2023機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明

2024機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明備注：《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明》自體檢之日起6個(gè)月內(nèi)有效。

申請(qǐng)人簽字：醫(yī)生簽字：代理人簽字：

申請(qǐng)人填報(bào)事項(xiàng)

申請(qǐng)

人信息

姓名

性別誕生日期國(guó)籍

身份證明名稱

號(hào)碼

申請(qǐng)/已具有的準(zhǔn)駕車型代號(hào)檔案編號(hào)照片

郵寄地址

聯(lián)系電話

申告事項(xiàng)本人照實(shí)申告□具有□不具有下列疾病或者狀況

□器質(zhì)性心臟病□癲癇□美尼爾氏癥□眩暈□癔病□震顫麻痹□精神病□癡呆□影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等阻礙平安駕駛疾病□三年內(nèi)有吸食、注射毒品德為或者解除強(qiáng)制隔離戒毒措施未滿三年，或者長(zhǎng)期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除

上述申告為本人真實(shí)狀況和真實(shí)意思表示，假如不屬實(shí)本人自愿擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)

身高（cm）

辨色力

紅綠色盲

□有□無(wú)

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)章）

年月日

視

力

左眼單眼視力障礙□是□否

優(yōu)眼水平視野

是否矯正

□是□否

右眼

□是□否

聽(tīng)力

佩戴助聽(tīng)裝置

□是□否左耳

軀干和頸部

運(yùn)動(dòng)功能障礙

□有□無(wú)

右耳

上肢

左上肢下肢

左下肢

右上肢

右下肢

雙下肢缺失或者丟失運(yùn)動(dòng)功能障礙是否能夠自主坐立□是□否

申請(qǐng)方式

□本人申請(qǐng)□托付代理申請(qǐng)

托付代理人信息

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電話

備注：《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明》自體檢之日起6個(gè)月內(nèi)有效。

申請(qǐng)人簽字：醫(yī)生簽字：代理人簽字：

申請(qǐng)人填報(bào)事項(xiàng)

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申告事項(xiàng)本人照實(shí)申告□具有□不具有下列疾病或者狀況

□器質(zhì)性心臟病□癲癇□美尼爾氏癥□眩暈□癔病□震顫麻痹□精神病□癡呆□影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等阻礙平安駕駛疾病□三年內(nèi)有吸食、注射毒品德為或者解除強(qiáng)制隔離戒毒措施未滿三年，或者長(zhǎng)期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除

上述申告為本人真實(shí)狀況和真實(shí)意思表示，假如不屬實(shí)本人自愿擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。

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身高（cm）

辨色力

紅綠色盲

□有□無(wú)

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年月日

視

力

左眼單眼視力障礙□是□否

優(yōu)眼水平視野

是否矯正

□是□否

右眼

□是□否

聽(tīng)力

佩戴助聽(tīng)裝置

□是□否左耳

軀干和頸部

運(yùn)動(dòng)功能障礙

□有□無(wú)

右耳

上肢

左上肢下肢

左下肢

右上肢

右下肢

雙下肢缺失或者丟失運(yùn)動(dòng)功能障礙是否能夠自主坐立□是□否

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