規(guī)范化肺動(dòng)脈高壓管理

目錄肺高血壓的定義和分類肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪1精選課件有效期至2018年4月PH與PAH

PAHpulmonaryarterialhypertensionPHpulmonaryhypertensionPAWP

≤15mmHgmPAP

≥25mmHgPVR>3Wood單位PH定義PAH定義mPAP

≥25mmHg肺動(dòng)脈高壓？肺循環(huán)高壓？肺高壓？肺高血壓？肺動(dòng)脈高壓？動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓？mPAP：平均肺動(dòng)脈壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓；PVR：肺血管阻力2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv317Exercise-inducedPH（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓）：定義及對預(yù)后影響不清楚，仍不建議采用這個(gè)術(shù)語。2精選課件有效期至2018年4月血流動(dòng)力學(xué)定義定義血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)臨床類型PHmPAP≥25mmHg所有類型毛細(xì)血管前PHmPAP≥25mmHg;PAWP≤15mmHg第一、三、四、五大類毛細(xì)血管后PHmPAP≥25mmHg;PAWP>15mmHg第二、五大類單純毛細(xì)血管后PH舒張壓梯度<7mmHg，或肺循環(huán)阻力≤3wood毛細(xì)血管前聯(lián)合毛細(xì)血管后PH舒張壓梯度≥7mmHg，或肺循環(huán)阻力>3wood舒張壓梯度=肺動(dòng)脈舒張壓-平均肺動(dòng)脈楔壓mPAP：平均肺動(dòng)脈壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv3173精選課件有效期至2018年4月PH臨床分類：第一大類（動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓--PAH）2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv3171.動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓1’肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤病1.1特發(fā)性1.2可遺傳1.2.1

BMPR2突變1.2.2其他突變1.3藥物和毒素誘導(dǎo)1.4伴有：1.4.1

結(jié)締組織病1.4.2人類免疫缺陷病毒（HIV）感染1.4.3門靜脈高壓癥1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲病1’.1特發(fā)性1’.2可遺傳1’.2.1

EIF2AK4突變1’.2.2其他突變1’.3藥物、毒素和輻射誘導(dǎo)1’.4伴有：1’.4.1

結(jié)締組織病1’.4.2HIV感染1’’新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓4精選課件有效期至2018年4月PH臨床分類：第二~五大類2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv3172.

左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓4.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓與其他肺動(dòng)脈阻塞性疾病2.1左室收縮功能障礙2.2左室舒張功能障礙2.3瓣膜病2.4先天性/獲得性左心流入道、流出道阻塞和先天性心肌病2.5先天性/獲得性肺靜脈狹窄4.1慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓4.2其他肺動(dòng)脈阻塞4.2.1血管肉瘤4.2.2其他血管內(nèi)腫瘤4.2.3動(dòng)脈炎4.2.4先天性肺動(dòng)脈狹窄4.2.5寄生蟲（包蟲病）3.肺疾病和/或缺氧導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓5.機(jī)制不明和/或多因素機(jī)制的肺動(dòng)脈高壓3.1慢性阻塞性肺病3.2間質(zhì)性肺病3.3有限制性/阻塞性混合模式的其他肺病3.4睡眠障礙性呼吸3.5肺泡低通氣病變3.6高海拔的慢性暴露3.7發(fā)育性肺病(網(wǎng)絡(luò)表III)5.1血液系統(tǒng)疾?。郝匀苎载氀?，骨髓增生性疾病，脾切除5.2全身性疾病：結(jié)節(jié)病，肺組織細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病5.3代謝性疾病：糖原貯積病，Gaucher病，甲狀腺疾病5.4其他：肺腫瘤血栓性微血管病，纖維性縱隔炎，慢性腎功能衰竭（有/無透析），節(jié)段性肺動(dòng)脈高壓5精選課件有效期至2018年4月目錄肺高血壓的定義和分類肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪6精選課件有效期至2018年4月西方國家PAH的流行病學(xué)特點(diǎn)

PAH呈進(jìn)行性發(fā)展，不可逆轉(zhuǎn)預(yù)后仍不佳，但較非靶向時(shí)代已明顯改善右心衰是引起臨床癥狀和影響預(yù)后的主要原因4

