血液凈化治療課件

連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPurification重癥醫(yī)學(xué)科方軍cnpcchicu1連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPuri血液凈化是一門新興的學(xué)科，正逐漸的被廣泛的應(yīng)用到臨床的各個學(xué)科。cnpcchicu2血液凈化是一門新興的學(xué)科，正逐漸的被廣血液凈化除了包括我們通常所說的血液透析外，還包括腹膜透析、血液濾過、血液透析濾過，連續(xù)性腎臟替代治療、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、血脂分離及腹水回輸?shù)龋蓮V泛的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、血液病、腎臟病、代謝性疾病、肝臟疾病、急性中毒及移植學(xué)領(lǐng)域，大約有200多種疾病的治療。cnpcchicu3血液凈化除了包括我們通常所說的血液透起源及發(fā)展史cnpcchicu4起源及發(fā)展史cnpcchicu41966年新透析膜：高超濾率、對流清除溶質(zhì)1976年Burton提出‘血濾’的概念1977年Kramer在德國應(yīng)用CAVH很快廣泛用于危重病人的ARF治療發(fā)展了CVVH(泵驅(qū)動)CVVHD及CVVHDF技術(shù)簡單有效清除水及溶質(zhì)血液動力學(xué)穩(wěn)定對高代謝患者清除毒素的有限性動脈通路的并發(fā)癥結(jié)合對流與彌散cnpcchicu51966年新透析膜：高超濾率、對流清除溶質(zhì)1976年Burt分 類C－－持續(xù)性AV/VV－－驅(qū)動力UF/HF/HD/HDF－－溶質(zhì)清除特征cnpcchicu6分 類C－－持續(xù)性cnpcchicu6基本概念連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性動-靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）連續(xù)性高流量透析（CHFD）連續(xù)高容量血液濾過（CHVHF）連續(xù)性血液濾過吸附（CPFA）治療性血漿置換(TPE)cnpcchicu7基本概念連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）cnpcchi起源及發(fā)展史cnpcchicu8起源及發(fā)展史cnpcchicu8起源及發(fā)展史cnpcchicu9起源及發(fā)展史cnpcchicu9概念cnpcchicu10概念cnpcchicu10上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病確切命名應(yīng)為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）cnpcchicu11上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousren血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorptioncnpcchicu12血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusioncnpcchi彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中cnpcchicu13彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由彌散模式圖cnpcchicu14彌散模式圖cnpcchicu14彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細胞因子等）因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小cnpcchicu15彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有彌散清除率濾器對某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)（決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān)backcnpcchicu16彌散清除率濾器對某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)（決定與對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中cnpcchicu17對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜對流模式圖cnpcchicu18對流模式圖cnpcchicu18對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)，與膜的特點，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－(Pdin+Pdout)/2cnpcchicu19對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPcnpcch彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式backcnpcchicu20彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過backcnpc吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中cnpcchicu21吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從全血吸附cnpcchicu22全血吸附cnpcchicu22血漿吸附cnpcchicu23血漿吸附cnpcchicu23全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單缺點：血小板破壞，生物相容性差cnpcchicu24全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單cnpcchic吸附的清除率對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)cnpcchicu25吸附的清除率對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用cnpcchicuCBP臨床實施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理cnpcchicu26CBP臨床實施建立血管通路cnpcchicu26cnpcchicu27cnpcchicu27cnpcchicu28cnpcchicu28cnpcchicu29cnpcchicu29CVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。