用腹腔灌注化療作為進展期胃癌患者的預防性治療措施，可降低腹膜轉移復發(fā)率，提高患者生存率。

HIPEC

是報道較早的腹腔灌注給藥方式，NIPEC

具有用藥方便等優(yōu)勢，建議臨床醫(yī)師根據(jù)實際條件選擇可行的治療措施。胃癌腹膜轉移的預防胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀HIPEC

是報道較早的腹腔灌注給藥方式，NIPEC

具有用藥方便等優(yōu)勢，建議臨床醫(yī)師根據(jù)實際條件選擇可行的治療措施。國內梁寒教授團隊報道，針對局部進展期胃癌D

根治術后預防性給予HIPEC,

可以顯著提高Ⅲ期

(第7版TNM

分期)患者的5年生存率，其中對ⅢB期患者5年生存率的提高具有顯著統(tǒng)計學意義(40.9%比27.3%,P=0.046);

梁寒教授團隊通過研究還發(fā)現(xiàn)，預防性HIPEC

對BorrmannⅢ、IV

型的局部進展期胃癌，可以顯著提高患者的5年生存率(P<0.05)。

預防性HIPEC

安全可靠，可以預防腹膜復發(fā)、延長生存期，但是仍然

需要設計嚴謹、符合現(xiàn)行治療標準的臨床研究，目前預防性HIPEC

并未作為進展期胃癌術后的常規(guī)推薦治療。GASTRICHIP(NCT01882933)

和PREVENT(NCT04447352)

等研究仍在進行中，但是據(jù)了解，來自法國的GASTRICHIP

研究自2014年啟動以來歷時8年進展并不順利，至今仍無研究結果報道。國內由崔書中教授主持的局部進展期胃癌D

根治術后輔助HIPEC

的前瞻、多中心、隨機對照、三期研究(HIPEC-01

研究：NCT02356276)

于2019年完成648例入組，3年隨訪結果將于近期公布。胃癌腹膜轉移的預防胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀(一)系統(tǒng)性治療推薦意見14:系統(tǒng)性治療參考轉移性胃癌的治療，包括化療、免疫治療和靶向治療等方式。(證據(jù)質量：高；推薦級別：強推薦，專家組贊同率：96.8%)1.化療一線主要化療方案：包括XELOX(3

周/療程):奧沙利鉑130mg/m

靜滴d1;卡培他濱1000mg/mbid

口服，d1~14。FOLFOX(2

周/療程):奧沙利鉑85mg/m

靜滴d1;亞葉酸鈣400mg/m

靜滴d1;氟尿嘧啶(5-FU)400mg/m

靜滴d1,后續(xù)為2400~3600mg/mciv46h。SOX(3

周/療程):奧沙利鉑130mg/m

靜滴d1;替吉奧40mg/mbid

口

服d1~14。胃癌腹膜轉移的治療胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀2.靶向治療：曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案(如奧沙利鉑/順鉑+5-FU/

卡培他濱)是HER2

陽性患者的一線治療方案，雷莫蘆單抗(抗VEGFR2

單抗)單藥或聯(lián)合紫杉醇推薦為二線

治療方案，甲磺酸阿帕替尼(VEGFR-2

小分子酪氨酸激酶抑制劑)被推薦為晚期胃癌或食管胃結合部腺癌三線或三線以上治療方案。3.免疫治療：免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療獲批為胃癌一線治療藥物。納武利尤單抗和帕博利珠單抗等更多用于治療PD-L1

聯(lián)合陽性評分CPS)

高的復發(fā)或轉移性胃或食管胃結合部腺癌。對微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定MSI-H)

及錯配修復缺陷dMMR)

的胃癌腹膜轉移者，可用帕博利珠單抗、納武利尤單抗行一線、二線或三線治療。胃癌腹膜轉移的治療胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀(二)腹腔治療推薦意見15:常用的腹腔治療方式主要包括HIPEC

和NIPEC

等形式。(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦，專家組贊同率：98.2%)由于腹膜-血漿屏障的存在，腹腔內可以灌注較高濃度的化療藥物用于清除腫瘤細胞，而不會引起嚴重的系統(tǒng)性毒性，但腹腔內化

療的被動穿透只有1~3mm,

因此，為了提高局部治療的療效，可以采取增加灌注液溫度、增加灌注次數(shù)以及提高灌注壓力等措施，

發(fā)展為HIPEC、NIPEC、

腹腔加壓霧化化療(PIPAC)