預(yù)后不良進(jìn)展迅速

患病率在15－25/百萬之間1

發(fā)病率是2–4例/百萬/年1–3

診斷時(shí)75%患者NYHA心功能III~IV級1早期不易發(fā)現(xiàn)少見疾病HumbertMetal.AmJRespCritCareMed.2006;173:1023-30.AbenhaimLetal.NEnglJMed.1996;335:609-16.NICEHealthTechnologyAppraisal.AppendixA.January2007.GalièNetal.EurHeartJ.2004;25:2243-78.7精選課件有效期至2018年4月中國--2005-2010（全國多中心研究）法國--2003美國REVEAL--2006美國(1982-2006)董琳等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92:1087-1090HumbertM。AmJRcspirCritCareMed，2006．173：1023-1030．BadcschDB。Chest．2010．137：376-387．ThenappanT。EurRespirJ，2007，30：1103-1110各國不同類型PAH所占的比例

---中國先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓最常見精選課件有效期至2018年4月中西方PAH流行病學(xué)和臨床資料特點(diǎn)比較西方PAH患者中國PAH患者平均診斷年齡，歲>4536女性患者比例，%65-8070病因分類IPAH比例最高CTD-PAH中以SSc為主先心病相關(guān)PAH比例最高CTD-PAH中以SLE為主WHO功能分級Ⅲ/Ⅳ所占比例，%56-7554其他系統(tǒng)合并癥比例高比例低平均診斷時(shí)間25-27個(gè)月37個(gè)月6分鐘步行距離，米329-366389mPAP，mmHg51-5565治療現(xiàn)狀更多患者靜脈用前列環(huán)素及聯(lián)合治療更多患者口服PDE-5I，并作為臨床藥物研究志愿者JiangX,etal.CurrHypertensRep.2013Dec;15(6):638-49.國內(nèi)的先心患者早期未得到及時(shí)的診斷和治療精選課件有效期至2018年4月國內(nèi)PAH的診斷現(xiàn)狀外院轉(zhuǎn)診的肺動(dòng)脈高壓患者70%未進(jìn)行規(guī)范的病因篩查醫(yī)生認(rèn)識不足，或缺乏相應(yīng)的檢查項(xiàng)目或儀器30%的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷最后被糾正醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，超聲和肺動(dòng)脈CT誤診或漏診、病因篩查不全面只有10%患者進(jìn)行過必要的右心導(dǎo)管檢查，其中90%右心導(dǎo)管檢查不規(guī)范多數(shù)只測定壓力，缺乏其他有用的信息或數(shù)據(jù)，不做急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，或所用試驗(yàn)藥物不對在國內(nèi)，早期診斷仍是挑戰(zhàn)國內(nèi)平均診斷時(shí)間為37個(gè)月1JiangX,etal.CurrHypertensRep.2013Dec;15(6):638-49.精選課件有效期至2018年4月PAH是一種進(jìn)展性疾病,心功能逐漸惡化FCIFCII-IIIFCIVPAPPVR心輸出量時(shí)間癥狀發(fā)生閾值DomenighettiG.SwissMedWkly2007;137:331-6.癥狀明顯/

進(jìn)行性失代償進(jìn)行性惡化/

完全失代償癥狀發(fā)生前右心室功能衰竭精選課件有效期至2018年4月早期診治有效改善PAH預(yù)后VachiéryJL,GaineS.EurRespirRev.2012;21(126):313-20.時(shí)間早期診斷和干預(yù)晚期診斷和干預(yù)功能分級常規(guī)監(jiān)測允許升級治療未進(jìn)行治療出現(xiàn)進(jìn)展性重構(gòu)和右心衰最終目標(biāo)：無功能損害和改善結(jié)局精選課件有效期至2018年4月早期診治，PAH患者生存率更優(yōu)***與心功能III級相比，P<0.001*Vallerie

V,etal.Circulation.2002;106:1477-1482應(yīng)用依前列醇鈉治療后,不同心功能IPAH患者生存率不同精選課件有效期至2018年4月早期診治非常必要！早期診治是延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵1早期篩查出的SSc-PAH患者心功能、血流動(dòng)力學(xué)更優(yōu)2早期接受治療的患者，其遠(yuǎn)期預(yù)后較好1早期篩查出的SSc-PAH患者的生存率更優(yōu)2