cnpcchicu30CVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器CVVH模式圖cnpcchicu31CVVH模式圖cnpcchicu311、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等cnpcchicu321、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動脈孔在遠心端，靜脈孔1、建立血管通路CAVH：建立動脈－靜脈通路。依靠動靜脈壓力差驅(qū)動血液優(yōu)點：大大簡化醫(yī)療設(shè)備，患者耐受好缺點：驅(qū)動壓低、超濾量小、溶質(zhì)清除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高cnpcchicu331、建立血管通路CAVH：建立動脈－靜脈通路。依靠動靜脈壓力cnpcchicu34cnpcchicu342、血泵應(yīng)用單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速如GambroBp－10cnpcchicu352、血泵應(yīng)用單泵。cnpcchicu352、血泵應(yīng)用床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。cnpcchicu362、血泵應(yīng)用床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多3、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜cnpcchicu373、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近3、血液濾過器濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）cnpcchicu383、血液濾過器濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過3、血液濾過器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜cnpcchicu393、血液濾過器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜cnp4、置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機可以制備cnpcchicu404、置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加ICU常用置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀cnpcchicu41ICU常用置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨加入，以免置換液離子濃度mEp/Lcnpcchicu42置換液離子濃度mEp/Lcnpcchicu42以林格平衡液為主，4L為一組交替使用：林格平衡液3000ml5%或10%GS1000ml11.2%乳酸鈉100ml（乳酸酸中毒、敗血癥等時禁用）（或4%碳酸氫鈉250ml）其他置換液配方（1）cnpcchicu43以林格平衡液為主，4L為一組交替使用：其他置換液配方（1）cPort等配方，4.16L為一組交替使用NS1000ml+10%CaCl210mlNS1000ml+50%MgSO41.6ml(3mmol)NS1000ml5%GS1000ml+碳酸氫鈉150mmol其他置換液配方（2）cnpcchicu44Port等配方，4.16L為一組交替使用其他置換液配方（2）Kaplan等配方，2L為一組交替使用NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20mlNS500ml5%GS500ml+碳酸氫鈉50mmol其他置換液配方（3）cnpcchicu45Kaplan等配方，2L為一組交替使用其他置換液配方（3）c置換液補充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大cnpcchicu46置換液補充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入cnpcch治療方式－置換液的輸入前稀釋(predilution)AccessReturnEffluentReplacementcnpcchicu47治療方式－置換液的輸入前稀釋AccessReturnEffl治療方式－置換液的輸入前稀釋優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率大缺點：置換液用量需增加15%前稀釋適用于超濾率（UFR）大于10ml/min，需要大量超濾和高容量血液濾過病人紅細胞壓積大于40%出血傾向的病人，減少抗凝劑用量cnpcchicu48治療方式－置換液的輸入前稀釋優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率大c治療方式－置換液的輸入后稀釋(postdilution)AccessReturnEffluentReplacementcnpcchicu49治療方式－置換液的輸入AccessReturnEffluen治療方式－置換液的輸入后稀釋優(yōu)點：無血液稀釋減少置換液量溶質(zhì)清除率高。缺點：超濾率（UFR）有限可能增加凝血危險。后稀釋適用于無特殊需要的CBPcnpcchicu50治療方式－置換液的輸入后稀釋優(yōu)點：無血液稀釋cnpcchcnpcchicu51cnpcchicu51cnpcchicu52cnpcchicu52C后＝SQufC前＝SQuf清除率比較QbartQbart+QinfC后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90C前＝300*[300/(300+300)]=150cnpcchicu53C后＝SQuf清除率比較QbartQbart+QinfC后＝5、抗 凝(1)肝素：首劑：1000－3000U維持量：5－15U/kg/h監(jiān)測：動脈端取血，使下述凝血指標延長50％部分凝血酶原激酶時間(PTT37秒)活化凝血時間(ACT200－250秒)三管法凝血時間(12分)cnpcchicu545、抗 凝(1)肝素：cnpcchicu54其他抗凝方法：局部肝素化首劑肝素：1000－2000U維持：肝素5－20U/kg/h，魚精蛋白10－20mg/h低分子肝素局部使用枸櫞酸4％枸櫞酸三鈉，100－180ml/h前列環(huán)素抗 凝(2)cnpcchicu55其他抗凝方法：抗 凝(2)cnpcchicu55無肝素方法：用于血小板低或有出血傾向的患者前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50－100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過程中100－250ml/h生理鹽水沖洗濾器抗 凝(3)cnpcchicu56無肝素方法：抗 凝(3)cnpcchicu566、液體平衡的管理每小時計算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握cnpcchicu576、液體平衡的管理每小時計算液體平衡cnpcchicu5Prismacnpcchicu58Prismacnpcchicu58SCUF

