疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科楊承祥疼痛的定義疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過(guò)損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛確實(shí)切詞匯疼痛是身體局部或整體的感覺(jué)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)〔IASP，1979〕從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是根本人權(quán)〔painreliefisabasichumanright〕〞。疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。無(wú)痛—現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的根本要求

人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求醫(yī)院無(wú)痛的時(shí)代。漠視疼痛，容忍疼痛的醫(yī)院不是21世紀(jì)的醫(yī)院，建立無(wú)痛醫(yī)院，確立無(wú)痛觀念是現(xiàn)代化醫(yī)院應(yīng)當(dāng)追求的目標(biāo)，也是開辦醫(yī)院的必備資質(zhì)。對(duì)患者疼痛漠視的醫(yī)生是一個(gè)缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生；不能駕馭疼痛的醫(yī)生是不稱職的醫(yī)生重視疼痛，控制疼痛——德技雙馨，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的根本功研究癌痛，戰(zhàn)勝癌痛——對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的根本要求要求無(wú)痛的領(lǐng)域各科的常規(guī)操作：如注射圍手術(shù)期：分娩、各種介入治療、各種內(nèi)鏡檢查、以疼痛為主要病癥的疾?。喝嫔窠?jīng)痛、帶狀皰疹、骨關(guān)節(jié)炎、癌癥等疼痛分類持續(xù)時(shí)間-急性或慢性疼痛病因-癌痛或非癌痛疼痛的病生理機(jī)制傷害感受性/炎癥性神經(jīng)病理性特發(fā)性有害刺激局部組織損傷痛感受器疼痛中樞Aδ

C新發(fā)的、針刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛機(jī)械損傷溫度變化化學(xué)因素釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢脊髓丘腦大腦

慢性疼痛造成的后果周圍血管收縮-疼痛加重活動(dòng)受限-需要陪護(hù)影響生活質(zhì)量-體質(zhì)下降增加心理負(fù)擔(dān)-抑郁癥5%患者重度疼痛-增加醫(yī)藥費(fèi)治療時(shí)間顯著延長(zhǎng)-難治性疼痛急性疼痛的積極作用對(duì)組織傷害提供警告制動(dòng)以利于適當(dāng)?shù)幕謴?fù)

急性疼痛的消極作用短期*病人的心理和生理痛苦*睡眠失調(diào)〔心情和行動(dòng)的消極影響〕*心血管的副作用〔高血壓和心動(dòng)過(guò)速〕*氧耗增加〔冠狀動(dòng)脈疾病的消極影響〕*腸道運(yùn)動(dòng)減弱〔阿片類誘導(dǎo)便秘和惡心，未予處理的疼痛也是一個(gè)減少腸道運(yùn)動(dòng)或PONV的重要原因〕*呼吸功能的消極影響〔肺不張、分泌物潴留和肺炎〕*延遲活動(dòng)和促進(jìn)血栓栓塞〔術(shù)后疼痛是活動(dòng)延遲的一個(gè)主要原因之一〕急性疼痛的消極作用長(zhǎng)期*嚴(yán)重的急性疼痛是開展為慢性疼痛的一個(gè)危險(xiǎn)因素*長(zhǎng)時(shí)間〔持續(xù)一年〕的手術(shù)后疼痛是改變孩子的行為的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。疼痛的評(píng)價(jià)原那么*靜息疼痛和運(yùn)動(dòng)疼痛都要評(píng)估。*每次處理前后都要進(jìn)行疼痛評(píng)估以評(píng)價(jià)每次處理的效果。*明確提供疼痛治療的最大疼痛分?jǐn)?shù)(干預(yù)閾值)。*疼痛和對(duì)治療的反響，應(yīng)該早期應(yīng)用簡(jiǎn)易的疼痛評(píng)估表格來(lái)記錄。*對(duì)他們的疼痛溝通有困難的病人需要特別的關(guān)注。*預(yù)料外的強(qiáng)烈疼痛，特別是同時(shí)出現(xiàn)生命體征改變，(低血壓，心動(dòng)過(guò)速，或者發(fā)熱〕，應(yīng)該立即評(píng)估并做出新的診斷，例如傷口裂開、感染、或者深靜脈栓塞。*病人有明顯的疼痛沒(méi)有足夠的注意力使用疼痛測(cè)定評(píng)分的，應(yīng)立即給予疼痛治療，而不需詢問(wèn)疼痛測(cè)定。*家庭成員適當(dāng)?shù)乇话ㄔ谠u(píng)估內(nèi)。疼痛評(píng)價(jià)的特殊工具