對PAH的高危人群應(yīng)定期篩查隨訪(如SSc患者等)21.GalièN,etal.Lancet2008;371:2093-100.2.HumbertM,etal.ArthritisRheum2011;63:3522-30.精選課件有效期至2018年4月PAH的高危風(fēng)險(xiǎn)因素ACCF/AHA.JAmCollCardiol.2009;53(17):1573-6192015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv3172009年美國肺動(dòng)脈高壓專家共識1BMPR2突變系統(tǒng)性硬化門脈高壓HIV感染藥物因素(苯氟拉明)2015年歐洲肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南2家族史結(jié)締組織病先天性心臟病HIV感染門脈高壓藥物因素精選課件有效期至2018年4月疑診肺動(dòng)脈高壓----病史問診肺動(dòng)脈高壓臨床癥狀早期無特異性，病因涉及多個(gè)學(xué)科，臨床醫(yī)生診斷意識不高，容易漏診、誤診。仔細(xì)全面地詢問病史并進(jìn)行體格檢查。心血管病相關(guān)性呼吸病相關(guān)性風(fēng)濕病相關(guān)血栓栓塞疾病相關(guān)性其他對患者進(jìn)行必要的篩查，充分利用常規(guī)檢查。精選課件有效期至2018年4月疑診肺動(dòng)脈高壓----癥狀肺動(dòng)脈高壓共同癥狀：呼吸困難（最常見的癥狀，其特征是勞力性）其它癥狀：胸痛、暈厥、疲乏、咯血、聲嘶肺動(dòng)脈高壓病因癥狀：先天性心臟?。鹤杂仔呐K雜音、易感冒、差異性紫紺、蹲踞現(xiàn)象等結(jié)締組織病：皮膚、關(guān)節(jié)、粘膜、骨骼等異常栓塞性疾病：靜脈血栓的相關(guān)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾?。郝殬I(yè)史、慢性咳、痰、喘病史左心疾?。鹤笮臄U(kuò)大，EF降低、不能平臥等精選課件有效期至2018年4月疑診肺動(dòng)脈高壓----體征肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征：呼吸頻率增加、脈搏頻速、細(xì)小。右心衰竭時(shí)可見頸靜脈充盈。胸骨左下緣有抬舉性搏動(dòng)，反映右心室增大。P2亢進(jìn)、分裂、左側(cè)第２肋間可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音。胸骨左緣第４-5肋間，可聞及三尖瓣全收縮期返流性雜音。重視肺動(dòng)脈高壓病因體征的檢查：肺部聽診、睡眠呼吸異常等先心病和瓣膜病心臟雜音聽診杵狀指（趾）、鼻出血等皮膚、關(guān)節(jié)、粘膜、骨骼異常改變精選課件有效期至2018年4月確診肺動(dòng)脈壓力是否升高

----既不要忽視肺動(dòng)脈高壓，也要避免過度診斷直接證據(jù)（測定肺動(dòng)脈壓力）：肺動(dòng)脈壓力升高--首選超聲心動(dòng)圖直接估測肺動(dòng)脈收縮壓，必要時(shí)需要做右心導(dǎo)管檢查明確。間接證據(jù)（右心后負(fù)荷增加）：電軸右偏、右心擴(kuò)大、右室壁增厚、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等----檢查心電圖、超聲、胸片、肺動(dòng)脈CTA可明確。精選課件有效期至2018年4月超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈高壓的參考標(biāo)準(zhǔn)(2015ESC/ERS)

2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv317超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)的PH可能無PAH或CTEPHd的風(fēng)險(xiǎn)因素或相關(guān)疾病分類a等級b有PAH或CTEPHc的風(fēng)險(xiǎn)因素或相關(guān)疾病分類a等級b低應(yīng)考慮其他診斷l(xiāng)laC考慮開展Echo隨訪llaC中應(yīng)考慮其他診斷、echo隨訪llaC考慮進(jìn)一步評估PH，包括RHCcllaB可能考慮進(jìn)一步PH檢測clIb高建議進(jìn)一步PH檢查（包括RHCe）IC建議進(jìn)一步評估PHe，包括RHCI

Ca建議分類。CTEPH=慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓；PAH=肺動(dòng)脈高壓；PH=肺高壓；Echo=超聲心動(dòng)圖；RHC=右心導(dǎo)管b證據(jù)等級。c支持建議的參考文獻(xiàn)。d以上建議不適用于彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病或左心疾病的患者。e根據(jù)第2、3或5類PH患者存在的危險(xiǎn)因素。若危險(xiǎn)因素或相關(guān)疾病高度支持PAH或CTEPH可能時(shí)，進(jìn)一步檢查策略可能不同，參見診斷程序。癥狀符合PH、超聲心動(dòng)圖提示PH可能，伴或不伴PAH或CTEPH危險(xiǎn)因素患者的診斷方法推薦精選課件有效期至2018年4月超聲心動(dòng)圖

