傳染病學(xué)-傷寒

傷寒及副傷寒

TyphoidＦeverandParatyphoidFever傷寒是由傷寒沙門氏菌感染引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。病變主要特點(diǎn)是全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞反響性增生，尤以回腸淋巴組織的改變最為明顯。傷寒一種古老的傳染病。據(jù)考證，張仲景著《傷寒論》中所描述的緩脈型傷寒可能就是今日所說的傷寒。臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)中毒病癥與消化道病癥、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等，終年均可發(fā)病，但以夏秋季為多。病后可獲得持久免疫力。1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒病癥、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever.命名西醫(yī)：typhoidfever

中醫(yī)：傷寒意指為寒所傷，包括有畏寒發(fā)熱病癥的疾病。1873英國內(nèi)科醫(yī)生WilliamBudd說明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。病原學(xué)

〔Etiology〕1877年KarlJosephEberth和RobertKoch從傷寒病人糞便中別離出一種短小、有鞭毛、能運(yùn)動(dòng)桿菌1884年GeorgT.A.Gaffky在德國從病人脾臟中別離出并進(jìn)一步證實(shí)是傷寒的致病菌。1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運(yùn)動(dòng)的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反響腸桿菌，命名為沙門菌。沙門菌感染的歷史回憶沙門菌感染的歷史很久遠(yuǎn)，但何時(shí)出現(xiàn)傷寒目前尚無定論。我國對(duì)傷寒的研究可上溯至《內(nèi)經(jīng)》。從古老文獻(xiàn)中可以看到希波克拉底曾描述過一種可能是傷寒的病例。1607-1624年導(dǎo)致6000多名來自舊大陸的定居者死亡的原因就是傷寒。沙門菌感染的歷史回憶1724年8月，位于弗吉尼亞州的威廉斯城堡遭受了傷寒的侵襲，造成30%的居民死亡。1906年發(fā)生了歷史上著名的“傷寒瑪麗〞事件，當(dāng)時(shí)紐約市有一名廚師是傷寒細(xì)菌攜帶者名叫瑪麗.梅隆〔Mary.Mallon〕，先后給數(shù)家人當(dāng)廚師，結(jié)果傳染了47人，并導(dǎo)致3人死亡。師另一位健康帶菌者托尼·拉貝爾〔TonyLabella〕造成122人生病，5人死亡。那時(shí)估計(jì)僅紐約城就報(bào)告有3000－4500名傷寒病例，并且約3％的傷寒患者變?yōu)閭當(dāng)y帶者。1914年第一次世界大戰(zhàn)初期，塞爾維亞戰(zhàn)俘營里傷寒病流行并擴(kuò)散至周邊居民區(qū)內(nèi)，結(jié)果僅6個(gè)月時(shí)間便奪去15萬人的生命。隨后，此次爆發(fā)的傷寒迅速傳染開來，很快在東歐國家蔓延，直至傳播到了俄國。一戰(zhàn)期間所發(fā)生的這次傷寒大流行造成300萬人死亡。1934年和1937年，中國西藏兩次傷寒大流行，僅拉薩的死亡人數(shù)就達(dá)5000余人。1964年，蘇格蘭有500人是食用了進(jìn)口的牛肉罐頭后感染的傷寒，這批罐頭在阿根廷進(jìn)行加工的整個(gè)環(huán)境是經(jīng)過了消毒的，但用來冷卻罐頭的河水受到了污染，最后證明是罐體上用顯微鏡才看得見的焊合處存在的細(xì)微裂縫導(dǎo)致了罐內(nèi)食物的污染。1972年，墨西哥的傷寒大流行造成10萬例感染病例，其中有14000人死亡。此次傷寒發(fā)病迅猛，導(dǎo)致多種抗生素醫(yī)治失效。1973年在的佛羅里達(dá)，僅一名帶菌者就引發(fā)了222例傷寒病例。20世紀(jì)初，英國醫(yī)生賴特〔1861－1947〕研制出傷寒疫苗，在第一次世界大戰(zhàn)時(shí)，這種疫苗得到了采用。數(shù)百萬的士兵因戰(zhàn)壕內(nèi)惡劣的條件而死亡，但死于傷寒的只有100人。在20世紀(jì)大局部時(shí)間里，傷寒在開展中國家所占比例很大。據(jù)估計(jì)，全球每年平均10萬個(gè)人中有300例傷寒，即每年有1500萬例傷寒。遭受污染的食物可以看成是滋生并散布傷寒沙門菌的重要源頭，這也是很屢次傷寒大規(guī)模爆發(fā)的主要原因。每當(dāng)必要的衛(wèi)生屏障突然失去作用時(shí)，傷寒就會(huì)從傳播變成大流行。傷寒也是戰(zhàn)爭和貧窮的附庸，在14、15、16世紀(jì)，每一次傷寒都隨戰(zhàn)爭而爆發(fā)。而傷寒疫苗的研制成功，使人類看到大規(guī)模戰(zhàn)勝疾病的曙光。病原體傷寒桿菌屬于腸道桿菌沙門氏菌屬D群，呈短桿狀，不形成芽孢，無莢膜，有鞭毛，革蘭染色陰性。為需氧及兼性厭氧菌，在普通培養(yǎng)基上可生長，在含膽汁的培養(yǎng)基上生長更好。傷寒桿菌電鏡照片傷寒桿菌抗原特性主要抗原有：〔1〕菌體“0〞抗原誘生相應(yīng)“O〞抗體〔2〕鞭毛“H〞抗原誘生相應(yīng)“H〞抗體〔3〕外表“Vi〞抗原誘生相應(yīng)“Vi〞抗體生存能力：傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強(qiáng)，耐低溫，在水面中可存活1-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月，對(duì)陽光、熱、枯燥、及酸敏感，陽光直射數(shù)小時(shí)死亡，60度水中10余分鐘或煮沸可滅菌。流行病學(xué)Epidemioligy傳染源：患者和帶菌者是本病的傳染源病人從潛伏期開始可從糞便排菌，從病程第1周末開始從尿排菌，故整個(gè)病程中均有傳染性，尤以病程的2-4周內(nèi)傳染性最大。約2%一5%的患者可持續(xù)排菌3個(gè)月以上，稱為慢性帶菌者，是傷寒傳播和流行的主要傳染源，以膽囊?guī)Ь佣?。有慢性肝膽管疾患〔如膽囊炎，膽石癥〕的傷寒病人則易成為慢性帶菌者。傳播途徑:傷寒桿菌隨患者或帶菌者的糞、、尿排出后，通過污水，食物，日常生活接觸和蒼蠅、蟑螂等媒介而傳播。水和食物污染是爆發(fā)流行的主要的原因，散發(fā)病例以日常接觸傳播為主。易感人群：兒童及青壯年發(fā)病較多，老年人少見。病后可獲得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。流行特征:終年可見,夏秋季最多，發(fā)病頂峰在北方地區(qū)常較南方遲1-2個(gè)月，兒童和青壯年發(fā)病居多.發(fā)病機(jī)制、病理解剖