緩慢連續(xù)性超濾cnpcchicu59SCUF

緩慢連續(xù)性超濾cnpcchicu59CVVHD

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析cnpcchicu60CVVHD

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析cnpcchicu60CVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過cnpcchicu61CVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過cnpcchicu其他模式血漿置換，高容量血液濾過HVHFcnpcchicu62其他模式血漿置換，高容量血液濾過HVHFcnpcchicu其他模式連續(xù)性高通量透析CHFDcnpcchicu63其他模式連續(xù)性高通量透析CHFDcnpcchicu63吸附器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器cnpcchicu64吸附器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過濾過器2濾過器1其他模式雙重濾過血流血漿血流棄液cnpcchicu65濾過器2濾過器1其他模式雙重濾過血流血漿血流棄液cnpcch其他模式血液灌流血流血流活性碳cnpcchicu66其他模式血液灌流血流血流活性碳cnpcchicu66血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附cnpcchicu67血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析cnpcch血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附cnpcchicu68血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析cnpcch血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附cnpcchicu69血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析cnpcch血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附cnpcchicu70血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析cnpcch血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附cnpcchicu71血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析cnpcch血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附cnpcchicu72血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析cnpcchCRRT與血液透析、腹膜透析比較cnpcchicu73CRRT與血液透析、腹膜透析比較cnpcchicu73CBP的應(yīng)用嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間cnpcchicu74CBP的應(yīng)用嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因CBP可能提供的臨床療效無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng)穩(wěn)定血流動力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì)cnpcchicu75CBP可能提供的臨床療效無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥CBP的適應(yīng)癥cnpcchicu76CBP的適應(yīng)癥cnpcchicu76BellomoandRonco,KidneyInt1998Oliguria(urineoutput<200mL/12hr)Severeoliguria/anuria(urineoutput<50mL/12hr)Hyperkalemia(K+>6.5mmoL/L)Severeacidemia(pH<7.1)Azotemia(BUN>85mg/dL)SignificantorganedemaUremicencephalopathy,pericarditis,orneuropathySeveredysnatremia(serumNa+>160or<115meq/L)HyperthermiaDrugoverdosewithdialyzabletoxincnpcchicu77BellomoandRonco,KidneyInt一、容量負荷過多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補液時，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫cnpcchicu78一、容量負荷過多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血二、清除溶質(zhì)急性腎衰伴有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營養(yǎng)cnpcchicu79二、清除溶質(zhì)急性腎衰cnpcchicu79急性腎衰透析指征實驗室檢查血鉀>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L臨床癥狀高分解代謝狀態(tài)無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水惡心、嘔吐神經(jīng)、精神癥狀cnpcchicu80急性腎衰透析指征實驗室檢查cnpcchicu80急性腎衰：

少尿或無尿超過24--48小時并具備下列條件之一者。1、血BUN大于等于21.4mmol/L或每天上升9mmol/L。2、血肌肝大于等于442μmol/L.3、血清鉀大于等于6.5或心電圖有高鉀血癥表現(xiàn)。4、HCO3小于等于15mmol/L.5、明顯惡心、嘔吐、精神不振、輕度煩躁、肺水腫。6、誤輸血或其它原因致溶血。

cnpcchicu81急性腎衰：cnpcchicu81慢性腎衰：1、有尿毒癥臨床表現(xiàn)。2、血Cr.707.2umol/LCcr<10ml/min3、緊急透析指征：①高血鉀>6.5mmol/L。②水鈉潴留少尿無尿③代謝性酸中毒ph<7.2④并發(fā)尿毒癥性心包炎，尿毒癥腦病，消化道出血4.早期透析的指征：腎功能衰竭進展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，嚴重消化道癥狀，不能進食，營養(yǎng)不良；并發(fā)周圍神經(jīng)病變；紅細胞容積在15%以下；糖尿病腎病，結(jié)啼組織病腎病，高齡患者。cnpcchicu82慢性腎衰：cnpcchicu82三、酸堿和電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他cnpcchicu83三、酸堿和電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒cnpcchicu83四、非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病降溫、復(fù)溫cnpcchicu84四、非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODScnpcchic

適應(yīng)癥總結(jié)ARF:急性腎衰竭CHF:充血性心衰SIRS:系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征ARDS:急性呼吸窘迫綜合征SEPSIS:膿毒血癥TPE:治療性血漿置換cnpcchicu85適應(yīng)癥總結(jié)ARF:急性腎衰竭cnpcchicu適應(yīng)癥及相應(yīng)治療模式

非腎科急性肺水腫/CVVHorSCUF慢性心力衰竭/CVVHor

SCUF嚴重液體超負荷