直接估測肺動(dòng)脈壓力，提供肺動(dòng)脈高壓的佐證，篩查肺動(dòng)脈高壓病因可定量測定右室壓力,估測肺動(dòng)脈收縮壓水平。觀察右心大小、右室壁厚度，肺動(dòng)脈瓣及三尖瓣開閉情況。超聲心動(dòng)圖可除外左心室疾病和先天性或繼發(fā)性的瓣膜疾病、心包疾病。僅憑UCG不能診斷特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。胸部X線檢查提供肺動(dòng)脈高壓的佐證，篩查PH病因胸部X線檢早期可正常，后期可見：右下肺動(dòng)脈橫徑增寬肺動(dòng)脈段突出肺門動(dòng)脈擴(kuò)張與外圍紋理纖細(xì)形成鮮明的對比或呈“殘根狀”右心房、室擴(kuò)大心胸比率增加21精選課件肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT提供肺動(dòng)脈高壓的佐證，篩查PH病因肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺血管形態(tài)右心擴(kuò)大肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)、縱膈心電圖肺動(dòng)脈高壓的佐證右心房、室的增大或肥厚肺型P波、電軸右偏、右束支阻滯22精選課件右心導(dǎo)管檢查當(dāng)臨床疑診肺動(dòng)脈高壓，而心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查均無法明確時(shí)，可采用右心導(dǎo)管明確診斷病例分析：男性：40歲，反復(fù)活動(dòng)后胸悶心悸；X線胸片、心電圖、心超均、實(shí)驗(yàn)室檢查等無特異性發(fā)現(xiàn)右心導(dǎo)管及肺動(dòng)脈造影明確診斷為肺血管炎、肺動(dòng)脈高壓精選課件有效期至2018年4月正確認(rèn)識右心導(dǎo)管術(shù)(RHC)在PH診治中的作用RHC是一項(xiàng)最基本的心導(dǎo)管技術(shù)—不是診斷PH的先進(jìn)技術(shù)RHC只是肺動(dòng)脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。RHC是肺動(dòng)脈高壓診治過程中必須的步驟。RHC不僅僅是為了測量肺動(dòng)脈壓力，更重要的是通過RHC獲取導(dǎo)管路徑、血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度和肺動(dòng)脈造影等數(shù)據(jù)，篩查臨床常規(guī)檢查容易漏診的先心病和血管畸形等,評估病情程度，進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。24精選課件有效期至2018年4月PH患者為何做RHC檢查？1.臨床疑診PH而無法確診時(shí)，需要RHC檢查準(zhǔn)確測量肺動(dòng)脈壓力2.測定肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（壓力、阻力、心排量、血氧飽和度），區(qū)別毛細(xì)血管前和毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓，評估病情程度3.進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)（陽性患者適合用CCB）4.評估左向右分流先心病合并艾森曼格綜合征的手術(shù)指征5.通過導(dǎo)管檢查或肺動(dòng)脈造影進(jìn)一步篩查肺動(dòng)脈高壓病因（特別是臨床常規(guī)檢查容易漏診的肺動(dòng)脈高壓病因，如先心病，血管畸形）,了解肺血管病變情況，如栓塞、狹窄6.監(jiān)測靶向藥物治療效果7.滿足臨床科研需要25精選課件有效期至2018年4月肺動(dòng)脈高壓診治中右心導(dǎo)管術(shù)的不規(guī)范情況錯(cuò)誤認(rèn)為只要做了右心導(dǎo)管檢查，測定了肺動(dòng)脈壓力，就明確了肺動(dòng)脈高壓的診斷，必須全面采集血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及混合靜脈血氧飽和度；2.不做急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)；3.應(yīng)用不被推薦的藥物進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)；4.右心導(dǎo)管檢查不規(guī)范，提供的血氧飽和度、壓力、肺血管阻力、心排量等數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不全面。