急性缺血性腦血管病情評(píng)估及臨床意義

急性缺血性腦血管病病情評(píng)估及臨床意義東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馬榮四個(gè)問(wèn)題評(píng)估的由來(lái)Where誰(shuí)來(lái)評(píng)Who臨床意義Why評(píng)估內(nèi)容What病情評(píng)估的由來(lái)-Where醫(yī)院管理年、醫(yī)院評(píng)級(jí)開(kāi)始正式引入病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量和水平

誰(shuí)來(lái)評(píng)Who

首診醫(yī)生專(zhuān)科醫(yī)生意義-Why判斷病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后治療方案制定的依據(jù)內(nèi)容-What診斷治療手段、方法具體評(píng)估內(nèi)容及方法1、一般內(nèi)容：病情輕重、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸體查：生命征，TPRBP、意識(shí)決定病人入住普通病房、重癥病房、ICU是否告病重病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸2、專(zhuān)科內(nèi)容及方法詳詢(xún)病史：起病時(shí)間（現(xiàn)病史、既往史、家族史）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)、語(yǔ)言、偏癱…輔助檢查：CT、MR、TCD、彩超、DSA…量表血液檢查依據(jù)病因?qū)W一、血液動(dòng)力學(xué)血壓：分級(jí)危險(xiǎn)度心臟：心律失常、心電圖、彩超二、血管壁（斑塊，炎癥）TCD頸部血管彩超MRA、CTADSA（一）尋找易損斑塊1、易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)CTA、DSA頸動(dòng)脈超聲2、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的間接證據(jù)腦結(jié)構(gòu)影像（急性多發(fā)梗死灶）DWIFlair/T23、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)（血液動(dòng)力學(xué)）腦血流微栓子信號(hào)（TCD-MES）（二）炎癥證據(jù)梅毒TRUST血管炎P-ANCA，C-NACA三、血液成分凝血四項(xiàng)血糖血脂同型半胱氨酸血常規(guī)依據(jù)量表Glows評(píng)分（略）NISSH評(píng)分（略）ABCD2ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ABCD2評(píng)分越高卒中風(fēng)險(xiǎn)越高ABCD2評(píng)分缺血性卒中發(fā)生比率%危險(xiǎn)分層：卒中穩(wěn)定的門(mén)診病人0-2分低危，3-6分中危>6分高危卒中急性期病人：<3分低危，≧3分高危非房顫缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ESRS）治療策略評(píng)估圍繞評(píng)估制定方案溶栓抗凝抗血小板最佳方案單一？聯(lián)合？哪種？降纖降脂其他管理血壓溶栓藥物起病時(shí)間窗適應(yīng)癥禁忌癥《中國(guó)腦血管病防治指南》藥物及時(shí)間選擇建議1、發(fā)病3小時(shí)以?xún)?nèi)應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療，首選rtPA，無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代；2、發(fā)病3－6小時(shí)可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格；3、發(fā)病3－6小時(shí)在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究；4、基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。5、超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁止溶栓治療。rtPA治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)1、神經(jīng)功能缺損由缺血性腦卒中引起，無(wú)顱內(nèi)出血史.2、神經(jīng)體征不能自然恢復(fù).3、血壓控制收縮壓<185mmHg，舒張壓<110mmHg。4、神經(jīng)體征較嚴(yán)重且不是孤立性的。5、體檢時(shí)無(wú)活動(dòng)性出血或急性創(chuàng)傷(如骨折)的證據(jù).6、未口服抗凝藥，如口服抗凝藥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)<1.5.rtPA治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)7、排除蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),最近48小時(shí)內(nèi)如進(jìn)行肝素治療，aPTT應(yīng)在正常范圍。8、癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療。9、血小板計(jì)數(shù)>100×l09/L。10、最近3個(gè)月無(wú)頭部創(chuàng)傷和腦卒中病史。11、排除血糖濃度<40mg/dl或>400mg/dl。12、最近3個(gè)月無(wú)心肌梗死。rtPA治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)13、無(wú)發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損的癲癇。14、最近21天無(wú)胃腸道或泌尿道出血。15、CT排除多個(gè)腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)。16、最近l4天無(wú)重大手術(shù)，患者家屬理解治療的可能危險(xiǎn)性和益處。17、最近7天無(wú)不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。18、頭顱CT提示陳舊性腔?；虬踪|(zhì)疏松并非溶栓的禁忌條件。禁忌證1、昏迷或眼固定偏向一側(cè)的嚴(yán)重阻塞患者:2、癥狀輕微的卒中患者。3、前6周內(nèi)有過(guò)卒中的患者;4、任何已經(jīng)存在的神經(jīng)功能缺損(NISSH評(píng)分>22),5、伴有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤者;6、收縮壓>185mmHg，或舒張壓>1l0mmHg,7、膿毒性栓塞.8、最近30天內(nèi)有心肌梗死。9、凝血功能障礙者?？鼓幬铮旱头肿痈嗡剽c、華法令適應(yīng)癥房顫規(guī)范治療中反復(fù)TIA進(jìn)展性卒中禁忌癥特別強(qiáng)調(diào)急性大面積腦栓塞水腫明顯抗血小板阿司匹林氯比格雷緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方西洛他唑研究中缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家共識(shí)建議一對(duì)于非心源性栓塞的缺血性卒中建議抗血小板而不能以其他任何藥物代替（I，A)缺血性卒中TIA應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板（I，A)如無(wú)禁忌癥，長(zhǎng)期使用抗血小板藥物專(zhuān)家共識(shí)建議二1、下列均可作為首選（I，A)氯比格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d緩釋雙嘧達(dá)莫200mg與阿司匹林25mg復(fù)方制劑2次/d專(zhuān)家共識(shí)建議二2、(IIa，C)依據(jù)各種抗血小板藥物的獲益風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療專(zhuān)家共識(shí)建議二3、（I.B）動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及以往有腦