冠狀動脈介入風(fēng)險預(yù)測評分的臨床應(yīng)用

冠狀動脈介入風(fēng)險預(yù)測評分的臨床應(yīng)用1精選課件經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前冠狀動脈病變患者的重要治療手段之一。為了減少患者發(fā)生各種嚴(yán)重的心血管事件的風(fēng)險，應(yīng)對患者進行快速的風(fēng)險評估和分級，以預(yù)測手術(shù)死亡率或術(shù)后主要不良心血管事件（MACCE）發(fā)生率，并據(jù)此選擇適宜的血運重建手段。這對提高臨床醫(yī)療質(zhì)最以及效果有極大的積極意義，也是心血管專家們致力研究的主要課題之一。2精選課件冠脈介入風(fēng)險預(yù)測評分種類SYNTAX評分EuroSCORE評分CathPCI風(fēng)險評分GRACE評分TIMI評分其他評分3精選課件（一）SYNTAX評分SYNTAX研究是第一個比較DES和CABG治療左主干病變和3支血管病變的臨床隨機試驗，該研究引入了SYNTAX評分系統(tǒng)，整體評估冠狀動脈病變的復(fù)雜程度。SYNTAX評分系統(tǒng)是PCI人群術(shù)后主要不良心腦血管事件（MACCE）的獨立預(yù)測因素，但不適用于CABG術(shù)后MACCE的預(yù)測?？赏ㄟ^確定PCI術(shù)后高風(fēng)險人群從而有助于選擇最佳治療策略。SYNTAX評分系統(tǒng)采用冠狀動脈樹16分段法，結(jié)合冠狀動脈的優(yōu)勢分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對直徑≥1.5mm，狹窄程度≥50%的病變進行評分。4精選課件該評分系統(tǒng)共包括12個問題，內(nèi)容包括優(yōu)勢類型、病變數(shù)、累及節(jié)段和病變特征(完全閉塞、三分叉、分叉、主動脈、開口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長度>20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓及彌散/小血管病變)。采用電腦交互問卷依次回答上述問題。對每一病變進行評分后的總分值即為SYNTAX積分。5精選課件SYNTAX積分方法6精選課件圖1.不同優(yōu)勢型的血管區(qū)段號

右冠近段右冠中段右冠遠段后降支左主干前降支近段前降支中段前降支遠段第一對角支第二對角支

回旋支近段中間支回旋支末段左室后側(cè)支后降支右左室后支7精選課件區(qū)段號區(qū)段定義右優(yōu)勢型左優(yōu)勢型區(qū)段號區(qū)段定義右優(yōu)勢型左優(yōu)勢型1右冠近段1012中間支/前側(cè)支112右冠中段1012a第一鈍緣支113右冠遠段1012b第二鈍緣支114后降支1不存在13回旋支末段0.51.55左主干5614左室后側(cè)支0.516前降支近段3.53.514a左室后側(cè)支0.517前降支中段2.52.514b左室后側(cè)支0.518前降支遠段1115后降支不存在19第一對角支1116右左室后支0.5不存在9a第一對角支副支1116a右左室后支0.5不存在10第二對角支0.50.516b右左室后支0.5不存在10a第二對角支副支0.50.516c右左室后支0.5不存在11回旋支近段0.52.5表1.不同號段的分值8精選課件血管直徑≥1.5mm，病變直徑狹窄≥50％的病變均需要被評估計分，1個病變可累及≥1個區(qū)段。對于1個節(jié)段內(nèi)多處病變，如果相鄰病變間距<3倍參考直徑，則作為1個病變計分，若相鄰病變間距≥3倍參考直徑，則按2個病變計分。9精選課件表2.病變嚴(yán)重程度計分直徑縮窄量三分叉病變

主動脈開口病變+1-完全閉塞

x5-一支血管受累+3嚴(yán)重迂曲+2-嚴(yán)重病變(50-99％)x2-兩支血管受累+4長度>20mm+1完全閉塞(TO)

-三支血管受累+5嚴(yán)重鈣化+2-時間大于3個月或未知+1-四支血管受累+6血栓+1-鈍頭+1雙分叉病變（Medina分型）

“彌漫病變”/小血管+1/每區(qū)段號-自身橋側(cè)支+1-A.B.C+1-完全閉塞病變以遠第一個顯影節(jié)段編號+1/每個不可見部分-D.E.F.G+2-側(cè)支(SB)–是,側(cè)支<1.5mm+1-成角<70°+1-是,側(cè)支<1.5mm和側(cè)支≥1.5mm均包括+110精選課件雙分叉病變的種類

