兒童泌尿道感染的診斷和治療指南課件

兒童泌尿道感染的診斷和治療指南兒童泌尿道感染的診斷和治療指南2.首次泌尿系感染診斷3.主要輔助檢查4.抗菌治療膀胱輸尿管返流影像學(xué)1.完整泌尿系感染診斷

2.首次泌尿系3.主要輔助4.抗菌治療膀胱輸尿管1.完整泌尿完整的泌尿系感染的診斷病程診斷定位診斷定性(病原學(xué)診斷）急性尿路感染（病程在6個(gè)月以內(nèi)），慢性尿路感染（病程在6個(gè)月以上，病情遷延者）。上泌尿道感染又稱急性腎盂腎炎主要指菌尿并有發(fā)熱(≥38℃)，伴有腰酸、激惹等不適。下泌尿道感染或稱膀胱炎有菌尿，但無(wú)全身癥狀和體征。特異性感染指由真菌、病毒、結(jié)核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；非特異性感染指由一般細(xì)菌所引起的尿路感染。完整的泌尿系感染的診斷病程診斷定位診斷定性(病原學(xué)急性尿路感完整的泌尿系感染的診斷復(fù)雜因素發(fā)病情況癥狀診斷伴有泌尿系解剖和功能異常者為復(fù)雜性尿路感染，反之為非復(fù)雜性尿路感染。分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染。發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染，多見于醫(yī)院就診的患兒；無(wú)自覺癥狀僅在尿篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱無(wú)癥狀性尿路感染完整的泌尿系感染的診斷復(fù)雜因素發(fā)病情況癥狀診斷伴有泌尿系解剖尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)

臨床癥狀首次泌尿道感染診斷首次泌尿道感染尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)臨床癥狀首次泌尿道感染診斷首次臨床癥狀首次泌尿道感染診斷3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿等；3月齡以上兒童的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液混濁等.在檢查和診斷過(guò)程中還需注意是否存在女嬰外陰炎、男嬰包莖合并感染等情況臨床癥狀首次泌尿道感染診斷3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)首次泌尿道感染診斷診斷UTI的主要依據(jù)，但這一檢查不能即刻得到結(jié)果。通常認(rèn)為清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>105／ml可確診，1O4一105／ml為可疑，<104／ml系污染。但結(jié)果分析應(yīng)結(jié)合患兒性別、尿液收集方法、細(xì)菌種類及繁殖力綜合評(píng)價(jià)其臨床意義,對(duì)臨床高度懷疑UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)首次泌尿道感染診斷診斷UTI的主要依據(jù)，兒童泌尿道感染的診斷和治療指南課件主要輔助檢查尿液分析尿試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)?zāi)虬准?xì)胞酯酶尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)B超核素腎靜態(tài)掃描排泄膀胱尿路造影主要輔助檢查尿尿尿尿B核排泌尿道感染輔助檢查

(1)尿液分析：①尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞≥5個(gè)／HPF，即可懷疑為UTI，血尿也很常見，腎盂腎炎患兒還可出現(xiàn)中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。

⑵尿試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)和尿白細(xì)胞酯酶聯(lián)合檢測(cè)對(duì)UTI的診斷有一定的價(jià)值，雖然該推薦的級(jí)別較高，是否適合我國(guó)國(guó)情還有待進(jìn)一步研究。泌尿道感染輔助檢查

(1)尿液分析：①尿泌尿道感染輔助檢查

在B超檢查方面，英國(guó)的2007版新近的UTI指南中指出，在≥6月齡且治療效果好的首次UTI患兒中，并不常規(guī)推薦進(jìn)行B超檢查(除非典型UTI，非典型UTI包括尿量減少、腹部腫塊、血肌酐增高、敗血癥、敏感抗生素治療48h無(wú)效及非大腸埃希菌感染者)。這是因?yàn)樯鲜兰o(jì)九十年代以后，國(guó)際上隨著產(chǎn)前超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，一些學(xué)者提出對(duì)產(chǎn)前超聲泌尿系無(wú)異常者，在發(fā)生首次UTI時(shí)不必首選B超檢查。然而，這一點(diǎn)很大程度上依賴于產(chǎn)前超聲技術(shù)的個(gè)人技術(shù)程度。結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和瑞典的研究結(jié)果本指南仍然建議我國(guó)的伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均需行B超檢查，以減少潛在的泌尿系畸形的漏診。泌尿道感染輔助檢查