面譜表情語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分〔verbalratingscaleVRS〕數(shù)字測(cè)定評(píng)分〔numbericalratingscaleNRS〕視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescaleVAS)VRS和NRS是臨床上最常用的評(píng)價(jià)工具，VAS評(píng)分那么是根底的研究工具面譜表情語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分〔verbalratingscaleVRS〕0級(jí)：無(wú)痛1級(jí)〔輕度〕：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級(jí)〔中度〕：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級(jí)〔重度〕：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。數(shù)字測(cè)定評(píng)分〔numbericalratingscaleNRS〕用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛的數(shù)字。視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescaleVAS)

０１２３４5６７８９１0畫10cm橫線，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛疼痛治療的目的提高病人的生活質(zhì)量促進(jìn)功能快速完全恢復(fù)減輕病癥早日出院影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面不重視疼痛治療工作疼痛評(píng)估缺乏對(duì)鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥知識(shí)缺乏影響疼痛治療的障礙因素影響疼痛治療的障礙因素藥品供給及管理方面鎮(zhèn)痛藥品種不能充分滿足臨床需要患者獲得阿片類鎮(zhèn)痛藥不夠方便鎮(zhèn)痛藥費(fèi)用較高，難以長(zhǎng)期治療局部常用鎮(zhèn)痛藥未列入醫(yī)保用藥影響疼痛治療的障礙因素患者及家屬方面缺乏疼痛治療常識(shí)擔(dān)憂使用鎮(zhèn)痛藥成癮擔(dān)憂表達(dá)疼痛被認(rèn)為不堅(jiān)強(qiáng)宗教、社會(huì)及教育觀念，忍受疼痛疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評(píng)估和治療疼痛治療作為理想醫(yī)療效勞的一局部要傾聽、尊重、理解、關(guān)心疼痛病人7分以上疼痛按急診處理標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理(GPM)正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因、部位和性質(zhì)正確評(píng)估疼痛的強(qiáng)度正確治療正確掌握疼痛的治療原那么按評(píng)估的疼痛強(qiáng)度給藥不斷調(diào)整疼痛的處理方法疼痛治療可供選擇方案藥物治療——急、慢性疼痛，癌痛神經(jīng)阻滯——急、慢性疼痛心理治療——急、慢性疼痛介入治療——慢性疼痛中醫(yī)療法——慢性疼痛物理治療——慢性疼痛WHO三階梯止痛方案的根本原那么按階梯給藥，按疼痛分級(jí)，選擇不同治療藥物口服給藥，強(qiáng)調(diào)病人長(zhǎng)期用藥的方便性按時(shí)給藥，而不是按需給藥個(gè)體化給藥，劑量以疼痛消失為標(biāo)準(zhǔn)輕度疼痛：

首選非阿片類藥物治療，逐漸提高劑量中、重度疼痛：

如非阿片類藥物不能滿足止痛需要，應(yīng)考慮弱阿片類藥物直至強(qiáng)阿片類藥物的使用改進(jìn)后的三階梯治療方案二階梯藥物疼痛控制不佳時(shí)難治性疼痛輕度疼痛阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥嗎啡美沙酮芬太尼羥考酮±輔助性藥物選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.慢性疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛藥物的分類-麻醉性鎮(zhèn)痛藥-非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥-糖皮質(zhì)激素類藥-輔助用藥：抗抑郁藥、抗驚厥藥、神經(jīng)安定藥物、局麻藥、解痙劑、肌松劑、鈣代謝調(diào)節(jié)藥、二磷酸鹽、放射性核素麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類-阿片受體沖動(dòng)藥：美施康定〔嗎啡〕、多瑞吉貼劑〔芬太尼〕奧施康定〔羥考酮〕、曲馬多-阿片受體沖動(dòng)藥-拮抗藥：丙烯嗎啡-阿片受體拮抗藥：納洛酮急性疼痛的治療——術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療區(qū)域鎮(zhèn)痛心理治療全身用藥的藥物選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)阿片類：?jiǎn)岱?、二乙酰嗎啡〔海洛因〕、哌替啶、氰苯雙哌酰胺、氧可酮弱阿片類：可待因、曲馬多非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥撲熱息痛〔醋胺酚〕、非甾體消炎藥，包括COX-2抑制劑、加巴噴丁，普瑞巴林輔助藥氯胺酮、可樂(lè)定給藥途徑-口服-肌肉注射-皮下注射-靜脈推注或點(diǎn)滴后三種可應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛〔patientcontrolledanalgsiaPCA〕區(qū)域鎮(zhèn)痛持續(xù)中央神經(jīng)阻滯

