急性心肌梗死的再灌注治療

急性心肌梗死的再灌注治療急性心肌梗死的分類段抬高型性心肌梗死()非段抬高型性心肌梗死()心肌梗死新定義既往診斷依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變、為主的血清心肌酶學(xué)改變。新定義：

.心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋白升高典型的升高,至少伴有下述情況之一:

()心肌缺血癥狀;

()病理性波形成;

()段改變提示心肌缺血;

()冠狀動(dòng)脈介入治療,如血管成形術(shù)。

.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。急性段抬高型心肌梗死

（）發(fā)病機(jī)理凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動(dòng)或過(guò)度情緒激動(dòng)應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→易損斑塊破裂→血栓形成斑塊破裂常見(jiàn)誘因急性心肌梗死的病理生理心肌梗死的基本圖形缺血型波改變損傷型段改變壞死型波改變梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)超急性期（急性損傷期）波高聳直立段抬高急性期（充分發(fā)展期）梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周缺血：波倒置損傷：段抬高壞死：波急診段抬高心肌梗死的診斷、持續(xù)劇烈胸痛>分鐘，含服硝酸甘油不緩解。、相鄰個(gè)或個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖段抬高≥。、心肌損傷標(biāo)志物異常升高。病例一男性，歲，吸煙，每天包；急性胸痛小時(shí)，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感，向左肩及背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐。，次分，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界不大，心率次分，律齊，無(wú)雜音。肌鈣蛋白心肌標(biāo)志物急性心肌梗死的再灌注方法溶栓冠脈支架置入術(shù)()冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)()

段抬高型－紅色血栓溶栓、非段抬高型－白色血栓抗栓、不溶栓治療經(jīng)歷的三個(gè)階段的建立（年代）病死率過(guò)去一般為％左右溶栓（年代）病死率為％左右經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)()（目前），目前已降至％。時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命重視早期再灌注治療

心肌梗死后小時(shí)尤其是小時(shí)以內(nèi)是再灌注的“黃金時(shí)間”，如果能在這段時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)心肌水平的再灌注，挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的，小時(shí)內(nèi)再灌注是段抬高心肌梗死治療追求的理想目標(biāo)。“黃金時(shí)間”溶栓每治療例患者挽救個(gè)生命，而隨著時(shí)間的延誤，可以挽救的患者生命將越來(lái)越少。

美國(guó)／指南推薦：入院球囊擴(kuò)張時(shí)間≤。歐洲心臟學(xué)會(huì)（）指南推薦：患者應(yīng)在首次就診后小時(shí)內(nèi)行。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)指南推薦：如果診斷為，要求在內(nèi)完成首份心電圖，內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間<)。直接優(yōu)于溶栓，但是如果相關(guān)延誤超過(guò)分鐘分鐘，的優(yōu)勢(shì)消失，國(guó)際指南建議直接應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接，也不能在分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，若沒(méi)有溶栓禁忌證應(yīng)在分鐘內(nèi)溶栓治療目標(biāo)早期、充分、持續(xù)地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈！盡可能縮短癥狀發(fā)作至就診時(shí)間盡可能縮短就診至治療時(shí)間盡可能選擇充分、持續(xù)開(kāi)通罪犯血管的血運(yùn)重建方式早期常規(guī)處理吸氧：常規(guī)給氧。臥床：對(duì)無(wú)胸痛的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床小時(shí)，無(wú)并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過(guò)小時(shí)。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動(dòng)。保持大便通暢。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走作用)。硝酸甘油：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：<，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(<次分)，或懷疑右室心梗的病人。立即：阿斯匹林、氯吡格雷嚼服注意胃粘膜！溶栓治療靜脈溶栓冠脈內(nèi)溶栓溶栓治療適應(yīng)癥發(fā)病以內(nèi)到不具備急診治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌癥的患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療；患者就診早（發(fā)病≤）而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者，或雖具備急診治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開(kāi)始時(shí)間相差>分鐘，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>分鐘者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療；對(duì)再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后分鐘內(nèi)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和，可給予溶栓治療；對(duì)發(fā)病仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢導(dǎo)聯(lián)段抬高>的患者，若無(wú)急診條件，在經(jīng)過(guò)選擇的患者也可溶栓治療溶栓治療禁忌癥既往任何時(shí)間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括內(nèi)的缺血性卒中）；可疑主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓≥或者舒張壓≥）癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷（周內(nèi)）或者持續(xù)>分鐘的心肺復(fù)蘇，或者周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)；近期（周內(nèi)）內(nèi)臟出血；近期（周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎天至年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有此類藥物過(guò)敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）妊娠活動(dòng)性消化潰瘍；目前正在應(yīng)用抗凝劑（水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大）溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶()和尿激酶（）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（）——瑞替普酶()，蘭替普酶()，替耐普酶()瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（，）的一個(gè)衍生物。血漿半衰期顯著延長(zhǎng)（約～分鐘）