26精選課件關(guān)于RHC的建議—2015ESC/ERS級別推薦措施I，B對于PH的患者，建議在專業(yè)的醫(yī)療中心行RHC治療：因有一定的技術(shù)要求，而且可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥I，C建議使用RHC確診PH及其治療對于先天性心臟分流，建議行RHC檢查，以協(xié)助確定治療方案如果PH是由左心疾病或肺部疾病引起，且考慮行器官移植治療，則建議行RHC檢查建議使用RHC確診CTEPH并輔助其治療IIa，C建議根據(jù)RHC結(jié)果判斷PH的藥物治療效果如果肺動(dòng)脈楔壓結(jié)果不滿意，可以考慮行RHC檢查，以明確左心舒張末期壓力IIb，C對于疑似左心疾病或肺部疾病繼發(fā)PH的患者，建議行RHC檢查，以輔助鑒別診斷和確定治療方案2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv31727精選課件急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)建議—2015ESC/ERS1建議對特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，陽性患者可以用CCB。其他類型肺動(dòng)脈高壓陽性反應(yīng)者罕見，因此不建議進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。試驗(yàn)藥物首先NO，其他包括依前列醇、腺苷、伊洛前列素。急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)建議—2013Nice會議212015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv3172.Hoeper,MM，JAmCollCardiol2013;62:D42–50級別推薦措施I，C血管反應(yīng)性試驗(yàn)只在專業(yè)的醫(yī)療中心進(jìn)行對于藥物引起的IPAH、HPAH，建議行血管反應(yīng)試驗(yàn)，以明確患者是否可以接受高劑量CCB血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性定義為：平均肺動(dòng)脈壓下降≥10mmHg，平均肺動(dòng)脈壓絕對值≤40mmHg，伴心輸出量增加或不變推薦使用吸入NO，或靜脈輸注依前列醇作為選擇用藥進(jìn)行血管反應(yīng)性試驗(yàn)IIa，C腺苷可作為血管反應(yīng)性試驗(yàn)的替代用藥IIb，C伊洛前列素可作為血管反應(yīng)性試驗(yàn)的替代用藥III，C不推薦使用口服或靜脈輸注CCB類藥物行急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)不推薦對除了IPAH、HPAH和藥物相關(guān)的PAH以外的PAH患者以及第2、3、4、5類PH患者進(jìn)行血管反應(yīng)性試驗(yàn)來檢測是否能安全地使用大劑量CCB治療28精選課件2009美國AHA推薦12015ESC/ERS推薦2霧化吸入依洛前列素20μg，吸入15分鐘左右。試驗(yàn)終止指征：用藥劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、頭暈、胸悶、四肢麻木等不良反應(yīng)。陽性標(biāo)準(zhǔn)：ACCP和歐洲指南：肺動(dòng)脈平均壓至少下降10mmHg，絕對值下降至≤40mmHg，CO升高或不變。1.ACCF/AHA.JAmCollCardiol.2009;53(17):1573-6192.2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv317試驗(yàn)藥物起始劑量遞增劑量目標(biāo)劑量起始劑量遞增劑量目標(biāo)劑量靜脈依前列醇2ng/kg/min每10-15分鐘增加2ng/kg/min2-10ng/kg/min2-4ng/kg/min-20-40ng/kg/min靜脈腺苷50μg/kg/min每2分鐘遞增50μg/kg50μg-250μg/kg/min---吸入NO10－80ppm10分鐘10－20ppm10分鐘29精選課件PH診斷流程2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv317癥狀/體征/提示PH超聲心動(dòng)圖提示PH的可能性高度或中度提示低度提示根據(jù)癥狀、體征、危險(xiǎn)因素、ECG、PFT+DLCO、胸片、HRCT和動(dòng)脈血?dú)夥治隹紤]左心疾病和肺部疾病考慮其他病因和/或隨訪是否確診為左心疾病或肺部疾?。?/p>