在B超檢查方面，英國(guó)的2007版泌尿道感染輔助檢查

核素腎靜態(tài)掃描(99MTc-DMSA)可以有兩方面的臨床應(yīng)用：診斷急性腎盂腎炎(APN)的金標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估腎瘢痕。如果臨床診斷明確，APN不必依靠DMSA，如診斷有疑問，可進(jìn)行DMSA協(xié)助診斷，其診斷急性腎盂腎炎的敏感性與特異性分別為96％和98％，證據(jù)水平和推薦等級(jí)都較高.對(duì)于評(píng)估腎瘢痕，目前國(guó)外多推薦在急性感染3個(gè)月及以后行99MTc-DMSA以評(píng)估腎瘢痕，如在英國(guó)的UTI指南中建議在急性UTI后4～6個(gè)月行99MTc-DMSA以評(píng)估腎瘢痕。鑒于國(guó)內(nèi)患兒隨訪的依從性，本指南推薦在急性感染后3個(gè)月即行Tc-DMSA以減少失訪率。泌尿道感染輔助檢查

核素腎靜態(tài)掃描(99MTc-D泌尿道感染輔助檢查

在排泄性膀胱尿路造影(MCU)方面，不同的研究和指南均具有一定的分歧。辛辛那提兒童醫(yī)院的uTI指南中建議，首次UTI的各年齡段男孩、<3歲女孩、3～7歲且發(fā)熱≥38．5度女孩均推薦行MCU檢查以除外膀胱輸尿管反流(VUR)；而英國(guó)的指南中僅推薦在<3歲的非典型或復(fù)發(fā)性UTI患者中行MCU檢查。本指南綜合以往的研究結(jié)果并考慮到指南的實(shí)際可操作性，推薦<2歲的伴有發(fā)熱的UTI患兒及>4歲的B超顯像泌尿系異常的患兒均需行MCU檢查，而2—4歲年齡段者可根據(jù)實(shí)際病情而定。泌尿道感染輔助檢查

泌尿道感染輔助檢查

在排泄性膀胱尿路造影(MCU)建議在感染控制后進(jìn)行。

<2歲患兒。如說(shuō)服后家屬對(duì)MCU仍有顧慮者，宜盡早行DMSA檢查：(a)如DMSA腎實(shí)質(zhì)損害較嚴(yán)重或合并雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)損害，需盡早行MCU檢查；(b)如DMSA腎實(shí)質(zhì)損害較輕，也可在交代可能性后暫緩MCU檢查，且在3個(gè)月后隨訪DMSA(其問建議應(yīng)用預(yù)防量抗生素即1／3治療量睡前頓服)；(c)B超顯像泌尿系異常者需在感染控制后立即行MCU檢查。泌尿道感染輔助檢查

膀胱輸尿管反流據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的發(fā)病率達(dá)30％～50％。膀胱輸尿管反流據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的膀胱輸尿管反流

VUR的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際反流性腎病協(xié)會(huì)提出的5級(jí)分類方法進(jìn)行VUR的診斷。I級(jí)：尿反流只限于輸尿管；Ⅱ級(jí)：尿反流至輸尿管、腎盂及腎盞，但無(wú)擴(kuò)張，腎盞穹隆正常；Ⅲ級(jí)：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆無(wú)(或)輕度變鈍；IV級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡；V級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞不顯示乳頭壓跡。膀胱輸尿管反流

VUR的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際反流性腎病協(xié)會(huì)提出的兒童泌尿道感染的診斷和治療指南課件兒童泌尿道感染的診斷和治療指南課件兒童泌尿道感染的診斷和治療指南課件泌尿道感染的抗菌治療⑴上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療：療程7～14d。