發(fā)病機(jī)制傷寒的發(fā)病主要取決于傷寒桿菌的感染量、毒力以及人體的免疫力。傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素。傷寒桿菌隨污染的水或食物進(jìn)入消化道后，一般可被胃酸殺滅，假設(shè)入侵病菌數(shù)量較多，或胃酸缺乏時(shí)，致病菌可進(jìn)入小腸，侵入腸粘膜，此時(shí)局部病菌即被巨噬細(xì)胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖，局部則經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長繁殖，然后再由胸導(dǎo)管進(jìn)入血液而引起短暫的菌血癥，即第一次菌血癥，此階段病人并無病癥，相當(dāng)于臨床上的潛伏期。發(fā)病機(jī)制傷寒桿菌隨血流進(jìn)入肝、脾、膽囊，腎和骨髓后繼續(xù)大量繁殖，再次進(jìn)入血流，引起第二次嚴(yán)重菌血癥，并釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，產(chǎn)生發(fā)熱，全身不適等臨床病癥，出現(xiàn)皮膚玫瑰疹和肝、脾腫大等，此時(shí)相當(dāng)于病程的第1－2周，毒血病癥逐漸加重，血培養(yǎng)常為陽性，骨髓中傷寒桿菌最多，持續(xù)時(shí)間較長，故培養(yǎng)陽性率最高。發(fā)病機(jī)制病程第2－3周，傷寒桿菌繼續(xù)隨血流散播至全身各臟器與皮膚等處，經(jīng)膽管進(jìn)入腸道隨糞便排出，經(jīng)腎隨尿液排出，此時(shí)糞便、尿液培養(yǎng)可獲陽性，經(jīng)膽管進(jìn)入腸道的傷寒桿菌，局部穿過小腸粘膜再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反響與單核細(xì)胞浸潤，引起壞死，脫落而形成潰瘍，假設(shè)涉及病變部位血管可引起出血，假設(shè)侵及肌層與漿膜層則可引起腸穿孔。發(fā)病機(jī)制此外，傷寒桿菌也可在其他組織引起化膿性炎癥如骨髓炎、腎膿腫、膽囊炎、腦膜炎、胸膜炎、心包炎等。病程第4周開始，人體產(chǎn)生的免疫力逐漸加強(qiáng)，表現(xiàn)為體液免疫和細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，吞噬細(xì)胞作用加強(qiáng)等，傷寒桿菌從血流與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍愈合，疾病痊愈。少數(shù)病例可能由于免疫功能缺乏等原因，潛伏在體內(nèi)〔如膽囊〕的傷寒桿菌可再度繁殖并侵入血流引起復(fù)發(fā)。主要病理特點(diǎn)傷寒的主要病理特點(diǎn)是全身單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反響，尤以回腸末段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著。病程第1周，腸道淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起，特點(diǎn)為炎癥細(xì)胞的浸潤以巨噬細(xì)胞為主而無中性粒細(xì)胞，此種巨噬細(xì)胞可大量見于小腸潰瘍的底部及周圍，具有強(qiáng)大的吞噬能力，胞質(zhì)內(nèi)含被吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，是本病的相對(duì)特征性病變，故又稱“傷寒細(xì)胞〞，假設(shè)傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)，則稱為傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié)；主要病理特點(diǎn)病程第2周，腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死；病程第3周，壞死組織脫落形成潰瘍，假設(shè)涉及病變部血管可引起出血，假設(shè)侵入肌層與漿膜層可引起腸穿孔；病程第4周后，潰瘍愈合，不留疤痕，也不引起腸道狹窄。腸道病變不一定與臨床病癥的嚴(yán)重程度成正比，伴有嚴(yán)重毒血癥者，尤其是嬰兒，其腸道病變可能不明顯，反之，毒血病癥輕微或缺如的病人卻可突然發(fā)生腸出血與腸穿孔。其他臟器中，脾和肝的病變較為顯著。脾腫大，有充血及灶性壞死、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生及傷寒肉芽腫形成。肝的最常見病變是肝細(xì)胞局灶性壞死伴有單核細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations潛伏期10天左右，其長短與感染菌量有關(guān)，食物型爆發(fā)流行可短至48h,而水源性爆發(fā)流行可長至30天。普通型初期：緩慢起病，體溫階梯上升，可有全身不適，酸痛，乏力，5-7天體溫到達(dá)39-40度。極期：2、3病周出現(xiàn)典型傷寒臨床表現(xiàn)。1.持續(xù)高熱；2.消化道病癥；3.表情冷淡、反響遲鈍;4.相對(duì)緩脈；5.玫瑰疹;6.肝脾腫大;緩解期：第四病周，體溫呈弛張熱，逐漸下降，病情開始好轉(zhuǎn)，患者消瘦虛弱，同時(shí)容易發(fā)生各種并發(fā)癥?；謴?fù)期：4、5病周，細(xì)菌被消滅，病癥逐漸消失，體溫正常,食欲恢復(fù)。組織逐步修復(fù)。1個(gè)月左右完全恢復(fù)健康。不典型傷寒：1.輕型:免疫接種后有局部免疫力者及兒童。1-2周可愈。2.頓挫型:兒童及有局部免疫力成人。3.遷延型:血吸蟲病或伴有其他慢性病或免疫功能不全的病人，病程可遷延數(shù)月。病癥輕。發(fā)熱持久，但其他病癥輕。4.逍遙型:病情輕微，可堅(jiān)持工作，但常突發(fā)腸出血及腸穿孔。5.爆發(fā)型起病急驟，急劇高熱，神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)中毒病癥重，譫妄、昏迷，中毒性心肌炎、循環(huán)衰竭、血壓下降、休克。見于感染嚴(yán)重及免疫力極差的病人。6.兒童傷寒特點(diǎn)：常發(fā)生輕型和頓挫型，嘔吐腹瀉多見，肝脾腫大突出，并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。7.老年人傷寒特點(diǎn)：體溫多不高，臨床表現(xiàn)不典型，神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)中毒病癥重，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，恢復(fù)慢，病死率高。復(fù)發(fā)和再燃

