腹腔神經(jīng)叢阻滯療法中國專家共識(shí)2023

家共識(shí)(2023)神經(jīng)破壞藥注射到CP周圍，阻斷臟器的痛覺傳導(dǎo),從而減輕患者腹痛。·CPB是指用長效局麻藥(可加用類固醇)暫時(shí)阻斷CP疼痛傳遞；CPN是指用神經(jīng)毀損藥(通常用乙醇或苯酚)長時(shí)間破壞CP,周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)腹腔神經(jīng)叢的解剖學(xué)特點(diǎn)動(dòng)神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，又稱之為自主神經(jīng)或植物神經(jīng)。內(nèi)臟感覺神經(jīng)將內(nèi)臟感覺沖動(dòng)從內(nèi)臟傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，感知內(nèi)臟的疼痛和不適。這些內(nèi)臟感覺神經(jīng)(內(nèi)臟傳入纖維)通常伴隨交感神經(jīng)和時(shí)也會(huì)伴隨自主神經(jīng)阻滯出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)，如血壓下降等。自主神經(jīng)系統(tǒng)通路流程見圖119]。頸交感神經(jīng)節(jié)1內(nèi)臟靶器官腰交感神經(jīng)節(jié)注：內(nèi)臟或軀干四肢感覺神經(jīng)術(shù)梢匯集成感覺傳人纖維，先與交感神經(jīng)伴行，分離后通過背根神經(jīng)節(jié)，終止于脊篇背角；內(nèi)臟感覺神經(jīng)將內(nèi)臟感覺沖動(dòng)從內(nèi)臟伴隨的交感神經(jīng)沿脊筋背根神經(jīng)傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可作隨副交感神經(jīng)傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，感知內(nèi)臟的疼痛和不適；經(jīng)中樞整合后，沿脊髓灰質(zhì)側(cè)角的神經(jīng)(圖中5)和骶能的副交感以及迷走神經(jīng)傳送到內(nèi)臟效應(yīng)器官，調(diào)節(jié)相應(yīng)器官的活動(dòng)；圖中1為脊髓灰質(zhì)，2為脊筋白質(zhì)，3為內(nèi)臟傳人纖維(內(nèi)臟感覺神經(jīng)).4為脊髓背根神經(jīng)節(jié)，5為節(jié)前交感纖維(內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)),6為交感干，7為周圍神經(jīng)腹腔神經(jīng)叢的解剖學(xué)特點(diǎn)圖2、3[10-11],ISN有時(shí)缺如。腹腔神經(jīng)叢的解剖學(xué)特點(diǎn)Tjoi神經(jīng)節(jié)分支的LSN連接，虛線表示膈膜與胸壁的連接位置(白色機(jī)箭頭指示線所指黑色祖虛線)圖3GSN和LSN之間的相互連接標(biāo)本照片腹腔神經(jīng)叢的解剖學(xué)特點(diǎn)(圖4A)[12]。GSN位于腹膜后間隙、膈腳的后方，即膈腳后間隙內(nèi)，此間隙為一潛在、封閉的三角形狹窄區(qū)域，由橫膈腳、椎體和腹主動(dòng)脈圍成(圖4、圖5)[12-13]。結(jié)構(gòu)的影響[14]。在X線透視或CT引導(dǎo)下，采用椎旁入路即可抵達(dá)內(nèi)臟神經(jīng)。所以，在實(shí)施膈腳后法腹腔神經(jīng)叢阻滯時(shí)，實(shí)際阻滯的是腹腔神經(jīng)叢的解剖學(xué)特點(diǎn)注：CP為腹腔神經(jīng)從，SN為內(nèi)臟神經(jīng)；圖4A顯示CP和SN以及腐腳前和研腳后阻滯區(qū)域位置的矢狀面解劑，SN在膈腳后方，位于橫騙腳、惟體和表主動(dòng)脈圍成的駛窄區(qū)城。CP位于弱腳的前下方，取主動(dòng)脈的前外側(cè)。圖4B表示橫戰(zhàn)而解劑，顯示每種阻潛方法穿刺針的位置，以橫膜順為界限，輛腳后區(qū)城阻滯主要阻滯內(nèi)臟神經(jīng)，膈腳前區(qū)域阻滯主必阻滯CP;圖中!