腹腔鏡直腸癌相關(guān)解剖

腹腔鏡直腸癌相關(guān)解剖普通外科1精選課件重要間隙及筋膜Denonvilliers筋膜Denonvilliers筋膜（男性為直腸精囊筋膜，女性為直腸陰道筋膜），此筋膜在年輕人為白色，較厚，易于識(shí)別，但在老年人則變薄弱，它位于直腸臟層筋膜之前，起自直腸精囊窩腹膜，向下走行達(dá)會(huì)陰體（盆底尿生殖膈）。Denonvilliers筋膜與精囊腺、前列腺之間有疏松間隙，與背側(cè)的臟層筋膜粘連緊密，但通過仔細(xì)牽拉和對(duì)抗?fàn)坷?，也可以在兩筋膜之間找到無血管間隙。2精選課件3精選課件Waldeyer筋膜（沃爾德耶）筋膜在直腸后壁固有筋膜的第3骶骨水平，與骶前筋膜之間連接著一膜狀的筋膜，稱之為Waldeyer筋膜，也稱骶骨直腸筋膜。直腸后隙位于直腸筋膜與骶前筋膜之間,又稱骶前間隙

4精選課件5精選課件Toldt's間隙Toldt‘s間隙為融合筋膜間隙，是胚胎發(fā)育過程中，中腸扭轉(zhuǎn)后由其系膜與其后的組織（系膜或壁層腹膜）融合形成，稱Toldt’s筋膜，其中潛在的間隙稱Toldt‘s間隙，為融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜之間的間隙。6精選課件Toldt‘s間隙的經(jīng)典描述覆蓋于升結(jié)腸和降結(jié)腸系膜上的后壁腹膜的外側(cè)反折，位于腎前筋膜和腎后筋膜在結(jié)腸后方愈著緣的外側(cè)，從解剖學(xué)角度來看，它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線和兩者表面腹膜的反折部位；從外科學(xué)角度來看，它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開線，是尋找正確外科平面的標(biāo)志。7精選課件1、探查腹腔人工氣腹壓力維持在12～15mmHg。按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序?yàn)椋焊鼓ぁ闻K→胃、膽囊、胰腺→大網(wǎng)膜→小腸→除腫瘤部位以外的大腸段→盆腔及其臟器→血管根部淋巴結(jié)→腫瘤原發(fā)灶。必要時(shí)可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶或行冰凍切片檢查。8精選課件2、處理腸系膜下血管選擇中間入路或側(cè)方入路。以前者為例，分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動(dòng)脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，其間需將腸系膜下動(dòng)脈后方束帶狀神經(jīng)與其它腹膜后結(jié)構(gòu)一起推向后方，切忌大塊鉗夾，造成臟層筋膜背側(cè)上腹下神經(jīng)的損傷。于距腸系膜下動(dòng)脈主干起始點(diǎn)1～2cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock或鈦夾夾閉、切斷。進(jìn)入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。9精選課件手術(shù)步驟處理腸系膜下血管10精選課件手術(shù)步驟處理腸系膜下血管11精選課件3、游離乙狀結(jié)腸將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進(jìn)入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會(huì)師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動(dòng)靜脈。12精選課件3、游離乙狀結(jié)腸13精選課件14精選課件4、游離直腸后壁在骶岬水平，直腸上動(dòng)脈緊貼臟層筋膜表面，故以直腸上動(dòng)脈作為解剖標(biāo)志，僅靠直腸上動(dòng)脈背側(cè)解剖，可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時(shí)向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙即開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下，于Waldeyer筋膜內(nèi)、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。15精選課件自正確的平面進(jìn)入盆腔至關(guān)重要，向后偏離會(huì)傷及上腹下神經(jīng)叢和下腹神經(jīng)，在臟層筋膜內(nèi)解剖意味著切割直腸系膜，導(dǎo)致盆腔復(fù)發(fā)率增高。臟層筋膜移行于乙狀結(jié)腸及其系膜的腹膜下筋膜，此筋膜層在骨盆緣（骶骨岬水平）即移行處最容易識(shí)別。直腸上動(dòng)脈在骨盆緣的位置是尋找正確界面的關(guān)鍵。在骶骨岬水平，直腸上動(dòng)脈緊貼臟層筋膜內(nèi)（前）表面下行，緊靠動(dòng)脈后側(cè)解剖，即可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時(shí)向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸系膜后方的臟層筋膜外間隙即開放，16精選課件沿包裹直腸上動(dòng)脈的臟層筋膜向下銳性分離即可進(jìn)入此間隙。用剪刀在筋膜表面順其弧度滑動(dòng)分離，防止偏向外側(cè)傷及神經(jīng)和血管。直腸后方臟層筋膜外間隙位于下腹神經(jīng)的前內(nèi)側(cè)，如果下腹神經(jīng)進(jìn)入解剖平面，則提示解剖間隙有誤。在大約S4水平，臟層筋膜和壁層筋膜（骶前筋膜）之間的骶直腸韌帶出現(xiàn)，向前牽拉直腸，銳性切斷，進(jìn)入直腸水平段下方間隙，緊貼臟層筋膜急轉(zhuǎn)向前分離直到肛管-直腸連接處。17精選課件18精選課件手術(shù)步驟游離直腸后壁19精選課件5、游離直腸側(cè)方由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，用力適度，避免因過度牽拉而將盆叢牽離盆壁，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，因直腸中動(dòng)脈直徑一般均≤2mm或缺如，故可以直接切斷。繼續(xù)向下分離達(dá)盆底。20精選課件側(cè)方解剖后方和前方解剖完成后，盆腔手術(shù)的最復(fù)雜的部分，側(cè)方中下1/3（側(cè)韌帶區(qū)）解剖變得相對(duì)簡單。沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，在非常瘦的患者可以看到臟層筋膜，大多數(shù)患者需將直腸牽向?qū)?cè)，以顯露臟層筋膜外的側(cè)韌帶，可以在手指之間捫查側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，為獲得正確的離斷平面，可將側(cè)韌帶拉長至1~1.5cm，在近臟層筋膜處安全切斷而不傷及盆叢，過度牽拉可將盆叢牽離盆壁，神經(jīng)損傷概率增大。直腸中動(dòng)脈直徑一般不超過2mm或根本不存在，可以直接切斷側(cè)韌帶而不需結(jié)扎，向下分離達(dá)盆底，橫斷直腸行前切除或者行腹會(huì)陰聯(lián)合切除。21精選課件手術(shù)步驟游離直腸側(cè)方22精選課件手術(shù)步驟游離直腸側(cè)方23精選課件6、游離直腸前壁顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，沿Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。經(jīng)過實(shí)踐，在該間隙內(nèi)操作方便且安全：一方面，盆叢發(fā)出的神經(jīng)由Denonvilliers筋膜的外側(cè)走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前間隙分離易損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是