復(fù)發(fā)指有些病例在退熱后1-2周再次出現(xiàn)臨床病癥，與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)再度陽性。復(fù)發(fā)的病癥較輕，病程較短，并發(fā)癥較少。再燃指局部患者在進(jìn)入恢復(fù)期前，體溫尚未下降至正常時(shí)又重新升高，5-7天前方正常。血培養(yǎng)常陽性。再燃時(shí)病癥加劇，其原因與菌血癥尚未完全控制有關(guān)。并發(fā)癥plication1.腸出血；2.腸穿孔；3.中毒性心肌炎;4.中毒性肝炎;5.溶血性尿毒綜合征;白細(xì)胞減少，少于5000/dl，嗜酸細(xì)胞減少或消失。如嗜酸細(xì)胞比值大于5%可基本排除傷寒實(shí)驗(yàn)室檢查尿液常出現(xiàn)輕度蛋白尿.在腸出血時(shí)有血便或大便隱血陽性.骨髓涂片查見傷寒細(xì)胞.細(xì)菌學(xué)檢查1.血培養(yǎng)2.骨髓培養(yǎng)3.大便培養(yǎng)4.尿培養(yǎng)5.玫瑰疹的刮取物培養(yǎng)免疫學(xué)檢查1.肥達(dá)反響所用的抗原有傷寒桿菌菌體〔O〕抗原，鞭毛〔H〕抗原、副傷寒甲、乙、丙鞭毛抗原5種。目的在于測定病人血清中各種相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)。一般從病程第2周開始陽性率逐漸增加，至第4周可達(dá)90％，病愈后陽性反響可持續(xù)數(shù)月之久。分析肥達(dá)反響結(jié)果時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：〔1〕正常人血清中可能有低效價(jià)凝集抗體存在，故通常“O〞抗體的效價(jià)在1：80以上，“H〞抗體效價(jià)在1：160以上，才有診斷價(jià)值；〔2〕必須屢次重復(fù)檢查，一般每周檢查1次，如凝集效價(jià)逐次遞增，則其診斷意義更大；〔3〕因“O〞抗體出現(xiàn)早，消失快，半年左右陰轉(zhuǎn)；“H〞抗體出現(xiàn)遲，可持續(xù)陽性數(shù)年。在接受傷寒、副傷寒菌苗預(yù)防接種后，在患其他發(fā)熱性疾病時(shí)，可出現(xiàn)非特異性回憶反響，僅有“H〞抗體效價(jià)增高，而“O〞抗體效價(jià)不高；發(fā)病早期可只有“O〞抗體效價(jià)增高，而“H〞抗體效價(jià)不高；〔4〕傷寒與副傷寒甲、乙有局部共同的“O〞抗原〔Ⅻ〕，體內(nèi)產(chǎn)生相同的“O〞抗體。因此，“O〞抗體效價(jià)增高，只能推斷為傷寒類疾病，而不能區(qū)別傷寒或副傷寒。傷寒與副傷寒肝菌甲、乙、丙4種的鞭毛抗原各不相同，所產(chǎn)生的“H〞抗體也各異，故診斷時(shí)需依鞭毛抗體凝集效價(jià)而定；〔5〕有少數(shù)傷寒患者肥達(dá)反響始終呈陰性，其原因可能為感染輕，特異性抗體形成少；或早期應(yīng)用有效抗菌藥物或同時(shí)接受皮質(zhì)激素治療者，特異性抗體的形成受到影響；或患者過于衰弱，免疫反響低下，或患丙種球蛋白缺乏癥，不能形成特異性抗體等；〔6〕局部疾病如血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核病、風(fēng)濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等可出現(xiàn)假陽性反響；〔7〕當(dāng)傷寒細(xì)菌被去除后，Vi抗體滴度迅速下降，故Vi抗體的檢測可用于慢性帶菌者的調(diào)查。菌體抗原凝集試驗(yàn)鞭毛抗原凝集試驗(yàn)診斷

