肩關(guān)節(jié)疾病的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀

肩關(guān)節(jié)疾病的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀1精選課件肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)2精選課件3精選課件4精選課件5精選課件6精選課件7精選課件8精選課件9精選課件肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的體位１．沙灘椅位２．側(cè)臥位10精選課件11精選課件關(guān)節(jié)鏡下的結(jié)構(gòu)12精選課件肩關(guān)節(jié)的常見疾病13精選課件活動度檢查的注意點外展時和肩胛骨切線平行,手心向外上舉時手臂手心向前內(nèi)旋記錄時按拇指夠到第幾棘突為準14精選課件一.肩峰撞擊癥1992年Neer提出1986年Johnson首先肩峰下減壓的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)(ASAD)1991年Sampson首先描述切割阻斷技術(shù)精細成形15精選課件肩峰的分型16精選課件分類原發(fā)性撞擊:老年人肩峰下骨贅或年輕人喙肩韌帶肥厚突出引起繼發(fā)性撞擊:其他原因引起的疼痛和岡上肌無力使三角肌將肱骨頭向上移動的力量成為主力而撞擊其他撞擊(后上撞擊,假性撞擊等)17精選課件

推薦兩種特殊位X片

1.崗上肌出口位片（Supraspinatusoutletview），可顯示肩峰形態(tài)。

2.30°斜位片（30°Caudaltiltview），可觀察肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎改變情況。

18精選課件Hawkins撞擊試驗檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。該試驗的機理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。外旋撞擊試驗(肩胛骨固定)內(nèi)旋撞擊試驗19精選課件Neer撞擊試驗檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。該試驗的機理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。

20精選課件治療保守治療:休息.熱敷和冷敷.按摩.非甾體類藥.局封等治療6-18月.關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓術(shù):適合原發(fā)性外源性撞擊有2型或3型肩峰或喙肩韌帶鈣化者,預(yù)后好.禁忌癥:1型肩峰的運動員中有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的繼發(fā)性撞擊;明顯的盂肱關(guān)節(jié)退變或肱骨頭上移則不主張減壓.21精選課件ASAD手術(shù)注意肩峰切除范圍:一般切除外1cm及1/3肩峰厚度手術(shù)入路:后側(cè)入路行精確的肩峰成形切割-阻滯技術(shù),也可行肩峰前外側(cè)入路(肩峰外3.5-4cm,前外角和肩峰中點間的中線上)3L灌注液中加10ml腎上腺素或1:1000可減少視野出血喙肩韌帶是否要處理?有病變的要切除22精選課件切割-阻滯技術(shù)23精選課件24精選課件二.肩袖損傷由岡上肌.岡下肌.小圓肌.肩胛下肌移行肱骨頭的腱膜組織.損傷的原因:過頂運動后退變及年齡增加后自然退變;撞擊;過度力量作用.常見癥狀:夜間疼痛及向三角肌止點放射,不能向患側(cè)側(cè)睡;過頂運動時疼痛;無力伴主動活動度喪失.經(jīng)常發(fā)生在優(yōu)勢肩（習(xí)慣用左手的人好發(fā)于左肩，習(xí)慣用右手的人好發(fā)于右肩）23個臨床試驗有4個方法有統(tǒng)計學(xué)意義25精選課件垂臂征DropArmSign檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無力墜落者為陽性26精選課件

該試驗對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例,垂臂征陰性也不能排除沒有肩袖破裂27精選課件外旋力量減弱

(岡下肌小圓肌)28精選課件岡上肌力量減弱29精選課件１．外旋力量減弱２．岡上肌力量減弱３．內(nèi)外撞擊試驗2個以上陽性則有98％的肩袖撕裂.1個陽性則要進一步檢查,如MR,關(guān)節(jié)造影.30精選課件內(nèi)外撞擊試驗31精選課件

內(nèi)旋衰減征theinternalrotationlagsign，IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。

32精選課件肩袖損傷和年齡的關(guān)系33精選課件肩袖撕裂的Burkhart分型新月型U型L型巨大.退縮.難修復(fù)的撕裂34精選課件按撕裂大小分4度小撕裂小于1cm中撕裂1-3cm大撕裂3-5cm巨大撕裂大于5cm35精選課件按破裂部份分三大型A型:肩袖關(guān)節(jié)面破裂B型:肩袖滑囊面破裂C型:二面均罹及各分0~4級亞型