使用普通肝素在溶栓前給予沖擊量（最大量），隨后瑞替普酶溶栓治療，溶栓治療后間隔分鐘后開(kāi)始使用普通肝素治療，給予每小時(shí)（最大量），將活化部分凝血活酶時(shí)間（）調(diào)整至～，持續(xù)?；蛘咧委熀箝g隔分鐘開(kāi)始使用低分子肝素治療，每天兩次；低分子肝素最長(zhǎng)可用至天。冠脈溶栓再通指征直接指征冠脈造影試驗(yàn)指標(biāo)級(jí)：無(wú)再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全級(jí)：部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但較正常冠脈充盈緩慢級(jí)：完全再灌注，充盈及清除迅速溶栓再通間接指標(biāo)一、段于小時(shí)內(nèi)回降二、胸痛于小時(shí)內(nèi)基本消失三、小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清酶峰提前(內(nèi))，在內(nèi)四項(xiàng)中有項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):技術(shù)要求不高,簡(jiǎn)單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對(duì)低對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效故已成為早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。溶栓治療的不足無(wú)論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為,其中僅的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到級(jí)溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為約有的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)()優(yōu)點(diǎn).在早期治療中與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優(yōu)勢(shì)，保證了以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且以上血流恢復(fù)至級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)()優(yōu)點(diǎn).梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少這些結(jié)果使直接在許多大中型醫(yī)院成為治療的首選措施治療挽救了更多的心肌直接的建議出現(xiàn)缺血的癥狀時(shí)間<者，應(yīng)行直接();有溶栓禁忌證，無(wú)論第一次醫(yī)療接觸是否有時(shí)間延遲，只要缺血癥狀出現(xiàn)時(shí)間<的患者，應(yīng)行直接();無(wú)論有無(wú)時(shí)間延遲，心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭的患者，應(yīng)行直接(Ⅰ);癥狀發(fā)作后～，有持續(xù)心肌缺血的臨床癥狀和(或)心電圖證實(shí)的患者，進(jìn)行直接是合理的(Ⅱ);直接時(shí)，不應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的非梗死相關(guān)血管進(jìn)行干預(yù)。診斷：急性前壁心肌梗死（段抬高型）。入院后給予重組人組織纖溶酶原衍生物（瑞通立）溶栓患病天行冠脈造影及支架植入術(shù)。病例：持續(xù)胸痛伴大汗小時(shí)伴段抬高

病例：持續(xù)胸痛伴大汗小時(shí)伴段抬高

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)()優(yōu)點(diǎn)

與溶栓治療相比,高危患者獲益更大!高?；颊?占)心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高齡(>歲)患者就診遲、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有術(shù)史的患者年齡<歲，在發(fā)病內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生內(nèi)完成者，應(yīng)行直接，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平)。在發(fā)病～內(nèi)，有持續(xù)缺血的臨床和心電圖證據(jù)者，進(jìn)行再灌注治療也是合理的。綠色通道的概念

時(shí)間就是心?。r(shí)間就是生命！

對(duì)于段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來(lái)迅速分檢病人,實(shí)施各種治療措施

再灌注是急性段抬高心肌梗死的最主要的治療。在發(fā)病小時(shí)內(nèi)開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早是冠脈再通，患者獲益越大。對(duì)所有,盡快做出診斷，及時(shí)決定再灌注策略。就診—溶栓的時(shí)間為分鐘內(nèi)就診—（）的時(shí)間為分鐘內(nèi)這個(gè)時(shí)間應(yīng)視為可接受的最長(zhǎng)時(shí)間,盡量縮短時(shí)間,開(kāi)始越早,預(yù)后越好病人到達(dá)如何選擇？介入（）治療還是溶栓治療開(kāi)始越早,預(yù)后越好?循證醫(yī)學(xué)數(shù)個(gè)臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示,發(fā)病>接受治療,溶栓組死亡率明顯高于直接組;而在這一時(shí)間窗以內(nèi),兩種策略效果相似隨著相關(guān)時(shí)間延誤的增加，直接帶來(lái)的降低死亡絕對(duì)危險(xiǎn)的獲益明顯減少，每延誤分鐘，獲益減少％，當(dāng)相關(guān)的時(shí)間延誤長(zhǎng)達(dá)分鐘時(shí)，患者的死亡率與溶栓相當(dāng),超過(guò)分鐘,就降低死亡率而言帶來(lái)的獲益不及溶栓補(bǔ)救補(bǔ)救指的是以靜脈溶栓為主要再灌注手段為后備。靜脈溶栓失敗后,通過(guò)實(shí)現(xiàn)更完全、持久的血管開(kāi)通，對(duì)于溶栓治療失敗患者,補(bǔ)救性的療效優(yōu)于保守治療。年指南再次強(qiáng)調(diào)

應(yīng)該根據(jù)：患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_(kāi)通策略。對(duì)患者，時(shí)間就是心肌，就是生命。盡早、持續(xù)、高效恢復(fù)梗死區(qū)域的動(dòng)脈血供有利于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后。溶栓后，優(yōu)化早期再灌注治療可以在第一時(shí)間和第一效果之間達(dá)到平衡和最大獲益。患者如不能首次就診后內(nèi)行，則須立即溶栓，并在溶栓后行冠脈造影及。的適應(yīng)癥、)穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療無(wú)效。)不穩(wěn)定型心絞痛。、左主干病變或相當(dāng)于左主干病變者。、三支血管病變伴左室功能減退的患者；、二支血管病變伴前降支近端狹窄；、單支近端長(zhǎng)段病變；、心梗后心絞痛；、急性心肌梗死伴心源性休克；、心梗并發(fā)癥：穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流、失敗及其并發(fā)癥；、心絞痛復(fù)發(fā)再次搭橋術(shù)。的禁忌癥冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，且以遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈為重，陳舊性心肌梗死范圍較大，核素及超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)存活心肌，手術(shù)對(duì)改善心功能幫助不大，心臟擴(kuò)大顯著，心胸比>，射血