為右側(cè)述走神經(jīng).2為食管.3為主動(dòng)脈.4為食管叢，5為膈腳后阻滯區(qū)城，6為交感神經(jīng)隨.7為模弱膜，8為內(nèi)臟大神經(jīng).9為膈腳的陽滯區(qū)城.10為迷走神經(jīng)前工，11為述走神經(jīng)后干，.12為胞腔神經(jīng)節(jié)，13為腔腔動(dòng)脈，14為腸系膜上神經(jīng)節(jié)，15為腸累膜上動(dòng)脈，16為內(nèi)臟小神經(jīng)，17為內(nèi)臟最小神經(jīng).18為腎動(dòng)脈注：SN位于膈腳后間隙狹窄的區(qū)城內(nèi)，周圍環(huán)繞膈腳、椎體和主動(dòng)脈(箭):CP位于腹主動(dòng)脈前外側(cè)，圍繞腹腔干起始部(箭頭)圖5滿軸位CT顯示正常的內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)和腹腔神經(jīng)節(jié)[13]腹腔神經(jīng)叢的解剖學(xué)特點(diǎn)內(nèi)臟傳入纖維攜帶傷害感受性刺激從上腹部內(nèi)臟(食管遠(yuǎn)端至橫結(jié)腸)穿過見圖6[1,15]。腹腔神經(jīng)叢的解剖學(xué)特點(diǎn)圖6CP的形態(tài)和功能解劑圖腹腔神經(jīng)叢的解剖學(xué)特點(diǎn)L2椎體中線處，約94%的腹腔神經(jīng)節(jié)位于T12或L1水平。腹腔神經(jīng)叢阻滯療法的分類一、根據(jù)穿刺部位分為后入路法和前入路法，后入路法即進(jìn)針點(diǎn)在背部，前入路法腹腔神經(jīng)叢阻滯療法的適應(yīng)證和禁忌證痛[1,7]。腹腔神經(jīng)叢阻滯療法的適應(yīng)證和禁忌證腹腔神經(jīng)叢阻滯療法的適應(yīng)證和禁忌證2.相對(duì)禁忌證(1)服用雙硫侖(disulfiram)藥物(如頭孢菌素類藥物)的患者不適用腹腔神經(jīng)叢阻滯的藥物選擇因。布比卡因和羅哌卡因?yàn)殚L時(shí)效局麻藥，可選(或羅哌卡因),二者任選一種即可。如0.25%布比卡因1%利多卡因混合液；也可以使用局麻藥和皮質(zhì)類固醇[如地腹腔神經(jīng)叢阻滯的藥物選擇出，破壞彌漫性神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)。濃度大于50%的乙醇對(duì)神經(jīng)元和神經(jīng)纖維發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的破壞，因此，50%～95%乙醇可用于CPN,濃度越高，對(duì)神經(jīng)纖維的破壞腹腔神經(jīng)叢阻滯的藥物選擇·臨床實(shí)踐中，乙醇濃度和容量范圍差異很大，50%～95%乙醇均可應(yīng)用。全有效的[1,14]。膈腳前CPN乙醇可用10～50ml,比如每側(cè)20ml,總量40ml。膈腳后SNN可用12～20ml,如每側(cè)6～10ml。2.苯酚通常以3%～20%濃度注入，常用10%的苯酚。腹腔神經(jīng)叢阻滯的藥物選擇全身用藥8.5g以上時(shí)可發(fā)生中樞神經(jīng)抑制和心臟毒性等嚴(yán)重副作用，亞甲藍(lán)的作用時(shí)間較短[14],兩者基本被淘汰。腹腔神經(jīng)叢阻滯的準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理L1椎體前外側(cè)緣，注藥后阻滯內(nèi)臟神經(jīng)[18]。1978年Boas解釋膈腳前(穿過膈腳)注藥阻斷CP[1,18]。本文將針尖規(guī)劃腹腔神經(jīng)叢阻滯的準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理揚(yáng)長避短，最終使藥物精準(zhǔn)到達(dá)靶點(diǎn)。比如根據(jù)專業(yè)的特長，超聲科醫(yī)生可以實(shí)施前路法；內(nèi)鏡科醫(yī)生可經(jīng)超聲內(nèi)鏡下實(shí)施；疼腹腔神經(jīng)叢阻滯的準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理一、術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前評(píng)估與患者準(zhǔn)備腹腔神經(jīng)叢阻滯的準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理2.手術(shù)規(guī)劃法；側(cè)臥位和斜位用于不能俯臥或仰臥的患者[1]。俯臥位時(shí)腹下墊腹腔神經(jīng)叢阻滯的準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理2.