11精選課件SYNTAX研究顯示，SYNTAX積分與PCI的結(jié)果關(guān)系密切，而CABG的結(jié)果則不受積分的影響。分數(shù)PCI與CABG效果比較處理原則低積分0～22分PCI與CABG的效果相當(dāng)可根據(jù)患者臨床特征、患者意愿和醫(yī)生意向選擇PCI或CABG中積分23～32分單純左主干病變患者CABG與PCI效果仍然相當(dāng)PCI依然是合理選項，但應(yīng)根據(jù)患者特征與合并癥選擇治療3支病變患者CABG優(yōu)于PCI高積分≥33分CABG的主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率明顯低于PCI應(yīng)選擇CABGSYNTAX積分評價12精選課件不同積分下12個月時MACCE的發(fā)生率13精選課件多支病變患者中，CABG在主要終點事件方面優(yōu)于PCI14精選課件SYNTAX評分高（≥33）時，隨訪12個月，MACCE率在PCI組明顯上升。15精選課件SYNTAX的優(yōu)缺點優(yōu)點：用于完整的冠脈樹，不僅可以評價冠脈系統(tǒng)的病變情況，同時還對其進行風(fēng)險分層。提供一種有據(jù)可依、精確量化的客觀評價指標(biāo)，對冠脈三支病變或左主干患者可根據(jù)SYNTAX評分高低指導(dǎo)血運重建方式，比較不同危險程度的患者接受PCI與CABG的療效，具有較強的臨床實用性。充分考慮到了病變的各個方面，非常有潛力成為內(nèi)外科醫(yī)生科學(xué)選擇治療方案的標(biāo)準(zhǔn)。一定程度上可防止因術(shù)式不當(dāng)所致的術(shù)后不良事件，并避免了內(nèi)外科醫(yī)生之間的爭議，避免患者因治療方法選擇不當(dāng)而造成的經(jīng)濟損失，帶給患者最適宜的治療方法。16精選課件缺點：它只包括了冠脈解剖特點，未包括橋血管病變、病情嚴(yán)重性、操作性因素等臨床特點。SYNTAX評分對冠脈病變嚴(yán)重程度分層的精確度僅73%左右，并未達到令人滿意的程度。17精選課件（二）EuroSCORE評分1995年確立的歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)EuroSCORE(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)用于預(yù)測外科手術(shù)死亡率，主要應(yīng)用于血運重建的風(fēng)險評估及策略選擇。最近有人將其用于PCI或外科手術(shù)主要不良心臟事件（MACCE）的預(yù)測。18精選課件建立EuroSCORE評分系統(tǒng)的基本原則（ROC＜0.5為預(yù)測沒有價值，0.5~0.7為準(zhǔn)確性低，＞0.7為準(zhǔn)確性高）19精選課件EuroSCORE最初的小組人員篩選出和死亡率相關(guān)的17個針對歐洲病人的高危因素即：年齡、女性、血漿肌酐濃度、心外動脈系統(tǒng)疾病、慢性肺疾患神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、既往心臟手術(shù)史、近期心梗史、左室功能不全、肺動脈高壓、活動性心內(nèi)膜炎、不穩(wěn)定心絞痛、急診手術(shù)、圍術(shù)期危急狀況、室間隔穿孔、冠狀動脈旁路移植術(shù)合并其他心臟手術(shù)和胸主動脈手術(shù)。20精選課件21精選課件根據(jù)EuroSCORE評分值分組標(biāo)準(zhǔn)：0～2分為低危組，3～5分為中危組，>6分為高危組。EuroSCORE設(shè)計了兩種計算模式：附加的歐洲評分（AdditiveEuroSCORE）：適用于絕大多數(shù)病人，簡單易用，對心臟外科質(zhì)量控制，病人危險評估有相當(dāng)高的價值，但對危險分值特別高或幾個危急情況共存，往往會低估病情；預(yù)期病死率（LogisticEuroSCORE）：者適用于高危病人預(yù)測，它的缺點是計算相當(dāng)復(fù)雜，不便于對病情進行快速的臨床判斷。22精選課件（三）CathPCI風(fēng)險評分國學(xué)者對美國國家心血管注冊數(shù)據(jù)庫（NCDR）2004-2006年的18萬余例經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）手術(shù)資料分析后，建立了一系列可獨立預(yù)測同期及前瞻性隊列的PCI術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險評分體系。其中，NCDR經(jīng)導(dǎo)管PCI（CathPCI）風(fēng)險評分體系簡單易行且預(yù)測價值較高（表）。該研究發(fā)表于《美國心臟病學(xué)會雜志》[J

Am

Coll

Cardiol

2010,

55(18):