持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛持續(xù)外周神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)滲透阻滯

切口周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)區(qū)域鎮(zhèn)痛的藥物選擇阿片類藥物

嗎啡、芬太尼、舒芬太尼局部麻醉藥

羅哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因平衡鎮(zhèn)痛〔復(fù)合鎮(zhèn)痛〕應(yīng)用兩種或以上不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥劑以獲得強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果，而與增加單種藥劑的劑量比較并不增大不良效果。例如：硬外應(yīng)用阿片類可以給予小量復(fù)合局麻藥；靜脈應(yīng)用阿片類可以給予復(fù)合小量非甾體消炎藥病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanalgsiaPCA靜脈PCA〔PCIA〕硬膜外PCA〔PCEA〕蛛網(wǎng)膜下腔PCA〔PCSA〕區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)皮下PCA霧化吸入、麻醉氣體吸入PCA成功而平安的應(yīng)用有賴于醫(yī)護(hù)人員和病人及其家屬對(duì)PCA技術(shù)的認(rèn)可和正確而充分的使用。PCA的技術(shù)參數(shù)負(fù)荷劑量(loadingdose)單次給藥劑量(bolus)鎖定時(shí)間(lockouttime)最大給藥劑量(maximaldose)連續(xù)背景輸注給藥(basalinfusionorbackgroundinfusion)PCA效果的影響PCIA效果的影響-手術(shù)部位、大小、藥物-患者年齡、性別、體重、認(rèn)知等PCEA效果的影響-藥物單純局麻藥/阿片類局麻藥+阿片類水溶性高的嗎啡和脂溶性高的芬太尼-穿刺點(diǎn)和輸注速度癌痛的治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識(shí)：WHO癌癥三階梯止痛原那么目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反響降低疼痛及治療所致的心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量疼痛治療的常見誤區(qū)非阿片類藥物比阿片類藥物更平安只有疼痛劇烈的時(shí)候才用鎮(zhèn)痛藥疼痛治療能使疼痛局部緩解即可應(yīng)用阿片類出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜馬上停藥疼痛治療的常見誤區(qū)使用哌替啶是最平安有效的藥物僅終末期癌癥才用最大耐受量阿片類藥長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物不可防止成癮阿片類藥物廣泛使用必然造成濫用鎮(zhèn)痛藥的不良反響和治療阿片類鎮(zhèn)痛藥物的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)無(wú)器官毒性無(wú)封頂效應(yīng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能和缺乏比較有效軀體痛和內(nèi)臟痛不太有效神經(jīng)病理性疼痛 阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響阿片類不良反響常見于用藥初期和過(guò)量時(shí)不良反響發(fā)生和程度個(gè)體差異性大積極預(yù)防性治療可防止或減輕不良反響防治不良反響是鎮(zhèn)痛方案的重要組成局部阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響便秘

常見，可能持續(xù)存在于阿片類藥治療期預(yù)防：

-多飲水、多攝取纖維素類食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)-緩瀉劑：適量番瀉葉、麻仁丸等治療：