等形式。

HIPEC

最早于1980年報道，通過增加灌注液溫度提高藥物滲透深度。

一項國內多中心回顧性研究納入663例伴有腹膜轉移的胃癌患者，結果顯示，HIPEC

聯(lián)合化療組與單純化療組相比，延長了中位生

存期(15.9個月比10.8個月)。NIPEC

治療在腹壁植入化療泵，以固定的頻率分次灌入化療藥，具有創(chuàng)傷性小、作用時間長、靈活方

便以及門診即可用藥等優(yōu)勢，但是腹腔化療泵相關的不良反應發(fā)生率可達22.9%。在臨床實際應用中應注意重點管理維護。PIPAC

技術最早在2012年報道，通過加壓的方式，提高腹腔內藥物分布和滲透深度。

PIPAC

技術的優(yōu)勢之一是灌注的化療藥物濃度僅為HIPEC

治療的1/10,進一步降低了藥物毒性，但PIPAC

作為一種新技術用于臨床尚需要更多研究，本共識暫不做推薦。胃癌腹膜轉移的治療胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見16:腹腔治療常用的藥物包括紫杉醇、多西他賽、順鉑和奧沙利鉑等。(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦，專家組贊同率：97.3%)腹腔治療將化療藥物直接輸入腹腔，無需經(jīng)過血-腹膜屏障，藥物與病灶直接接觸發(fā)揮抗腫瘤作用。腹腔用藥選擇的原則包括：對原發(fā)腫瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及與熱效應有協(xié)同作用等。HIPEC

原理是利用高溫增加藥物滲透深度，通過損害DNA

修復、增加蛋白質變性和增加細胞凋亡對癌細胞產生直接毒性作用，還可與化療產生協(xié)同抗癌作用。胃癌腹膜轉移的治療胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀梁寒等就熱療對人類結腸癌細胞株細胞黏附因子表達的影響進行研究，結果顯示，熱療可以上調腫瘤細胞E-cad

和y-cat

的表達，下調β-cat的表達。對人類結腸癌細胞株裸鼠移植瘤采取熱療、化療和放療后發(fā)現(xiàn)。與單純熱療、化療或放療比較，熱療聯(lián)合化療或(和)放療可以最大限度下調癌基因P53

和Bcl-2的表達，上調抑癌基因Bax

基因的表達，從而發(fā)揮熱療的化療或放療增敏作用59-。腹腔常用化療藥包括紫杉醇、多西他賽、順鉑和奧沙利鉑等，有報道顯示，順鉑分子量小且具有水溶性，被腹膜間皮層快速吸收，腹腔用藥缺乏藥代動力學優(yōu)勢-。紫杉醇分子量大，為脂溶性，經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收緩慢，具有較強的抗增殖活性，用藥后較少引起腹腔內粘連，可反復多次腹腔內給藥，是相對理想的腹腔內化療藥物。各研究應用的腹腔藥物劑量、種類及使用頻次均不統(tǒng)一。此外，研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌等生物制劑腹腔灌注，或同步皮下注射，對預防或治療腹膜轉移有一定作用。胃癌腹膜轉移的治療胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀(三)腹腔聯(lián)合全身系統(tǒng)性治療推薦意見17:腹腔鏡探查P1CY0/1,

可考慮行全身系統(tǒng)治療+腹腔灌注化療(包括HIPEC

或NIPEC);

治療后有

效(PCI<6)

者，可考慮切除原發(fā)灶并行CRS+HIPEC

或NIPEC;

治療后進展者，建議更換治療方案，或給予最佳

支持治療。(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦，專家組贊同率：97.7%)雙路徑(腹腔+靜脈)聯(lián)合化療模式，在多項回顧性研究中顯示了良好的效果，是有前景的治療方向-。1988年，F(xiàn)ujimoto

等首次報道CRS+HIPEC

用于治療胃癌腹膜轉移，該聯(lián)合治療模式的效果與腫瘤負荷直接相關。

當PCI<6

分升高到PCI>13

分時，完全CRS

的成功率由86%降到7%69。盡管許多研究指出，PCI

評分與預后直接相關，但適合行CRS

的PCI

臨界值尚無定論，多項研究中采用PCI<6

分時行CRS+HIPEC/NIPEC。

日本開展一項三期臨床研究(PHOENIX-GC)

卻未能達到之前的二期研究預期，試驗組中位生存期為17.7個月，對照組

為15.2個月(P=0.08)。

該研究的失敗可能與隨機后基線不均衡、樣本量較少有關。國內由梁寒教授作為PI的HIPEC-02

研究(NCT05228743)

于2020年10月啟動，該研究也是全球首個針對胃癌腹膜轉移采取紫杉醇雙

路徑(腹腔+靜脈)化療聯(lián)合HIPEC

進行轉化治療的前瞻性、多中心、隨機對照、三期臨床研究，其研究結果有望改寫現(xiàn)有的伴腹膜轉移IV期胃癌患者的治療模式。胃癌腹膜轉移的治療胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀新輔助腹腔內聯(lián)合全身化療(NIPS)

的概念由Yonemura

等于2006年首次報道，NIPS

治療方案為：從第1天到第21天，口服替吉奧(S1)60mg/m,

然后休息1周；口服S1

后第1、8、15天，順fmx

T3RoZXJNaXJyb3Jz

鉑30mg/m、

紫杉醇30mg/m

溶于500ml生理鹽水中，通過提前植入的腹腔化療泵灌注到腹腔，治療5~6周期后，停藥1周，再行CRS+HIPEC

治療。不同研究NIPS

腹腔灌注治療方案

不同-。朱正綱教授團隊開展多項NIPS

研究進一步證明了該模式的安全性和有

效性-。胃癌腹膜轉移的治療胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀除了上述所描述的全身系統(tǒng)性治療外，目前抗HER2

