甘精胰島素應(yīng)用病例分享

病史患者，女性，43歲主訴：反復(fù)多飲、多尿、消瘦83個月?，F(xiàn)病史：患者于8年前，無明顯誘因漸出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦，半年內(nèi)體重下降5KG12.0mmol/L，尿糖2+，診斷為“2型糖尿病〞。給予達美康、二甲雙胍治療后，上癥漸緩解。平時基本能夠堅持飲食控制及運動鍛煉，此后一直服用達美康、二甲雙胍等藥物，空腹血糖在5-7.5mmol/L，糖化血紅蛋白在5.5-7.0%。3個月前又出現(xiàn)上述類似病癥，不伴有肢體麻木、心悸、胸悶、浮腫，屢次測空腹血糖均在10mmol/L，再加用鹽酸吡格列酮，血糖控制仍差，糖化血紅蛋白在8%左右，今來門診就診，檢查空腹血糖10.7mmol/L，餐后血糖17.3mmol/L，遂住院治療。既往史：無高血壓、冠心病史。無糖尿病家族史。

體格檢查：

P74次/分，BP120/75㎜Hg。神志清楚，精神尚可，查體合作，正力體型，甲狀腺不大，心、肺、腹未見異常。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常，雙側(cè)膝腱反射對稱。BMI23KG/m2輔助檢查ECG正常肝、腎功能正常，甘油三脂2.8mmol/lGHbA1c:7.9%尿微量白蛋白：正常頸動脈、下肢動脈彩超：正常入院診斷2型糖尿病高甘油三脂血癥病例特點病史長多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均處于較高水平GHbA1c:7.9%伴隨有脂代謝異常問題：下一步治療方案？設(shè)定血糖控制目標目標HbA1c

<

6.5%空腹血糖：<

7mmol/L目的首先控制空腹血糖，使之盡可能正常化，促進A1C達標長期控制血糖，延緩和減少各種并發(fā)癥發(fā)生治療方案選擇

繼續(xù)口服降糖藥物，聯(lián)用甘精胰島素

治療期間甘精胰島素的劑量調(diào)整空腹血糖〔mmol/L〕＜4.44.4-6.06.1-8.08.0-10＞10甘精胰島素劑量調(diào)整〔u〕-2無需調(diào)整+2+4+6甘精胰島素起始劑量0.2u/KG體重應(yīng)用甘精胰島素的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測第1天-第12天口服藥甘精胰島素早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前睡前111.316.211.3瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid

8u39.517.113.814.210.414.29.8瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid10u58.116.212.714.610.413.89.4瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid12u77.615.910.413.49.211.18.1瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid14u107.513.18.511.47.29.87.5瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid16u126.29.26.38.86.28.77.0瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid16u3個月后隨訪HbA1c6.5%繼續(xù)維持原治療方案低血糖記錄：無點評該患者三種口服藥治療HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開始胰島素治療甘精胰島素一天一次，提供基礎(chǔ)血糖的良好控制，配合口服降糖藥也可到達強化降糖的效果甘精胰島素+口服降糖藥應(yīng)用方便，患者有更好的依從性，血糖控制平穩(wěn)。討論中國糖尿病快速流行且患者群巨大

NationalDiabetesResearchGroup.ChinJIntMed20:678,1981PanXR,etal.Diabetes20:1664,1997GuD,etal.Diabetologia46:1190,2003WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.*只篩查空腹血糖最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿??；糖尿病前期人群1.47億中國2型糖尿病患者血糖控制情況超過70%的中國2型糖尿病患者HbA1c不達標73%27%CurrMedResOpin.2009Jan;25〔1〕:39-45.總隊列未使用任何藥物治療僅OAD治療胰島素±OAD〔剛開始用胰島素<1個月〕納入人數(shù)21,7297,01212,8901,769總納入百分數(shù)-32.3%59.3%8.1%平均HbA1c±SD〔%〕9.5±2.19.9±2.29.2±1.99.6±2.3至少1種大血管并發(fā)癥*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1種微血管并發(fā)癥*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVE基線數(shù)據(jù)顯示:

中國2型糖尿病患者胰島素治療起始延遲*一名患者可能有多種并發(fā)癥起始胰島素治療時，HbA1c水平較高Yangetal.The5thHUAXIAEndocrinologyConference,2008.P234代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14〔5〕〔supplS-b〕:S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進展性疾病

外源胰島素的補充和替代是一個必然的過程2型糖尿病患者的?細胞功能會進行性下降外源胰島素的補充和替代是疾病的自然需要020406080100

9

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10123456年胰島功能

〔%〕確診糖尿病50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS研究結(jié)果研究證明，隨著糖尿病病程的延長

需要使用胰島素的患者逐漸增加從UKPDS開始的年數(shù)〔接受氯磺丙脲治療的患者〕

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456UKPDS提示：在確診6年后，大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時強調(diào)生活方式干預(yù)和每3個月檢測A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6個月檢測一次。A1C≥7%時干預(yù)方式應(yīng)該改變。a.除了格列本脲〔優(yōu)降糖〕和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。

第1步一經(jīng)診斷生活方式干預(yù)+二甲雙胍第2步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)+二甲雙胍+磺脲類a第3步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+強化胰島素首選:充分驗證的核心治療

次選：尚未充分驗證的治療

生活方式干預(yù)+二甲雙胍+

吡格列酮

-無低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類a生活方式干預(yù)+二甲雙胍 +GLP-1激動劑b-無低血糖-體重減輕-惡心/嘔吐生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素DiabetesCare2008〔31〕2010年ADA/EASD共識：推薦基礎(chǔ)胰島素及強化胰島素作為胰島素起始和后續(xù)治療方案2010EASD/ADA共識:2型糖尿病高血糖控制指南診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1c≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最正確+磺脲類

比較經(jīng)濟+格列酮類b

HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類d強化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類dHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰島素強化治療+二甲雙胍+/?格列酮類a。A1C達標〔<7％〕前應(yīng)每3個月檢測一次A1C水平，以后每6個月檢測一次A1C水平。b.與增加體液潴留、充血性心力衰竭和骨折的風險有關(guān)。羅格列酮可能與增加心梗風險有關(guān)，吡格列酮可能與此無關(guān)。c詳見胰島素治療的啟動及調(diào)整法則。d.盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費用應(yīng)最好使用胰島素來啟動并強化治療+基礎(chǔ)/強化胰島素cDiabetologia〔2008〕51：8－11明確的風險提示胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動劑生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達標〔HbA1c>7.0%〕，則進入下一步治療

或2010年《中國2型糖尿病防治指南》：2型糖尿病：盡早起始胰島素治療時間〔h〕400300200100066101418222血漿葡萄糖〔mg/dL〕2糖尿病人〔未治療〕正常進餐進餐進餐20151050血漿葡萄糖〔mmol/L〕空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高〞AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基礎(chǔ)2糖尿病人〔來得時治療后〕來得時?治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低〞甘精胰島素是目前使空腹血糖“安全達標〞

最好的胰島素時間〔小時〕4.03.02.01.00

0 4 8 12 16 2024mg/kg/minNPH胰島素皮下注射LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.平穩(wěn)無峰作用24小時穩(wěn)定控制血糖甘精胰島素

Treat-to-Target〔n＝765〕：多中心，隨機對照，1－2OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰島素，A