連續(xù)性床旁腎臟替代治療

連續(xù)性血液凈化精選課件濾器精選課件溶質(zhì)清除機(jī)制彌散（diffusion）對(duì)流（convection）吸附（adsorption）精選課件彌散半透膜兩側(cè)溶質(zhì)自由擴(kuò)散，分子由高濃度側(cè)向低濃度側(cè)轉(zhuǎn)移，最終平衡透析（dialysis）：彌散清除為主半透膜精選課件彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)BUN、Crvs.細(xì)胞因子精選課件對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體及其溶質(zhì)從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)高壓力低壓力跨膜壓差精選課件對(duì)流腎小球:對(duì)流清除血液濾過（hemofiltration）：對(duì)流清除精選課件吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面精選課件吸附的清除率影響因素----溶質(zhì)和濾器表面的化學(xué)親和力

----吸附面積精選課件吸附目前常用的吸附材料：

活性碳、合成樹脂、免疫吸附劑等應(yīng)用于血液灌流等模式中精選課件血液濾過原理腎單位血液濾過腎小球?yàn)V器原尿?yàn)V出液腎小管選擇性重吸收補(bǔ)充置換液血液濾過近似于腎單位的濾過重吸收精選課件透析vs.濾過血液濾過所用濾器孔徑要更大透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過透析對(duì)中大分子的清除不如濾過血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定臨床對(duì)危重病人多使用血液濾過模式精選課件?

白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Insulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(39)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量daltons道爾頓}}}小分子中分子大分子精選課件1960年Scriber提出CRRT的概念1977年Kramer在德國(guó)臨床應(yīng)用CAVH很快廣泛用于危重病人的ARF治療發(fā)展了CVVH(泵驅(qū)動(dòng))CVVHD及CVVHDF技術(shù)簡(jiǎn)單有效清除水及溶質(zhì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)高代謝患者清除毒素的有限性動(dòng)脈通路的并發(fā)癥結(jié)合對(duì)流與彌散精選課件經(jīng)過近20多年的臨床實(shí)踐，CAVH已派生出一系列連續(xù)性血液凈化治療方式,統(tǒng)稱為連續(xù)性血液凈化（CBP）。CBP已成為危重患者治療的重要手段精選課件CBP技術(shù)命名CVVH:

Continuousvenovenoushemofiltration

CVVHD:

Continuousvenovenoushemodialysis

CVVHDF:

ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:

SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:

Highvlolumehemofiltration

CPFA:

Continuousplasmafiltrationabsorption精選課件ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性血液凈化ContinuousBloodPurification

(CBP)精選課件常規(guī)血透與CVVH的比較

常規(guī)血透CVVH治療方式：間歇、快速療法24h、緩慢、連續(xù)療法溶質(zhì)清除方式：彌散對(duì)流為主等滲性消除水份：否是中大分子炎癥介質(zhì)清除：不能能血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；不好好可調(diào)離子濃度的置換液：無有溶質(zhì)濃度反跳：有無實(shí)施靜脈高營(yíng)養(yǎng)：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱強(qiáng)膜的通透性：低高精選課件CVVH優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個(gè)體化的置換液補(bǔ)充

持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平

有效地消除組織水腫

精選課件CVVH的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝治療時(shí)間長(zhǎng)，間斷性治療會(huì)降低療效濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南費(fèi)用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。精選課件CVVH臨床實(shí)施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理精選課件建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等精選課件血液濾過器中空纖維型血液濾過器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜精選課件置換液概念：因?yàn)V過液中溶質(zhì)濃度幾乎與血漿相等，需補(bǔ)充生理濃度的液體，稱置換液。與血漿中的電解質(zhì)成分接近常需自行配置精選課件NS2000ml注射用水500ml50%GS5ml10%Glu-Ca15ml25%MgSO42ml15%KCL5ml5%碳酸氫鈉125ml總液量2.65L成分mmol/LNa144K3.8Ca1.4Mg1.6Cl120葡萄糖5.2HCO3-28配方1精選課件NS2000ml5%GS500ml10%Glu-Ca15ml25%MgSO42ml15%KCL5ml5%碳酸氫鈉125ml總液量2.65L成分mmol/LNa144K3.8Ca1.4Mg1.6Cl120葡萄糖52.4HCO3-28配方2糖尿病人常需伴用大量胰島素精選課件置換液——前稀釋vs.后稀釋前稀釋降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血在置換液用量相同時(shí)，前稀釋濾過效率低當(dāng)超濾率過大時(shí)，濾器中的血液將過粘，失去流動(dòng)性，因此后稀釋時(shí)的超濾率不超過血流量的30%，而前稀釋通過加大置換液流量可以超濾更高精選課件精選課件精選課件抗凝——肝素出血危險(xiǎn)負(fù)荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec無危險(xiǎn)性5010–2060<250危險(xiǎn)較小15–255–1045160–180危險(xiǎn)較大102.5–530120精選課件無肝素法用于血小板低或有出血傾向的患者前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50－100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過程中100ml/15min生理鹽水沖洗濾器精選課件局部肝素化肝素0.25mg/min,1mg=125U魚精蛋白0.25mg/min魚精蛋白比肝素分解快體外抗凝精選課件枸櫞酸抗凝的原理精選課件ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144–180ml/hr枸櫞酸用量成分分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.122.075枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000ml準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液血液保存液(I)600ml/袋廣州華南醫(yī)療用品有限公司精選課件常規(guī)情況下選擇前稀釋方式置換液中不含鈣常規(guī)置換液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS總量精選課件葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)氯化鈣泵速為葡萄糖酸鈣的1/2實(shí)際現(xiàn)用方案：

2%枸椽酸+4%。置換液

血流量130，枸椽酸170，氯化鈣7-8精選課件枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h精選課件靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr精選課件動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr精選課件枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)每次更換輸液部位或管路后1–2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速精選課件枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)若HCO3增加>10mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時(shí)后測(cè)定HCO3若測(cè)定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%精選課件液體平衡的管理每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握精選課件CBP治療模式簡(jiǎn)介精選課件臨床主要用于：--頑固性水腫--難治性心衰--心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷或大手術(shù)復(fù)蘇后伴有細(xì)胞外液容量負(fù)荷增多者。SCUF-緩慢連續(xù)性超濾精選課件80年代后廣泛用于治療--重癥ARF--水電解質(zhì)及酸堿失衡--MODS,SIRS,SepsisCVVH-連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過精選課件在CVVH基礎(chǔ)上加做透析以彌補(bǔ)對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)對(duì)流加彌散，不僅增加了小分子物質(zhì)的清除率，還能有效清除中大分子物質(zhì)。CVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過精選課件與血液濾過的原理類似——系將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，并補(bǔ)回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體，激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。血漿置換精選課件CPFA選擇性去除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體，減少低血壓發(fā)生率，最終降低死亡率。臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA精選課件血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附精選課件血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附精選課件血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附精選課件血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附精選課件血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素