的曲妥珠單抗、抗血管生成的小分子靶向藥物阿帕替尼以及免疫治療也逐漸運用于臨床。國內趙群等開展的前瞻性研究(ChiCTR1800014817)

發(fā)現(xiàn)，對于HER2

陰性的POCY1

患者，在實施HIPEC

聯(lián)合阿帕替尼和替吉奧轉化治療后，其轉化治療成功率為42.11%,同時能夠顯著延長患者的無進展生存期，且化療不良反應可控，是一種安全有效的轉化治療方案。另外一項NIPS

聯(lián)合阿帕替尼方案轉化治療成功率高達77.78%。

一項針對胃癌腹膜轉移患者轉化治療的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，進行HIPEC

聯(lián)合NIPS

及阿帕替尼轉化治療，其R切除率為18.75%。這提示，在胃癌腹膜轉移轉化治療中，多種治療模式的聯(lián)合給藥，尤其是聯(lián)合靶向或免疫治療藥物，有望獲得更高的轉化治療成功率。胃癌腹膜轉移的治療胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀(四)轉化手術推薦意見18:行轉化治療的IV

期患者需關注手術指征、手術范圍及術后化療等相關問題。(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦，專家組贊同率：97.7%)在一項來自日本的針對胃癌腹膜轉移患者行轉化手術的研究發(fā)現(xiàn)，手術前的中位化療周期數(shù)為4(2～18)個，而POCY1/P1、P2、P3

的病例轉化手術前的化療周期數(shù)分別為3、6、9~18個，提示腫瘤負荷越大的病例越需要更長周期的化療。另外，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療已獲批用于晚期胃癌的一線治療，分子分型指導下的靶向和免疫治療有望提高轉化治療成功率。胃癌腹膜轉移的治療胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀在手術指征方面，Yoshida

等所提出的晚期胃癌分型中，對治療有效、細胞學轉為陰性作為手術指征，這一點也被一些研究所采納。在手術范圍方面，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，

R

手術的預后顯著好于R

及R手術。本共識傾向推薦的手術范圍可考慮在D

手術的基礎上聯(lián)合轉移灶的完整切除，力求達到R。而對于腫瘤負荷量較大、不可切除、但治療有效的病例，可考慮在多學科討論下行減瘤手術。但無論是否行R切除，手術代價應注意控制，手術對系統(tǒng)治療有一定的負面效應(中斷系統(tǒng)治療，降低免疫力和影響術后化療的耐受性等)。腹膜轉移患者即便成功進行了轉化手術，根治性仍較低。

一項二期臨床研究中，100例患者中有64例接受了轉化手術，中位生存期達30.5個月；而這些患者即便術后持續(xù)進行腹腔化療，依舊有多達58例(91%)患者出現(xiàn)復發(fā)進展，且其中有66%的轉移復發(fā)部位仍然為腹膜。這提示，胃癌腹膜轉移患者，通過手術獲得真正意義上的根治是極為困難的，術后的持續(xù)治療與密切隨訪顯得尤為重要。胃癌腹膜轉移的治療胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀腹膜轉移引起最常見的并發(fā)癥包括腹水、腸梗阻和惡病質等，治療包括對因和對癥治療兩大方面。推薦意見19:評估患者化療的耐受度，系統(tǒng)性化療聯(lián)合腹腔灌注化療進行抗腫瘤治療，同時根據(jù)腹水量多少來選擇適宜的對癥治療措施以減輕癥狀。(證據(jù)質量：中；推薦級別：強推薦，專家組贊同率：99.1%)根據(jù)CT

檢查進行評估。腹水量可分為：無腹水、少量腹水(腹水在盆腔以下)、中量腹水(腹水超過盆腔)和腹水(全

腹并伴有癥狀)。系統(tǒng)性化療聯(lián)合腹腔灌注化療是晚期胃癌腹膜轉移伴有腹水的主要抗腫瘤治療方式，全身化療

聯(lián)合HIPEC

治療的平均住院時間僅需2d,難治性腹水在治療后2~4周可得到有效控制，并且無嚴重并發(fā)癥或圍

手術期死亡報告-。Yarema

等報道了10例晚期胃癌患者使用HIPEC

控制惡性腹水，腹水體積為(5.5±1.4)L,PCI指數(shù)為(30.6±6.1)分；雖然所有患者都能消除腹水、緩解癥狀，但其預后依然很差，中位總體生存期和無病生存期僅為3.5個月和2.5個月。無局部灌注治療條件時，可根據(jù)腹水量選擇相應的對癥治療措施，少量腹水可選擇

利尿劑，中量或大量腹水可考慮腹腔穿刺引流或腹腔置管引流，注意維持水電解質平衡、補充白蛋白和防止腎功

能障礙及腹腔感染等。胃癌腹膜轉移相關并發(fā)癥的處理胃癌腹膜轉移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見20:胃腸減壓聯(lián)合應用抗分泌、解痙、止痛、止吐及激素類等藥物，是治療惡性腸梗阻的主要措施，手術和金屬支架