PartialArticularSuprapinatusTendonAvulsion,PASTA叫“肩袖的關(guān)節(jié)面處部分撕裂”,較小而不全的破裂或年齡較大而癥狀尚可者關(guān)節(jié)鏡下清理即可;處理A4型用2種方法修復(fù):①常規(guī)修復(fù)法,切開殘留肩袖,全層修復(fù).②經(jīng)肌腱PASTA鉚釘修補法,保留殘留部,穿過殘留組織鉚釘縫合修補36精選課件37精選課件治療肩袖撕裂可以分為完全性撕裂和不完全性撕裂（部分撕裂）。無論哪種撕裂，開始均應(yīng)采取保守治療，包括休息、消炎鎮(zhèn)痛藥物治療、康復(fù)鍛煉、消除致病危險因素等，局部封閉可以幫助減輕疼痛，但不能多次使用，因為多次使用會引起肩袖變脆，加重撕裂。當保守治療無效時，需要手術(shù)治療，手術(shù)包括：1）去除危險因素，如肩峰下成形術(shù)，擴大肩峰下間隙；2）對部分撕裂進行縫合（關(guān)節(jié)鏡下或小切口）急性損傷有廣泛的肩袖撕裂的年輕患者;明確外傷后不能抵抗外旋的老年患者(60-70歲)應(yīng)手術(shù)治療.38精選課件手術(shù)方法Mini-open手術(shù):小切口在三角肌前外側(cè)做4cm肌肉劈裂切口關(guān)節(jié)鏡手術(shù)注意:過度張力的情況下經(jīng)松解中央部分還不能達到骨床,寧愿留一部分不修復(fù),而不要使修復(fù)部分張力太大39精選課件關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)帶線鉚釘技術(shù)(TwinFix,GII)無結(jié)鉚釘技術(shù)(Mitek,QuickT)可吸收鉚釘(SureTac)打結(jié)技術(shù)40精選課件41精選課件三SLAP損傷定義:1985年Andrews等人描述了上盂唇前后病損,包括磨損、分離和有時出現(xiàn)肱二頭肌腱部分撕裂.發(fā)生率:6%盂唇的血供來源于關(guān)節(jié)囊或骨膜的血管,上盂唇的血供不豐富,并隨年齡的增長而減少,所以SLAP損傷未修復(fù)的話愈合能力有限.另外,肱二頭肌長頭腱大部分附著于12點的盂唇上,位于關(guān)節(jié)內(nèi)，但在滑膜外，既減少肱骨前后方向移動，也減少了上下方向的移動，還提供上臂上舉的支點．斷裂后屈肘喪失16%,前臂旋后11%.42精選課件診斷牽拉和擠壓是造成SLAP損傷的常見原因.疼痛是最常見的主訴,還有卡鎖、彈響等.物理檢查:O’Brien’s試驗MR檢查:43精選課件可分4型肩盂及肱骨二頭肌腱附著點完整,上盂唇表現(xiàn)為磨損變性44精選課件2.上盂唇和肱骨二頭肌腱從肩胛盂附著點分離,使復(fù)合體至拱部從盂頸部分離45精選課件3.半月狀上盂唇的桶柄樣撕裂,剩余的肱骨二頭肌腱和盂唇邊緣附著完好46精選課件4.上盂唇桶柄樣撕裂并延伸到肱骨二頭肌腱附著處.(2個或2個以上的SLAP聯(lián)合損傷為復(fù)合病損,2.3,2.4合并常見)

47精選課件治療關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)48精選課件四．Bankart損傷－肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)

定義：盂唇從盂緣撕脫或盂肱下韌帶(IGHL)從下肩胛頸的骨膜撕脫.(盂肱下韌帶的作用是限制肱骨頭向前移位)49精選課件Hill-Sachs損傷:當肩關(guān)節(jié)前脫位時,肱骨頭撞向關(guān)節(jié)盂導(dǎo)致肱骨頭后外側(cè)面嵌插骨折,減低了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性.50精選課件肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為:前方不穩(wěn),后方不穩(wěn),多向不穩(wěn).創(chuàng)傷性單向不穩(wěn)(TUBS):常伴有Bankart損傷,手術(shù)一般情況下有效.非創(chuàng)傷性多向不穩(wěn)(AMBRI):一般用康復(fù)治療51精選課件Bankart損傷的診斷癥狀：肩關(guān)節(jié)的疼痛、交鎖卡住以及易脫位的傾向,患者常常覺得不能控制自己的肩關(guān)節(jié)。體檢：陷窩試驗sulcustest(溝槽征),恐懼試驗影像學(xué)表現(xiàn)：常規(guī)X片往往沒有異常發(fā)現(xiàn)。CT可以鑒別有無關(guān)節(jié)盂或肱骨頭的骨性缺損。核磁共振或核磁共振造影可以比較清楚的顯示Bankart損傷。52精選課件陷窩試驗sulcustest53精選課件恐懼試驗