是

是

否無嚴(yán)重PH/RV功能不全征象嚴(yán)重PH/RV功能不全征象轉(zhuǎn)至PH專業(yè)診療中心治療基礎(chǔ)疾病V/Q掃描是否為不匹配的灌注缺損？轉(zhuǎn)至PH專業(yè)診療中心可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影RHC測得mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR>3Wood

是

否

否考慮其他病因

是30精選課件PH診斷流程（續(xù)）2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv317PAH可能性大特定診斷性檢查CTDCHD藥物-毒物門脈肺高壓HIV血吸蟲病特發(fā)性POVD/PCH特發(fā)性PAH遺傳性POVD/PCH遺傳性PAHCHD：先天性心臟?。籆T：計(jì)算機(jī)斷層掃描成像；CTEPH：肺血栓性肺循環(huán)高壓；PA：肺動(dòng)脈造影；PAH：肺動(dòng)脈高壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓；PET：肺功能測定；PH：肺循環(huán)高壓；PVOD/PCH：肺靜脈閉塞病或肺毛細(xì)血管瘤；PVR：肺血管阻力；RHC：右心導(dǎo)管；RV：右心房；V/Q：通氣/灌注第5類31精選課件確診PAH后進(jìn)一步篩查病因?qū)嶒?yàn)室檢查血、尿、便常規(guī)肝腎功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子甲狀腺功能指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎陨砜贵w影像學(xué)檢查心電圖胸片超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)食道UCG）肺功能睡眠監(jiān)測肝臟超聲肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT核素肺灌注右心導(dǎo)管肺動(dòng)脈造影32精選課件有效期至2018年4月極易漏診的肺動(dòng)脈高壓病因---先心病易漏診先心病類型：不常見類型房缺（如上腔型）合并重度肺動(dòng)脈高壓的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉部分肺靜脈異位引流漏診原因：臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足超聲心動(dòng)圖不易發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈CTA漏報(bào)提示存在先心病的線索：幼時(shí)心臟雜音病程長肺動(dòng)脈壓力高，但體力較好紫紺明顯、差異性紫紺杵狀指胸片肺血增多心電圖提示雙心室肥厚繼發(fā)性紅細(xì)胞增多33精選課件有效期至2018年4月其他易漏診的肺動(dòng)脈高壓病因結(jié)締組織病往往多系統(tǒng)受累，雷諾現(xiàn)象、炎性指標(biāo)升高皮膚、骨骼、粘膜、關(guān)節(jié)等部位問診和查體自身抗體檢測外圍型肺栓塞病程長,缺乏急性肺栓塞病史肺動(dòng)脈CTA未見充盈缺損等表現(xiàn)核素肺通氣灌注檢查呈典型肺栓塞改變部分患者存在下肢靜脈病史肺動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈纖維性縱膈炎肺部慢性炎癥確診依靠肺動(dòng)脈CTA（三維重建）或肺動(dòng)脈造影這類疾病易誤診為肺栓塞或先天性肺動(dòng)脈狹窄34精選課件有效期至2018年4月幾種類似肺動(dòng)脈高壓的疾病易誤診為PAH特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張胸片—肺動(dòng)脈段突凸，肺增強(qiáng)CT提示主肺動(dòng)脈增寬超聲心動(dòng)圖---右心不大，肺動(dòng)脈壓力不高心電圖無右心負(fù)荷增加表現(xiàn)右室流出道狹窄---肺動(dòng)脈瓣狹窄胸片—肺動(dòng)脈段突凸心電圖存在右心負(fù)荷增加表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖---右心擴(kuò)大，右室壁增厚，右室壓力升高，但肺動(dòng)脈壓力不高。查體：P2不亢,減弱35精選課件部分IPAH預(yù)后堪比惡性腫瘤，因此臨床醫(yī)生不能草率診斷IPAH，否則，一方面漏診了原發(fā)病并失去寶貴的治療時(shí)機(jī)，另一方面將給患者及家屬帶來巨大心理壓力1.KatoI,etal.Cancer2001;92:2211-9.

2.D'AlonzoGE,etal.AnnInternMed1991;115:343-9.

3.FelkerGM,etal.NEnglJMed2000;342:1077-84.0123456WHOclassI-IIIPAH2WHOclassIIIIPAH2晚期乳腺癌1晚期結(jié)腸癌1WHOClassIVIPAH2晚期肺癌1Survival(years)缺血性心肌病36months2.6years4.9years7不同心功能IPAH的生存期認(rèn)真篩查PH病因，不要草率診斷IPAH精選課件有效期至2018年4月PAH的病因?qū)W診斷要點(diǎn)部分原發(fā)病（如先心?。┤菀茁┰\。對于輕中度肺動(dòng)脈高壓患者一定要查清楚是否存在先心病、風(fēng)濕病和栓塞性疾病等，一旦誤診，不僅浪費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用，而且隨著時(shí)間延長，壓力漸高，即使后來發(fā)現(xiàn)了病因也可能失去了病因的治療機(jī)會。37精選課件疑診肺動(dòng)脈高壓確診肺動(dòng)脈高壓篩查肺動(dòng)脈高壓病因根據(jù)病因分診提高診斷意識避免過度診斷充分利用心臟超聲等必要時(shí)右心導(dǎo)管術(shù)規(guī)范篩查多學(xué)科合作具備多學(xué)科知識，積累臨床經(jīng)驗(yàn)重視病因治療治療肺動(dòng)脈高壓絕大部分能找到病因，真正的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是罕見的（美國Reveal研究IPAH患病率為6/百萬1）ACCF/AHA.JAmCollCardiol.2009;53(17):1573-619多學(xué)科合作，加強(qiáng)鑒別診斷，減少誤診和漏診38精選課件目錄肺高血壓的定義和分類肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪39精選課件有效期至2018年4月PH分類和治療之間的關(guān)聯(lián)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓與肺部疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓左心疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓舒張和收縮功能不全瓣膜疾病動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性可遺傳性藥物和毒物