Diagnosis一、臨床診斷：以下情況可考慮傷寒：1.持續(xù)發(fā)熱5天以上、體溫階梯上升呈稽留熱、相對(duì)緩脈、傷寒面容〔表情冷淡〕、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少。2.持續(xù)發(fā)熱5天以上，白細(xì)胞減少并有嗜酸細(xì)胞減少甚至消失的病人。二、實(shí)驗(yàn)診斷1.細(xì)菌培養(yǎng)血、糞、尿、骨髓培養(yǎng)。2.傷寒血清凝集試驗(yàn)〔肥達(dá)反響〕1〕：肥達(dá)反響陰性不能排除傷寒2〕：雙份血清抗體效價(jià)遞增4倍，可確診。3〕：單份血清抗體效價(jià)O≥1：80，H:A、B、C≥：160，有診斷價(jià)值。確診標(biāo)準(zhǔn)有以下工程之一者可確診：1.從血液，骨髓，尿，糞便，玫瑰疹刮取物中，任一標(biāo)本別離到傷寒桿菌。2.血清特異性抗體陽性，肥達(dá)反響〔O〕抗體凝集效價(jià)≥1：80,“H〞抗體凝集效價(jià)≥1：160，恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上者。鑒別診斷：病毒感染：呼吸道病毒、腸道病毒發(fā)熱白細(xì)胞減少，但起病急，中毒病癥輕，上呼吸道病癥，無脾腫大，病程多在1周以內(nèi)。敗血癥：急性起病，不規(guī)則高熱，全身中毒病癥重，皮膚常見出血點(diǎn)，可有遷徙性化膿病灶，血培養(yǎng)陽性可確診。粟粒性肺結(jié)核：有結(jié)核病史，不規(guī)則發(fā)熱，速脈，呼吸急促，有缺氧現(xiàn)象，盜汗，X線檢查胸部有粟粒型病變。惡性組織細(xì)胞?。翰灰?guī)則發(fā)熱，進(jìn)行性貧血，消瘦，淋巴結(jié)、脾臟腫大，骨髓檢查可見惡性組織細(xì)胞，淋巴結(jié)活檢有助于確診。