1928]。CathPCI評分已得到了接受PCI患者的驗證，僅用于PCI患者的風(fēng)險評價。23精選課件24精選課件（四）GRACE評分全球急性冠脈綜合征注冊（GRACE）研究是目前世界上第一個對急性冠脈綜合征進行的多中心、大規(guī)模、前瞻性的觀察研究。被《ACC／AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南(2007修訂版)》推薦使用。近年來研究證實，GRACE評分不僅對所有急性冠脈綜合征患者住院期間全因死亡風(fēng)險具有預(yù)測意義，還對患者的長期預(yù)后具有較好的預(yù)測價值，并對患者的個體化治療有指導(dǎo)意義。25精選課件GRACE研究是依據(jù)從真實的臨床病例中總結(jié)的危險因素進行的評分，其中８個預(yù)測因子包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Kiliip分級、入院時心臟驟停、ST段變化和心肌標(biāo)志物升高，GRACE評分愈高，臨床風(fēng)險愈大，愈容易發(fā)生心血管事件。因此，GRACE評分是一種快速且適用范圍較廣的心血管風(fēng)險評估方法，可以用于臨床評估并對ACS患者進行分類和研究。26精選課件GRACE評分系統(tǒng)年齡（歲）<3030~3940~4950~5960~6970~7980~89≥90評分082541587591100心率（次/min）<5050~6970~8990~109110~149150~199≥200評分03915243846肌酐（mg/dl）0~0.390.40~0.790.80~1.191.20~1.591.60~1.992.00~3.99≥4.00評縮壓(mmHg)<8080~99100~119120~139140~159160~199≥200評分5853433424100Killip分級IIIIIIIV評分0203959心肌標(biāo)志物升高是否ST段變化是否入院時心臟驟停是選課件具體評分方法：根據(jù)各項危險因素進行評分，最后將各積分相加，85分以下為低危；85~133分為高危；133以上為極高危。研究表明，隨著GRACE危險評分分值升高,冠狀動脈病變的支數(shù)及程度呈加重趨勢。這一現(xiàn)象也部分解釋了GRACE危險評分對患者危險分層及預(yù)后的意義,為臨床醫(yī)師診斷患者冠狀動脈病變提供了依據(jù)，同時幫助臨床醫(yī)師對患者進行危險分層及預(yù)后的判斷,并由此早期作出合理的治療方案。28精選課件研究提示，GRACE能很好地預(yù)測ACS患者30d和一年終點事件的危險，更好的預(yù)測一年心臟性死亡和非致死性心肌梗死，能夠更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確地選擇出可以從早期血管重建術(shù)中獲益的高?；颊撸℅RACE評分大于133）。GRACE評分是對NSTE-ACS患者進行危險分層的首選。29精選課件GRACE評分可有效預(yù)測患者臨床預(yù)后30精選課件GRACE評分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS院內(nèi)臨床結(jié)局31精選課件（五）TIMI評分通過TIMI危險評分的分層評估，有利于判斷患者臨床預(yù)后情況，并且選擇最佳的治療方案，從而減少心臟事件的發(fā)生率。UA/NSTEMI患者TIMI評分STEMI患者TIMI評分32精選課件UA/NSTEMI患者TIMI評分項目分值年齡≥65歲1分≥三個冠心病危險因素1分7天內(nèi)應(yīng)用阿司匹林1分冠脈造影示冠脈阻塞≥50%1分24小時內(nèi)≥2次靜息心絞痛發(fā)作1分心電圖ST段變化1分心臟損傷標(biāo)記物水平升高1分總分7分，0～2分

低危，3～4分

中危，5～7分

高危33精選課件STEMI患者TIMI評分項目分值年齡≥75歲3分

or65~74歲2分收縮壓＜100mmHg3分心率＞100次/分2分KillipⅡ～Ⅳ2分糖尿病或高血壓或心絞痛1分體重＜67kg1分前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯1分距離就診時間＞4h1分總分14分，0~3分

低危，4~6分

中危，7~14分

高危34精選課件TIMI評分簡便，能很好地預(yù)測ACS患者30d和一年終點事件的危險，但是對未來心血管事件的預(yù)測相對較差。35精選課件（六）其他評分臨床SYNTAX評分（CSS）：2009年TCT上Serruys提出未來臨床SYNTAX積分會更好的預(yù)測風(fēng)險:臨床SYNTAX評分=SYNTAX評分×［年齡/EF值+1(如果肌酐>177.6μmol/L)］，臨床SYNTAX積分包含心腎功能和年齡的信息，要比單純的SYNTAX評分僅包含冠狀動脈造影信息更能全面反應(yīng)患者的整體特點。GRC系統(tǒng)：Capodanno等應(yīng)用由SYNTAX評分和EuroSCORE分層組成的GRC系統(tǒng)預(yù)測PCI治療左主干病變患者255例，結(jié)果表明包含SYNTAX評分和Euroscore分層的GRC系統(tǒng)(HR3.40，95%CI1.79～6.43，P<0.001;C-statistic0.756)比單純的SYNTAX評分(HR2.87，95%CI1.35～6.10，P=0.006;C-statistic0.747)以及EuroSCORE分層(HR3.04，95%CI1.41～6.57，P=0.005;C-statistic0.708)預(yù)測價值更好。36精選課件目前已經(jīng)有眾多的國內(nèi)外學(xué)者嘗試將各種不同的評分方式聯(lián)合使用，以提高風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性。例如GRACE評分和TIMI評分的聯(lián)合，SYNTAX評分和EuroSCORE評分的聯(lián)合。37精選課件（七）評估PCI術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險及預(yù)后（一）PCI術(shù)中風(fēng)險影響因素1全身因素2心血管因素3冠狀動脈介入治療手術(shù)因素（1）年齡（1）血壓（1）病變部位（2）腦血管疾病（2）心率/心律（2）病變程度（3）肺功能狀況（3）心胸比例（3）病變性質(zhì)（4）肝腎功能狀況（4）心臟射血分數(shù)（4）病變范圍（5）其他系統(tǒng)狀況（5）短軸縮短率（5）介入手術(shù)方式（