手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備常規(guī)無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度和心電圖監(jiān)測。老年、肥3.確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)后入路在T12～L1椎體水平，距離中線5～7cm,作5.穿刺進(jìn)針穿刺進(jìn)針是關(guān)鍵的一步，推薦CT、X線透視或磁共振(MRI)腹腔神經(jīng)叢阻滯的準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理比劑(對(duì)比劑：局麻藥或生理鹽水為1:1)。注入對(duì)比劑的目的是確認(rèn)針尖的位(2)CPB注藥針尖確定位于理想靶點(diǎn)后，注入0.5%～1%鹽酸利多卡因，或0.25%～0.5%布比卡因(或羅哌卡因),也可以添加低劑量長效皮質(zhì)類固醇。膈腳前每側(cè)15～20ml,膈腳后5ml左右[12],雙側(cè)注藥。觀察患者有無不良反應(yīng)。腹腔神經(jīng)叢阻滯的準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理40ml(每側(cè)15～20ml)?？蛇x擇95%～100%乙醇，也可以使用無水乙②苯酚的注入確認(rèn)對(duì)比劑分布理想后，雙側(cè)毀損時(shí)可選擇每側(cè)6%~10%苯酚12.5ml與對(duì)比劑2.5ml的混合液。單側(cè)毀損可選擇10%苯酚后患者轉(zhuǎn)向右側(cè)臥位，保持20min,以確保向?qū)?cè)擴(kuò)散[21]。腹腔神經(jīng)叢阻滯的準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理類固醇混合液，如2%利多卡因2ml與復(fù)方倍他米松1ml混合液，以防毀損藥泄漏至穿刺路徑[19]。疼痛強(qiáng)度(使用1～10分的VAS評(píng)分法),并將結(jié)果與術(shù)前進(jìn)行比較。評(píng)估術(shù)腹腔神經(jīng)叢阻滯常用的阻滯方法腳前CPB最常用。當(dāng)腫瘤擴(kuò)散導(dǎo)致CP周圍結(jié)構(gòu)解剖紊亂時(shí)，可選擇膈腳后SNN,也可與前入路同時(shí)進(jìn)行，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果腹腔神經(jīng)叢阻滯常用的阻滯方法腹腔神經(jīng)叢阻滯常用的阻滯方法右側(cè)針尖比左側(cè)深入2cm。間、腹腔干和SMA之間水平[12,20]。針尖進(jìn)入靶點(diǎn)后，注入對(duì)比劑5ml,分布理想后，每側(cè)注入神經(jīng)毀損藥10～20ml。CT定位及注藥見圖7、8(圖7為注入乙醇，圖8為注入苯酚)。腹腔神經(jīng)叢阻滯常用的阻滯方法可應(yīng)用CT引導(dǎo)。腫瘤擴(kuò)散的范圍、腹腔干的解剖變異；在穿刺過程中能夠引導(dǎo)和監(jiān)控穿刺針的部位、刺入深度和角度；注藥過程中可以觀察神經(jīng)毀損藥物的注射部位和擴(kuò)散范圍，避免意外注入鄰近結(jié)構(gòu)或泄點(diǎn)注藥，緩慢注入6%苯酚溶液5ml.用含少量復(fù)方倍他米田8CT引導(dǎo)下SXX穿刺注藥過和腹腔神經(jīng)叢阻滯常用的阻滯方法針尖不觸及橫突，到達(dá)椎體的前側(cè)面，見圖9[12]。另一側(cè)進(jìn)針方法同前?；爻闊o血后，注入對(duì)比劑，而后注入神經(jīng)毀損藥5～10ml。X線透視顯示對(duì)比劑擴(kuò)散到椎體前方和膈肌后方(圖10)[23]。腹腔神經(jīng)叢阻滯常用的阻滯方法達(dá)L,椎體側(cè)緣；圖9B為X線斜位，透視中心線向頭側(cè)傾斜注：SNN為內(nèi)臟神經(jīng)毀措術(shù)；圖10A為SNX前后位圖像，雙側(cè)穿刺針的針尖位于T和I,推問原水平；圖10R為SNN測位圖像，雙側(cè)穿刺補(bǔ)的替尖和對(duì)比劑位于推體前外側(cè)：圖10C為SXB前后位圖像，對(duì)比劑擴(kuò)散至T,椎體(右側(cè)):圖10D為SNB側(cè)位圖像，針尖停留在推體前1/3和后21腹腔神經(jīng)叢阻滯常用的阻滯方法腹流軸·靶點(diǎn)確定后，將一根20G穿刺針通過內(nèi)鏡腹流軸穿過胃壁，針尖置于靶點(diǎn)，回抽無血后，注射0.75%布比卡因3ml和98%乙醇10～20ml,在腹主動(dòng)脈的另一側(cè)實(shí)施同風(fēng)雪征”,顯示屏呈現(xiàn)類似雪片的不均質(zhì)高回聲區(qū)，此時(shí)內(nèi)鏡無法對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行可視化跟蹤，此為缺點(diǎn)之一。