2023冠心病患者該如何進行抗栓藥物治療

2023冠心病患者該如何進行抗栓藥物治療冠心病患者藥物治療管理的目的是減少心絞痛癥狀和運動引起的缺血，并預(yù)防心血管事件。主要涉及抗栓藥物、調(diào)脂藥物、抗心肌缺血的藥物、其他如改善預(yù)后的藥物和控制血糖的藥物等。藥物治療應(yīng)該根據(jù)每個患者的特點和偏好選擇。那么，冠心病患者該如何進行抗栓藥物治療，近日發(fā)布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識》給出了解答?？寡“逯委熓侵委煿谛牟〉年P(guān)鍵。如無禁忌證，無論采用何種治療策略，所有冠心病患者均應(yīng)啟動口服抗血小板藥物治療，且應(yīng)將長期服用低劑量阿司匹林(75～100mg/d)作為二級預(yù)防，如不能耐受阿司匹林，可換用P2Y12受體抑制劑(如氯吡格雷或替格瑞洛)?？诜寡“逯委煵呗缘闹朴啈?yīng)個體化，著重權(quán)衡以下3個方面：疾病狀態(tài)、血栓及出血風險和手術(shù)。非血運重建慢性冠脈綜合征(CCS)患者，建議每日服用阿司匹林75~100mg,若不能耐受阿司匹林，建議每日服用P2Y12受體抑制劑。對于中高缺血風險且無高出血風險的患者，應(yīng)考慮阿司匹林聯(lián)合第2種抗栓藥,如氯吡格雷75mg每日1次或替格瑞洛60mg每日2次，進行長期二級預(yù)防。非血運重建急性冠脈綜合征(ACS)患者，建議雙聯(lián)抗血小板(DAPT)(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛)至少持續(xù)12個PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR標準)的ACS患者，應(yīng)12個月內(nèi)耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛60mg每日2次的延長DAPT方案，最長可達36慢性冠脈馀合征高缺血風險"否A+(或A+T.至少1個月A+C成A+T,至少12個月A+C或A+T,至延長至不超過36個月A或C或T.單藥，長期母日2次),長期用藥高缺由風障高出血風險高出血風險肌梗死或卒中史、心電圖ST段壓低、高齡、腎功能不全、糖尿病、貧血、左心室功能障礙、冠狀動脈多支病變、復雜冠狀動脈PCI(如左主干、分叉、慢性完全閉塞、彌漫性長病變、僅存冠狀動脈)圖1非血運重建冠心病患者的口服抗血小板治療路徑CCS患者冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)后，特別是非體外循環(huán)CABG術(shù)后，建議給予DAPT治療，持續(xù)12個月。如果合并高血栓風險(尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病變史)且低出血風險，推薦長期最低有效劑量的DAPT(如阿司匹林100mg每日1次+替格瑞洛60mg每日2次)。如果合并低血栓風險或高出血風險，推薦長期單抗治療。CCS患者再發(fā)心血管事件(不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死)則可認為升級為ACS狀態(tài)。ACS患者CABG術(shù)后應(yīng)盡快(24h內(nèi))恢復DAPT治療，直至療程至少達到最近1次ACS事件后持續(xù)12個月。優(yōu)先選擇阿司匹林100mg每日1次聯(lián)合替格瑞洛90mg每日2次。若患者伴有較高缺血性風險(有心肌梗死病史)且耐受DAPT,無出血并發(fā)癥，DAPT可持續(xù)治療12~36個月。行CABG的患者，若出血風險較高(如PRECISE-DAPT評分≥25分),6個月后應(yīng)考慮停用P2Y12抑制劑治療。氯吡格雷可作為阿司匹林不耐受或者過敏患者的替代治療，并在CABG術(shù)后長期服用。冠狀動脈搭橋術(shù)后冠心病患者的口服抗血小板治療路徑見圖否是A+C或A+T,至少12個月A+C或A+T,至少12個月A+C或A+T,至少6個月A+C或A+T,至少12個月A+C或AA或C或T,單藥，長期是否圖2冠狀動脈搭橋術(shù)后冠心病患者的口服抗血小板治療路徑CCS患者行裸金屬支架(BMS)術(shù)后，推薦DAPT至少1個月；藥物洗脫支架(DES)術(shù)后DAPT至少6個月；經(jīng)藥物涂層球囊(DCB)治療的患者，考慮1~3個月DAPT治療，其后均改為小劑量阿司匹林長期服用。在接受生物可吸收支架(BRS)治療的患者中，應(yīng)考慮DAPT至少12個月。對于出血風險較高的(如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARCHBR標準)CCS患者，應(yīng)考慮3個月的DAPT治療；對于進行3個月DAPT治療可能會引起安全性問題的患者,可考慮1個月的DAPT治療。