54精選課件治療保守治療：包括1）休息，6月內(nèi)不能參加對抗性運動；2）口服消炎鎮(zhèn)痛藥可以減輕疼痛；3）積極的肌肉鍛煉。手術(shù)治療：25歲以下患者應(yīng)于第一次脫位時手術(shù)治療;當保守治療無效，肩關(guān)節(jié)脫位反復(fù)發(fā)生時，則需要手術(shù)治療。可在關(guān)節(jié)鏡下或切開手術(shù)做關(guān)節(jié)盂韌帶及盂唇縫合術(shù)(Bankart手術(shù)),術(shù)后應(yīng)有30度的外展角度為宜.

55精選課件關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)入路運用各種鉚釘技術(shù)(第三代):鉚釘向內(nèi)下45o、盂關(guān)節(jié)面下1cm、每一點鐘一枚.56精選課件57精選課件58精選課件五.肩周炎－關(guān)節(jié)鏡治療肩周炎命名的歷史:①我認為最先認識的是我們祖國醫(yī)學(xué)(凍結(jié)肩、五十肩等)②1872年Duplay年首先使用肩周炎③Ｃodman于1934年將其定義為凍結(jié)肩(frozenshoulder)主要針對肩周炎患者活動度明顯下降④1946年Neviaser提出粘連性關(guān)節(jié)炎(adhsivecapsulitis)的概念－組織活檢發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化.

59精選課件肩周炎的定義根據(jù)美國肩肘外科醫(yī)生的定義肩周炎是引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎(adhesivecapsulitis)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛肩關(guān)節(jié)各個方向主動和被動活動度降低影像學(xué)檢查除骨量減少外無明顯異常60精選課件肩周炎的臨床表現(xiàn)以肩痛為主,可能伴有活動受限喙肱韌帶處壓痛明顯被動外旋疼痛影像學(xué)檢查陰性61精選課件肩周炎的分類原發(fā)性(primary)肩周炎:又稱特發(fā)性(idiopathic),無明確病因繼發(fā)性(secondary)肩周炎:繼發(fā)于患側(cè)上肢創(chuàng)傷、手術(shù)、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷等慢性肩痛62精選課件肩周炎的組織病理關(guān)節(jié)腔容量減小---正常關(guān)節(jié)造影可以容納15~18ml液體,肩周炎病例中,小于10ml,大多數(shù)低于5~6ml.MRI研究認為超過4mm的關(guān)節(jié)囊厚度對診斷肩周炎有95%的特異性和70%的敏感度.關(guān)節(jié)囊明顯增厚,滑膜充血增厚.喙肱韌帶可能是其原發(fā)病灶63精選課件肩周炎的自然病程原發(fā)性肩周炎疼痛期(thepainfulphase)2.5~9個月,表現(xiàn)為逐漸加重的肩周疼痛僵硬期(thesiffeningphase)4~12個月,表現(xiàn)為疼痛緩解,以漸進性肩關(guān)節(jié)各向活動度降低為特點,以外旋活動度降低為明顯緩解期(thethawingphase)5~26個月,活動度逐漸恢復(fù)肩周炎有自限性,未經(jīng)治療者整個病程12~42個月,平均30個月.有約60%的病例患肩活動度難以恢復(fù)正常64精選課件目前國際上緩解疼痛的治療手段口服藥物，如NSAID，療效有限.早期局封和康復(fù)治療有較好的療效.降鈣素，如“密蓋息”，的應(yīng)用，治療原理是基于肩周炎屬于“反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良”的理論，尚有待深入研究.關(guān)節(jié)擴張法，又稱為水成形技術(shù)，主要針對關(guān)節(jié)腔容量的減小，關(guān)節(jié)內(nèi)注射40～50毫升的液體，混有布比卡因、利多卡因等局麻藥，和皮質(zhì)類固醇激素。有學(xué)者報道對于緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度具有良好效果。

65精選課件恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度的治療功能鍛煉，有一定效果，但必須持之以恒麻醉下手法松解,松解有骨折、關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、臂叢神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷等并發(fā)癥。因而采用這種治療方式需要慎重。推薦關(guān)節(jié)鏡下粘連松解

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