鉤端螺旋體?。翰“Y與傷寒相似,但有疫水接觸史,血象白細(xì)胞數(shù)增高.

傳播媒介：虱子

病原體：普魯娃立克次體

臨床表現(xiàn)：起病急驟，5-6日鮮紅色淤點(diǎn)樣

皮疹，可遍布全身

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增高，

外斐氏反響斑疹傷寒Typhus治療

Treatment一、一般治療及護(hù)理臥床休息，注意衛(wèi)生，保持大便通暢，胃腸道隔離。注意要點(diǎn)高熱者不宜藥物降溫，便秘者禁用瀉藥，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹脹者忌用新思地明。二、抗菌治療1.氟喹諾酮類藥物，首選2.氯霉素3.磺胺類復(fù)方新諾明〔SMZ-TMP〕4.氨芐青霉素，羥氨芐青霉素5.頭孢菌素三、主要并發(fā)癥的治療1.腸出血2.腸穿孔3.中毒性心肌炎4.溶血尿毒綜合癥，按急性溶血和急性腎衰處理。腸出血①禁食，絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，神志變化及便血情況；②靜脈滴注葡萄糖生理鹽水，注意電解質(zhì)平衡，并加用維生素K，安絡(luò)血，抗血纖溶芳酸，止血粉等止血藥；③根據(jù)出血情況，酌量輸血；④如病人煩躁不安，可注射鎮(zhèn)靜劑，如安定，苯巴比妥鈉，禁用瀉劑及灌腸；⑤經(jīng)積極治療仍出血不止者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。腸穿孔禁食，胃腸減壓，除局限者外，腸穿孔伴發(fā)腹膜炎的患者應(yīng)及早手術(shù)治療，同時(shí)加用足量有效的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以控制腹膜炎。中毒性心肌炎嚴(yán)格臥床休息，加用腎上腺皮質(zhì)激素，維生素B1，ATP，靜注高滲葡萄糖液。如出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)積極處理，可使用洋地黃和速尿并維持至臨床病癥好轉(zhuǎn)，但病人對(duì)洋地黃耐受性差，故用藥時(shí)宜謹(jǐn)慎。溶血性尿毒綜合征①抗生素控制傷寒桿菌的原發(fā)感染；②輸血，補(bǔ)液；③使用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，強(qiáng)的松龍等；④抗凝療法，可用小劑量肝素每日50～l00u/kg靜注或靜滴，也可用低分子右旋糖酐靜滴；⑤必要時(shí)行腹膜或血液透析，以及時(shí)去除氮質(zhì)血癥，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。預(yù)防

prevention一、管理傳染源病人：隔離治療至糞便培養(yǎng)2次陰性，接觸者醫(yī)