CCS患者能耐受DAPT治療且無出血并發(fā)癥，如出血風險低而DAPT可考慮DAPT(氯吡格雷+阿司匹林)治療>6個月且≤30個月。ACS患者行PCI術(shù)后，無論何種策略，若無禁忌證或高出血風險，推薦阿司匹林聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑治療至少12個月。不論初始治療如何(侵入性或保守性),優(yōu)先推薦阿司匹林基礎(chǔ)上使用替格瑞洛(90mg每日2次),除非有禁忌證。當替格瑞洛不可及、無法耐受或有禁忌證時，可使用氯吡格雷(75mg每日1次)。在高出血風險的患者中，應(yīng)考慮行DAPT治療3~6個月后，改為阿司匹林或P2Y12受體抑制劑單藥治療。如PCI術(shù)后可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，存在高缺血風險的患者(DAPT≥2分),可考慮DAPT(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷75mg每日1次或替格瑞洛60mg每日2次)12個月以上治療。對于使用BRS治療的ACS患者，應(yīng)考慮DAPT治療至少12個月。PCI術(shù)后冠心病患者的口服抗血小板治療路徑見圖3。是否BMS2次),延長至A+T.A+T,至少至少是否圖3經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后冠心病患者的口服抗血小板治療路徑在穩(wěn)定型冠心病或慢性期ACS患者治療過程中如需由氯吡格雷75mg每日1次轉(zhuǎn)換為替格瑞洛90mg每日2次或60mg每日2次時，無需給予替格瑞洛負荷劑量，在氯吡格雷末次給藥24h后直接換用替格瑞洛相應(yīng)劑量即可。如需由替格瑞洛轉(zhuǎn)換為氯吡格雷，考慮到替格瑞洛的半衰期及新的血小板釋放入血所需時間，建議在替格瑞洛末次給藥24h后給予1次氯吡格雷負荷劑量300~600mg后，給予氯吡格雷75mg每日1次維持劑量。02合并心房顫動患者抗栓策略冠心病與心房顫動具有多種相同的危險因素，兩種疾病常合并存在。兩者并存時，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板與抗凝治療可有效減少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血風險。(1)合并心房顫動血栓栓塞風險及出血風險評估目前推薦對所有非瓣膜性心房顫動患者采用CHA2DS2-VASc評分進行血栓栓塞風險評估。對于評分為1分的男性和2分的女性應(yīng)結(jié)合患者的意愿，推薦其抗凝治療。評分≥2分的男性和≥3分的女性推薦口服抗凝劑治療以預(yù)防血栓事件。冠心病合并心房顫動患者出血風險評估推薦采用HAS-BLED評分。當患者評分≥3分時，提示出血風險升高。在接受阿司匹林單藥、DAPT治療或口服抗凝藥物單藥抗栓治療且消化道出血風險高的患者中，推薦聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑。(2)合并心房顫動患者抗凝和抗血小板治療方案合并ACS和(或)接受PCI的心房顫動患或系統(tǒng)栓塞風險，冠脈缺血事件以及抗栓治療相關(guān)出血風險以確定聯(lián)合應(yīng)用抗栓藥物及持續(xù)時間。加P2Y12拮抗劑(優(yōu)選氯吡格雷)的雙聯(lián)抗栓方案安全性優(yōu)于抗栓方案，療效不遜于三聯(lián)抗栓方案。PCI圍術(shù)期一般需加用阿司匹林(三聯(lián)治療)直至出院(短期<1周),對于高缺血或血栓栓塞和低出血風險的患者，出院后阿司匹林可繼續(xù)使用至術(shù)后1個月。停用阿司匹林后，對于合并ACS的患者，推薦繼續(xù)使用(N)OAC加P2Y12抑制劑(優(yōu)選氯吡格雷)雙聯(lián)抗栓治療至12個月后改為單用(N)OAC;對于擇期PCI患者，繼續(xù)使用雙聯(lián)抗栓治療至6個月后改為單用新型口服抗凝藥。對于1年內(nèi)無缺血事件及無PCI的穩(wěn)定型冠心病合并心房顫動患者建議長期應(yīng)用(N)OAC。(3)華法林與新型口服抗凝藥之間的轉(zhuǎn)換>由華法林轉(zhuǎn)為NOAC:如患者從華法林轉(zhuǎn)換為NOAC,應(yīng)先停用華法林,密切監(jiān)測INR。INR≤2.0時可立即給予NOAC.2.0<INR≤2.5時可立即或最好第2天給予NOAC。INR>2.5時，應(yīng)每1~3d監(jiān)測1次INR,降到上述范圍再開始給藥。>由NOAC轉(zhuǎn)為華法林：如患者從NOAC轉(zhuǎn)換為華法林，應(yīng)繼續(xù)服用NOAC(艾多沙班劑量減半，其他NOAC劑量不變),并重疊使用華法林，直到INR達到合適的范圍。聯(lián)合應(yīng)用3~5d后測定INR,