注：CPN為腹腔神經(jīng)從毀損術(shù)；圖像顯示EUS穿刺針在腹腔干上方的位置，腹腕干自主動(dòng)脈起始，此處注藥即可實(shí)施CPN。腹腔神經(jīng)叢阻滯常用的阻滯方法4.其他方法另有報(bào)道可行EUS引導(dǎo)下的熱射頻神經(jīng)阻滯及內(nèi)放射(1)熱射頻神經(jīng)阻滯神經(jīng)節(jié)為靶點(diǎn)，熱凝射頻治療90s(按照作者注：此處操作類似于手術(shù)中電刀熱凝血管止血，目的是損毀，故無需明確溫度，射頻熱凝針的溫度是有上限的，達(dá)到損毀目的溫度不會(huì)給周圍正常組織造成灼傷)。超聲圖像可見神經(jīng)節(jié)高回聲變化。繼續(xù)尋找神經(jīng)節(jié)并熱凝消融，重復(fù)3～4次以確保神經(jīng)節(jié)完全消融[38]。因射頻作用體積有限，且精準(zhǔn)定位困難，不推薦常規(guī)使用。腹腔神經(jīng)叢阻滯的療效判斷·CPN治療后，89%的患者在2周疼痛緩解最佳，90%的患者在3可達(dá)120d[43]。腹腔神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)者不到2%,多為暫時(shí)和輕微并發(fā)癥[1]。常見的并發(fā)癥為背痛、低血6.9%～10%的患者背部穿刺部位灼痛[47]。背痛通常會(huì)放射到肩部，腹腔神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)2.低血壓低血壓發(fā)生率達(dá)60.4%～77.0%[42]。收縮壓可下降20%~速緩解[19]。術(shù)前輸液500～1000ml,可避免術(shù)后血壓急劇下降。腹腔神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)3.腹瀉·腹瀉發(fā)生率多達(dá)44%,但基本為暫時(shí)性[42]?？赡芘c交感神經(jīng)阻滯后，腹腔神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)腹腔神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)腹腔神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)引導(dǎo)下，臟器損傷或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥并不常見[1]。氣胸、雙側(cè)膈肌麻痹和射精功能障礙，發(fā)生率不到0.15%[49-50,52-54]。內(nèi)臟損傷的原因是由于穿刺點(diǎn)的位置、針尖腹腔神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)7.藥物毒性反應(yīng)增快，但無意識(shí)障礙，吸氧2h后恢復(fù)正常[56]。腹腔神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)疼痛有幫助[1]。腹腔神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)動(dòng)脈為中心的四個(gè)象限，藥液分布在四個(gè)象限，則100%有效；分布在三個(gè)象限，有效率會(huì)下降到48%;藥液僅分布在1～2個(gè)象限，則基本無效腹腔神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)5.藥物濃度和容量乙醇濃度在95%左右，測試局麻藥稀釋后，最終濃度也在90%左右[59]?！舛冗^高，也易產(chǎn)生副作用。98%乙醇CPN后有迅速發(fā)生肺栓塞的病例[54]?？刹捎脽o水乙醇(95%)與布比卡因(0.75%)和對(duì)比劑比例為6:3:1的混合液[1,20]。藥物的容量影響藥物的擴(kuò)散。容量過小，腹腔神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)此，在注射毀損藥物之前觀察對(duì)比劑分布是否理想，進(jìn)而預(yù)測治6.穿刺路徑穿刺針越靠近CP,療效越好。穿刺路徑避開血管和內(nèi)都有效，但膈腳前注藥遠(yuǎn)離椎間孔和椎旁組織，神經(jīng)損傷和術(shù)后腰痛的可能性小。膈腳前藥物彌散充分，