-評(píng)估原因和程度-增加刺激性瀉藥的藥量-重度便秘強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、比沙可定、山梨醇-必要時(shí)灌腸-必要時(shí)減少阿片類用藥，合并其它鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響惡心、嘔吐發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)3-7天發(fā)生嚴(yán)重程度個(gè)體差異性大鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、放療、化療、高鈣血癥等原因所致惡心嘔吐預(yù)防初用阿片類藥第一周內(nèi)，加用止嘔藥治療-輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪、氟哌啶醇-重度：按時(shí)給止嘔藥，必要時(shí)應(yīng)用HT3受體拮抗藥-持續(xù)〉1周：減少阿片類藥量、換藥、改給藥途徑阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響嗜睡和過(guò)度鎮(zhèn)靜鑒別：其它鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥所致嗜睡和過(guò)度鎮(zhèn)靜預(yù)防初次用藥劑量不宜過(guò)高，慎滴定劑量治療減少用藥量、換藥、改給藥途徑，茶、咖啡興奮劑：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響尿潴留風(fēng)險(xiǎn)因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生預(yù)防停鎮(zhèn)靜劑、防止膀胱過(guò)度充盈、保障排尿環(huán)境治療-誘導(dǎo)排尿〔流水法、熱水沖法、按摩法〕-導(dǎo)尿-換用鎮(zhèn)靜藥阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響?zhàn)W預(yù)防：皮膚清潔、防止不良刺激、透氣松軟內(nèi)衣治療：輕度：皮膚護(hù)理，不需用藥嚴(yán)重：局部用藥〔凡士林、羊毛脂及尿素脂等潤(rùn)膚藥全身用藥：H1受體拮抗劑類抗組胺藥，如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響眩暈預(yù)防：初次用藥不宜過(guò)高治療：輕度：數(shù)日后自行緩解重度：減少阿片類藥，換藥阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反響危險(xiǎn)因素：老年人、腎功能不全鑒別：高鈣血癥、精神類藥物治療：防止選用哌替啶減少阿片類用量氟哌啶醇阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響呼吸抑制危險(xiǎn)因素：用藥過(guò)量、腎功能不全臨床表現(xiàn)：R＜8次/分，潮氣量減少，潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡解救治療-通暢呼吸道，輔助或控制呼吸-呼吸復(fù)蘇-阿片類拮抗藥：納洛酮-注意阿片類緩釋劑體內(nèi)持續(xù)釋放問(wèn)題阿片類藥物使用的平安性

阿片天使?魔鬼?阿片類藥物使用的平安性身體依賴：正常生理藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)視為“成癮〞更不能成為停藥的理由精神依賴：在醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)下，常規(guī)劑量不會(huì)產(chǎn)生精神依賴〔即所謂的成癮〕精神依賴發(fā)生的可能性有多少？回憶性調(diào)查24000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者〔無(wú)藥物濫用史)，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029%.(FriedmanDP,1990〕調(diào)查12000例使用阿片類藥物的中度到重度疼痛患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.033%.(PorterJ,JickH,1980)阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響小結(jié)阿片類不良反響除便秘外，大多短暫且可耐受防止阿片藥血藥峰值濃度過(guò)高可預(yù)防嚴(yán)重的不良反響不良反響嚴(yán)重時(shí)，可考慮換藥或改給藥途徑NSAIDs的不良反響NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用相對(duì)較弱，有封頂效應(yīng)長(zhǎng)期或大劑量使用，可能發(fā)生器官毒性反響常見不良反響：消化道潰瘍，血小板功能異常，腎毒性NSAIDs的不良反響高危患者：老年人，消化道潰瘍病史，酒精過(guò)量，肝腎功能不全，長(zhǎng)期大劑量使用NSAIDsFDA統(tǒng)計(jì)NSAIDs發(fā)生消化道潰瘍、出血及穿孔危險(xiǎn)，長(zhǎng)期用藥＞3個(gè)月：1%~2%NSAIDs的不良反響預(yù)防措施：-選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類-長(zhǎng)期用藥控制用藥劑量-聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍抗酸劑、H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑等藥物-注意合并癥對(duì)用藥的影響低血容量、低蛋白血癥NSAIDs的不良反響濫用問(wèn)題NSAIDs常用，容易非處方獲取，因此濫用相對(duì)較多，占藥物濫用人數(shù)的8.6%〔阿片類藥濫用占3.8%〕輔助藥物的不良反響輔助藥物的不良反響輔助藥物的不良反響輔助藥物的不良反響輔助藥物的不良反響輔助藥物的不良反響輔助藥物的不良反響我國(guó)疼痛控制成績(jī)喜人疼痛與疼痛治療展望臨床醫(yī)學(xué)的開展：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、個(gè)體化醫(yī)學(xué)疼痛：第5生命體征；急性疼痛:一種病癥;慢性疼痛:一種疾病;標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理〔GPM〕已經(jīng)在國(guó)際上鄭重提出跨學(xué)科、多學(xué)科合作已成為標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理的一種模式對(duì)疼痛以及疼痛治療知識(shí)的了解已經(jīng)成為臨床醫(yī)生特別是腫瘤科醫(yī)生的根本功之一疼痛與疼痛治療展望需要一支強(qiáng)有力的專業(yè)隊(duì)伍重視腫瘤患者生存質(zhì)量進(jìn)一步推廣標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理擴(kuò)大各個(gè)領(lǐng)域臨床醫(yī)生對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)并了解掌握相關(guān)的知識(shí)麻醉藥品使用管理麻醉藥品的定義

(麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例

中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第442號(hào))麻醉藥品是指列入麻醉藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。

目錄由國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門會(huì)同國(guó)務(wù)院公安部門、國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定、調(diào)整并公布。麻醉藥品管理宗旨保障合法需求防止非法濫用我國(guó)麻醉藥品使用中存在的問(wèn)題-由于歷史原因及其它人為因素，我國(guó)對(duì)麻醉藥品的使用管理過(guò)嚴(yán)，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有主治醫(yī)師以上才具有麻醉藥品的處方權(quán)，這在一定程度上限制了它的廣泛應(yīng)用；-我國(guó)經(jīng)濟(jì)尚不興旺，藥品的價(jià)格因素在使用上也受到很大限制；我國(guó)麻醉藥品使用中存在的問(wèn)題-臨床上特別是基層對(duì)癌癥疼痛仍然是應(yīng)急止痛，止痛效果差，維持時(shí)間短，增加了患者的用藥困難，更無(wú)法實(shí)現(xiàn)癌癥患者無(wú)痛生活；-媒體的誤導(dǎo)；-對(duì)麻醉藥品的應(yīng)用不當(dāng)易導(dǎo)致藥源性成癮及其它不良副作用。70年代末，第一批評(píng)價(jià)與治療頑固性疼痛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立。其后，旨在改善病人生活質(zhì)量的法律條款及措施不斷出臺(tái)。最后出臺(tái)的庫(kù)什奈方案〔1998－2000〕在這方面有了真正的進(jìn)展。庫(kù)什奈方案的４條主線：第一條：針對(duì)病人的措施１．疼痛記錄冊(cè)：在病人就診時(shí)，人手一冊(cè)，告訴他們?nèi)绾瘟私馓弁醇捌湓u(píng)估。２．出院總結(jié)表３．增添可自我調(diào)節(jié)的鎮(zhèn)痛劑藥泵４．通過(guò)計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)給病人提供更好的資訊〔santegouv.fr〕５．根據(jù)新的麻醉品管理?xiàng)l例，用一種不能偽造的新處方代替原來(lái)的麻醉品使用記錄冊(cè)６．兒童專用鎮(zhèn)痛藥投放市場(chǎng)第二條：衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)１．成立抗疼痛治療委員會(huì)２．允許醫(yī)院內(nèi)的護(hù)士在緊急情況下有權(quán)開處方和發(fā)放鎮(zhèn)痛藥３．在承擔(dān)治療疼痛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，治療費(fèi)用由國(guó)家和醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)４．提倡病人首先去經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)生那里就診，參與到醫(yī)院／社區(qū)聯(lián)手干預(yù)頑固性疼痛的治療網(wǎng)絡(luò)中第三條：對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的培訓(xùn)疼痛問(wèn)題是護(hù)士職業(yè)培訓(xùn)的重點(diǎn)，但是醫(yī)生如何更好的理解和處置病人的疼痛，迄今這方面的教育還是零。一項(xiàng)與疼痛斗爭(zhēng)的３年方案，對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)問(wèn)題將有所突破，而且這項(xiàng)方案還在不斷完善。另外，根據(jù)1999年2月11日的一項(xiàng)法令,一旦病情確診,某些治療方案可允許經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士在急診室有權(quán)給病人使用鎮(zhèn)痛藥。