⑵下尿路感染／膀胱炎的治療⑶復(fù)發(fā)性泌尿道感染⑷預(yù)防性抗生素治療泌尿道感染的抗菌治療⑴上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療：療程7泌尿道感染的抗菌治療

選用抗生素的原則：

①感染部位：對(duì)腎盂腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，對(duì)膀胱炎應(yīng)選擇尿濃度高的藥物；

②對(duì)腎功能損害小的藥物；

③根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)結(jié)合臨床療效選用

④藥物在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高的濃度；

⑤選用的藥物抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣，最好能用強(qiáng)效殺菌劑，且不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株；

⑥若沒有藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)上尿路感染／急性腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素、氨芐青霉素／棒酸鹽復(fù)合物。泌尿道感染的抗菌治療選用抗生素的原則：

急性泌尿道感染的抗菌治療

(上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療)①≤3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素治療1O～14d.②>3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素(若無(wú)藥敏實(shí)驗(yàn)，推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟）治療2—4d后改用口服敏感抗生素治療，總療程10～14d(目前尚沒有研究比較急性腎盂腎炎的最適治療療程，英國(guó)的方案為7—10d)靜脈給藥常持續(xù)48~72小時(shí)，直到體溫正常和臨床穩(wěn)定，此時(shí)可改為對(duì)致病菌敏感的口服抗生素治療。

急性泌尿道感染的抗菌治療

(上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療

急性泌尿道感染的抗菌治療

(上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療)③靜脈抗生素治療后繼用口服抗生素治療與全程應(yīng)用靜脈抗生素治療相比同樣有效和安全，兩組在退熱時(shí)間、復(fù)發(fā)率等方面均沒有差別④在抗生素治療48h后需評(píng)估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查.⑤如影像學(xué)相關(guān)檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結(jié)束后仍需繼續(xù)予以小劑量(1／3—1／4治療量)的抗生素口服治療，直至影像學(xué)檢查顯示無(wú)VUR等尿路畸形。

急性泌尿道感染的抗菌治療

(上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療

急性泌尿道感染的抗菌治療

(下尿路感染／膀胱炎的治療)①口服抗生素治療7～14d(標(biāo)準(zhǔn)療程)②口服抗生素2～4d(短療程)：短療程(2—4d)口服抗生素治療和標(biāo)準(zhǔn)療程(7一l4d)口服抗生素治療相比，兩組在臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、菌尿持續(xù)時(shí)間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無(wú)明顯差別。本指南推薦短療程。③在抗生素治療48h后需評(píng)估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。

急性泌尿道感染的抗菌治療

(下尿路感染／膀胱炎的治療)

急性泌尿道感染的抗菌治療

(復(fù)發(fā)性泌尿道感染的治療)

1．定義：復(fù)發(fā)性UTI包括：(1)UTI發(fā)作2次及以上且均為APN；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染.2、與uTI復(fù)發(fā)相關(guān)的因素包括小年齡(小于2．5歲)、排尿障礙如夜尿癥、攝入減少、大便失禁、特發(fā)性高鈣尿癥、DMSA顯示腎實(shí)質(zhì)缺損、VUR特別是雙側(cè)或Ⅲ級(jí)及以上反流等。因此，對(duì)UTI反復(fù)發(fā)作者，需尋找有無(wú)相關(guān)的基礎(chǔ)疾病并給予相應(yīng)治療.

急性泌尿道感染的抗菌治療

(復(fù)發(fā)性泌尿道感染的治療)長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防感染

長(zhǎng)期低劑量抗生素如甲氧芐氨嘧啶、增效磺胺甲基異惡唑、呋喃妥英治療是預(yù)防小兒泌尿系感染傳統(tǒng)的方法。來(lái)自以色列的一項(xiàng)研究表明，在膀胱一輸尿管反流小兒長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防是無(wú)效的。長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防感染

長(zhǎng)期低劑量抗生素如甲氧芐氨嘧啶、增預(yù)防性抗生素的藥物和劑量

建議應(yīng)用于預(yù)防性抗生素的藥物和劑量是：甲氧芐氨嘧啶1～2mg／(kg·d)、磺胺甲基異惡唑12mg／(kg·