相關(guān)性PAH原因不明或多因素所致肺動(dòng)脈高壓前列環(huán)素類內(nèi)皮素受體拮抗劑5型--磷酸二酯酶抑制劑

ACEI,?受體阻滯劑

瓣膜置換、其它改善通氣，長期氧療肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)科治療與肺動(dòng)脈高壓相同無建議肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤病使用上述藥物要十分小心分類治療40精選課件PAH的治療目標(biāo)

改善血流動(dòng)力學(xué)減輕癥狀，提高活動(dòng)耐量改善生活質(zhì)量穩(wěn)定或延緩病情發(fā)展延長壽命ESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–253741精選課件有效期至2018年4月PAH治療策略DPAH：藥物相關(guān)肺動(dòng)脈高壓；PCA：環(huán)前列腺素類似物經(jīng)專門中心證實(shí)的PAH急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)（僅IPAH/HPAH/DPAH）初始單藥治療b初始口服聯(lián)合b包括i.v.PCA的初始聯(lián)合雙藥或三藥序貫聯(lián)合考慮列入肺移植名單d未接受過治療的患者CCB治療患者已經(jīng)在接受治療一般治療支持治療有血管反應(yīng)無血管反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)

(WHOFCIV)a低風(fēng)險(xiǎn)或中等風(fēng)險(xiǎn)（WHO

FCII-III）a臨床反應(yīng)不充分考慮列入肺移植名單臨床反應(yīng)不充分2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv31742精選課件重視肺動(dòng)脈高壓常規(guī)治療抗凝

(INR≈2-3)---特發(fā)性、家族性、藥物相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓吸O2(SO2>90%)利尿

(水腫明顯)強(qiáng)心（地高辛、多巴胺)鈣離子拮抗劑(CCB)---急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性患者心理支持治療《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2011年第3卷第2期43精選課件重視肺動(dòng)脈高壓的靶向治療李震南等.心血管病學(xué)進(jìn)展.2011;32(6):788-91.JingZC,XuXQ,etal.Chest.2007Aug;132(2):373-9.BenzaRLetal.Chest.2012Jan26.2006年前，國內(nèi)PAH患者的生存率遠(yuǎn)低于西方國家主要原因：2006年前，國內(nèi)對PAH尚無靶向治療，最常用的藥物為CCB。44精選課件引入靶向治療藥物后，我國PAH患者的生存率明顯提高靶向治療時(shí)代前后我國IPAH及FPAH患者生存率的比較徐希奇等.中華心血管病雜志.2014;42(6);1-4我國迄今為止國內(nèi)報(bào)道樣本量最大的IPAH及FPAH注冊登記研究證實(shí)：進(jìn)入靶向治療時(shí)代，我國IPAH及FPAH的1年、2年、3年和5年生存率由68%、56.9%、38.9%和20.8%改善為89.3%、78.1%、68.2%和53.7%。45精選課件針對PAH發(fā)病機(jī)制3條通路的藥物—靶向藥物HumbertM,SitbonO,SimonneauG.NEnglJMed2004;351(14):1425–1436.內(nèi)皮素受體抑制劑(ERA)5磷酸二酯酶抑制劑(PDE-5I)前列環(huán)素類似物(Prostacyclinderivatives)46精選課件肺動(dòng)脈高壓的藥物治療發(fā)展史基礎(chǔ)治療（吸氧、利尿劑、抗凝劑、地高辛）鈣離子拮抗劑前列環(huán)素進(jìn)入臨床應(yīng)用曲前列尼爾在美國上市西他生坦因嚴(yán)重肝損撤市基礎(chǔ)治療效果有限波生坦在美國上市波生坦、萬他維在我國上市安立生坦在我國上市PAH進(jìn)入靶向藥物治療時(shí)代曲前列尼爾在我國上市西地那非在美國上市國外上市：MacitentanRiociguat將來20062009201120131950199919922001200447精選課件BosentanAmbrisentanEpoprostenolivIloprostinhalSildenafilTadalafilTreprostinilscBosentanAmbrisentanEpoprostenolivIloprostinhalSildenafilTadalafilTreprostinilsc,iv,inhalMacitentanBosentan（波生坦）Iloprostinhal（萬他維）Ambrisentan（安立生坦）Treprostinilsc,iv（曲前列尼爾）5型-磷酸二酯酶抑制劑類藥物（如西地那非、他達(dá)拉非等）在我國未獲批準(zhǔn)治療PAH的適應(yīng)癥，但臨床上在廣泛應(yīng)用。獲得批準(zhǔn)的PAH靶向藥物48精選課件PAH治療策略—靶向藥物初始治療2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv317推薦級別證據(jù)水平WHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIVIA安立生坦波生坦利奧西呱西地那非安立生坦波生坦利奧西呱西地那非依前列醇iv曲前列尼爾：皮下/吸入依前列醇ivIB馬西替坦他達(dá)拉非Selexipag(IP受體激動(dòng)劑,po.)馬西替坦他達(dá)拉非伊洛前列素吸入Selexipag