第四條：臨終及姑息治療1.老年人的疼痛問(wèn)題將得到特別處理2.姑息治療:醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)對(duì)姑息治療的需求,一些自愿者協(xié)會(huì)也參加到對(duì)病人的臨終關(guān)心。如有可能，病人最后的日子最好能在家中度過(guò)，為此，衛(wèi)生部重新研究了家庭病床的定義。歐洲的抗疼痛治療法國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)被指責(zé)對(duì)強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑管理過(guò)于嚴(yán)格，而緩解某些病痛，它們是非用不可的。為了對(duì)這個(gè)問(wèn)題深入了解，參議院要求歐洲事物部法律比較研究小組對(duì)歐洲各國(guó)在這方面的規(guī)那么作一個(gè)詳細(xì)的調(diào)研。這類藥品在所有被調(diào)查國(guó)家中都受控制。除丹麥和英國(guó)外，其他國(guó)家規(guī)定處方上必須用字母標(biāo)明這類藥品的劑量和治療持續(xù)時(shí)間。醫(yī)生還必須保存處方備份，以備檢查。藥劑師也要保存好處方，天天檢查庫(kù)存量。比利時(shí)有點(diǎn)例外，強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑處方受到的限制較少，普通的處方紙上標(biāo)明藥品劑量即可，不規(guī)定時(shí)間限制。管理盡管寬松，但那里的阿片類藥物的消耗量反而比法國(guó)低得多。日趨寬松的法律條款：所有針對(duì)鎮(zhèn)痛劑處方和發(fā)放的條例都是最近出臺(tái)的。最早的是1985年條例，90年代又有一些改變。新的條款力求簡(jiǎn)化這類藥品的使用，最明顯的一條就是允許處方期限超過(guò)或等于30天。只有意大利例外，處方期限只有8天。德國(guó)需在處方上有特殊說(shuō)明。1988年出臺(tái)的法律條例改善了疼痛問(wèn)題的處置方法。因此緊急情況下，醫(yī)生可在普通處方紙甚至白紙上開出強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。這樣醫(yī)生就可破例延長(zhǎng)治療期限或增加開藥劑量。另外，新條例取消了對(duì)每日最高劑量的限制，代以限制每月最高劑量。這種靈活性終于讓那些受慢性疼痛折磨的病人可以出門旅行了，醫(yī)療嗎啡的消耗量也大幅增加。歐洲和美國(guó)麻醉品〔嗎啡、可待因、右旋丙氧芬等〕醫(yī)療使用情況排名：〔資料來(lái)源：參議院?比較法律條例?〕每天每百萬(wàn)人平均消耗量(g)1.愛爾蘭(39675)7.美國(guó)(18368)2.丹麥〔30671〕8.比利時(shí)(11640)3.瑞士(29725)9.西班牙(5505)4.英國(guó)(27343)10.德國(guó)(5028)5.加拿大(20711)11.意大利(1446)6.法國(guó)(19506)阿片類鎮(zhèn)痛藥的典型代表嗎啡1.阿片〔opium〕由希臘語(yǔ)而來(lái)，意為漿汁2.阿片是由罌粟花結(jié)果中提取,含有20多種生物堿3.1806德國(guó)sertuener別離出催眠素soporificprinciple,并于1817年命名為嗎啡morphine嗎啡以其強(qiáng)大的止痛作用及弱的成癮性使其在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，無(wú)論是針對(duì)術(shù)后傷口疼痛，還是晚期癌癥疼痛，也無(wú)論是PCEA或是PCIA，嗎啡都已成為一種首選的止痛藥。嗎啡醫(yī)療消耗量被世界上看作衡量一個(gè)國(guó)家止痛治療水平和患者生活質(zhì)量的標(biāo)志。我國(guó)嗎啡醫(yī)療消耗量低，說(shuō)明止痛治療用藥不合理，患者生活質(zhì)量得不到有效保障。阿片類鎮(zhèn)痛藥的比較阿片類鎮(zhèn)痛藥的比較WHO將嗎啡的用量做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)〔中國(guó)醫(yī)用嗎啡的消耗量排名世界后位〕兩類國(guó)家1996年嗎啡消耗量比較國(guó)家人口