IIaC伊洛前列素iv曲前列環(huán)素iv曲前列尼爾：皮下/iv/吸入IIbB伐地那非伐地那非曲前列尼爾po.貝前列素(僅日韓獲批)C安立生坦；波生坦；馬西替坦西地那非；他達(dá)拉非；伐地那非利奧西呱伊洛前列素吸入/ivIP：環(huán)前列腺素受體49精選課件PAH靶向藥物用法主要不良反應(yīng)前列環(huán)素類依洛前列素（萬他維）10～20ug/吸入，6-9次/d頭痛、臉紅、低血壓貝前列素（德納）20-40ug，tid-qid，口服頭痛、臉紅曲前列尼爾（瑞莫杜林）1.25ng/kg/min起始，iv,sc輸注部位疼痛，頭痛，腹瀉內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（全可利）62.5-125mgbid肝功異常、頭痛、水腫安立生坦（凡瑞克）5mg-10mg,qd水腫5型-磷酸二酯酶抑制劑*西地那非（萬艾可）20-25mg,tid頭痛、臉紅、月經(jīng)紊亂等伐地那非 （艾力達(dá)）5mg,bid頭痛、臉紅、肌肉酸痛等他達(dá)那非（希愛力）5-40mgqd頭痛、臉紅、肌肉酸痛等國內(nèi)肺動(dòng)脈高壓靶向藥物的用法*5型-磷酸二酯酶抑制劑在中國尚未獲得PAH的適應(yīng)癥，但在臨床廣泛使用50精選課件PAH靶向治療值得注意的問題

------2015ESC對PAH治療建議肺動(dòng)脈高壓靶向藥物目前只推薦應(yīng)用于第一大類肺動(dòng)脈高壓患者，尚不推薦用于第二類（左心疾病相關(guān)）和第三大類（肺疾病相關(guān)）肺動(dòng)脈高壓。

目前經(jīng)RCT評估的靶向藥物治療策略主要包括第一大類肺動(dòng)脈高壓中的特發(fā)性、遺傳性、藥物相關(guān)、結(jié)締組織病相關(guān)、先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv31751精選課件PAH靶向治療值得注意的問題

------2015ESC對PAH治療建議目前沒有靶向治療藥物的“頭對頭”的研究結(jié)果，因此沒有哪個(gè)靶向藥物是作為一線藥物被推薦。

臨床醫(yī)生選擇哪個(gè)靶向藥物取決于：國家或醫(yī)院現(xiàn)有哪個(gè)藥物、藥物適應(yīng)證、藥物不良反應(yīng)、病人的偏好、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及藥品費(fèi)用。2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv31752精選課件REVEAL注冊登記研究顯示：約50%PAH患者接受了聯(lián)合治療1聯(lián)合治療可能會在未來PAH治療策略中占重要地位！而國內(nèi)僅有

23.7%的PAH患者接受了聯(lián)合治療3聯(lián)合治療正成為當(dāng)今PAH治療策略的趨勢REVEAL：入選PAH患者的治療方案21.HirashikiA,etal.Res.2014Jun;37(6):488-9.2.McGoonMD,etal.EurRespirRev.2012Mar1;21(123):8-18.3.JiangX,etal.CurrHypertensRep.2013Dec;15(6):638-49ERA類PDE-5抑制劑前列環(huán)素類似物靜脈用依前列醇吸入伊洛前列素曲前列素總