出血、血栓與止血檢測課程課件

實驗診斷課件教學實驗診斷課件教學第三章出血、血栓與止血檢測第三章出血、血栓與止血檢測

生理狀態(tài)下，血液在血管內(nèi)流動，它既不會溢出血管外引起出血，也不會在血管內(nèi)凝固形成血栓，這主要是由于機體內(nèi)存在著完善的止凝血與抗凝血機制，這種機制呈動態(tài)平衡狀態(tài)。機體的止血機制包括，①血管壁和血小板的止血作用②凝血因子和抗凝血因子的止血作用③纖維蛋白溶解因子和抗纖溶因子的溶栓作用等。生理狀態(tài)下，血液在血管內(nèi)流動，它既不會溢出血管外引起

病理狀態(tài)下，止凝血和抗凝血機制的動態(tài)平衡失調(diào)，若止凝血機制亢進或抗凝血機制減退便會形成血栓，臨床上出現(xiàn)血栓性疾病。反之，若止凝血機制減退，或抗凝血機制亢進，便會引起出血，臨床上出現(xiàn)出血性疾病，本章重點介紹血栓與止血的檢測以及檢測項目的選擇和應(yīng)用。病理狀態(tài)下，止凝血和抗凝血機制的動態(tài)平衡失調(diào)，若止凝第一節(jié)血管壁檢測第二節(jié)血小板檢測第三節(jié)凝血因子檢測第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測第五節(jié)纖溶活性檢測第六節(jié)血液流變學檢測第七節(jié)檢測項目的選擇和應(yīng)用本章重點、難點內(nèi)容及習題第一節(jié)血管壁檢測本章重點、難點內(nèi)容及習題第一節(jié)血管壁檢測（一）出血時間

[原理]將毛細血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的時間。

[參考值]測定器法：6.9±2.1min，超過9min為異常。

第一節(jié)血管壁檢測（一）出血時間[臨床意義]BT延長見于：

1、血小板明顯減少，如血小板減少性紫癜；

2、血小板功能異常；

3、血管異常，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥；

4、藥物，如服用乙酰水楊酸等。[臨床意義]BT延長見于：（二）血管性血友病因子抗原測定

[原理]在含血管性血友病因子抗體的瓊脂凝膠板中加入一定量受檢血漿，在電場作用下泳動一定時間出現(xiàn)抗原-抗體反應(yīng)形成的火箭樣沉淀峰，其高度與受檢血漿中VWF濃度呈正相關(guān)，計算血漿中血管性血友病因子抗原的含量。（二）血管性血友病因子抗原測定

VWFAg是血管內(nèi)皮細胞促凝指標之一，它由血管內(nèi)皮細胞合成和分泌，參與血小板的粘附和聚集反應(yīng)，起促凝作用。VWFAg是血管內(nèi)皮細胞促凝指標之一，它由血管內(nèi)皮細

1、減低：見于血管性血友病（VWD），是診斷VWD及其分型的指標之一。

2、增高：見于血栓性疾病，如急性冠狀動脈綜合癥ACS，心梗，心絞痛，腦血管病變，DM，妊高癥，腎小球疾病，大手術(shù)后，惡性腫瘤，免疫性疾病，感染性疾病，MDS等。1、減低：見于血管性血友?。╒WD），是診斷VWD及其分型第二節(jié)血小板檢測

（一）血小板計數(shù)（二）血小板相關(guān)免疫球蛋白測定（PAIg）

[參考值]PAIgG為0~78.8ng/107血小板；

PAIgM為0~7.0ng/107血小板；

PAIgA為0~2.0ng/107血小板。

[臨床意義]增高：主要見于ITP患者。也見于輸血后紫癜、SLE等。觀察病情：治療有效，PAIg水平下降；復發(fā)則升高。第二節(jié)血小板檢測（一）血小板計數(shù)（三）血小板粘附試驗血小板粘附(PAgT)試驗常用玻璃柱法、玻璃球法和玻璃器法。[原理]血小板具有粘附損傷的血管表面或異物表面的特性。當一定數(shù)量的血小板粘附于異物表面上，測定粘附前與粘附后血小板總數(shù)的百分率，即為血小板粘附率(％)。（三）血小板粘附試驗[參考值]玻璃柱法:62.5％±8.61％[臨床意義]1.PAgT增多:見于血凝狀態(tài)和血栓性疾病，如心絞痛2.PAgT減低:見于血小板無力癥、血友病、巨大血小板綜合征。[參考值]玻璃柱法:62.5％±8.61％[臨床意義][原理]采用血小板聚集儀比濁法進行血小板聚集試驗(PAgT):在富血小板血漿(PRP)中加入誘導劑時，由于血小板發(fā)生聚集，懸液的濁度就發(fā)生相應(yīng)的改變，透光度增加。（四）血小板聚集試驗[原理]采用血小板聚集儀比濁法進行血小板聚集試驗(PAgT)[參考值]血小板聚集圖像的參考值見表[臨床意義]1.PAgT減低:見于血小板無力癥、巨大血小板綜合征。

2.PAgT增多:鑒于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗塞。[參考值]血小板聚集圖像的參考值見表[臨床意義]第三節(jié)凝血因子測定

（一）活化部分凝血活酶時間測定

[原理]活化部分凝血活酶時間(APTT)測定，在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在Ca2+的作用下觀察血漿凝固所需要的時間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。第三節(jié)凝血因子測定（一）活化部分凝血活酶時間測定[參考值]32～43S，較正常對照值延長10S以上異常[臨床意義]是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，又是監(jiān)測肝素治療的首先指標。

[參考值]32～43S，較正常對照值延長10S以上異常延長，見于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、PK，HMWK和纖維蛋白原缺乏。縮短，見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。延長，見于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、PK，HMWK和纖（二）血漿凝血酶原時間測定

[原理]

血漿凝血酶原時間(PT)測定，在受檢血漿中加入組織凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，觀察血漿凝固所需要的時間。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗（二）血漿凝血酶原時間測定

[參考值]PT正常值為11～13S,病人測定值超過對照值3s以上為異常

[臨床意義]1.PT延長:見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白原缺乏

2.PT縮短:見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病如DIC早期

3.口服抗凝劑的監(jiān)測[參考值]（三）血漿纖維蛋白原測定[原理]在受檢血漿中加入一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。[臨床意義]增高：見于DM，急性心梗，急性傳染病，風濕熱，急性腎小球腎炎，腎病綜合癥，灼傷，MM，休克，大手術(shù)后，妊高癥，急性感染，惡性腫瘤以及血栓前狀態(tài)，部分老年人等。減低：見于DIC，原發(fā)性纖溶癥，低（無）纖維蛋白原血癥，重癥肝炎和肝硬化。（三）血漿纖維蛋白原測定（四）血漿因子ⅩⅢ定性試驗[原理]在受檢血漿中加入Ca++溶液，使纖維蛋白原變成纖維蛋白凝塊，將此凝塊置入5mol/L尿素溶液中，如果受檢血漿缺乏因子ⅩⅢ，則形成的可溶性纖維蛋白凝塊易溶于尿素溶液中。（四）血漿因子ⅩⅢ定性試驗[臨床意義]若纖維蛋白凝塊在24h內(nèi)完全溶解，則表示因子ⅩⅢ缺乏，見于先天性因子ⅩⅢ缺乏癥和獲得性因子ⅩⅢ明顯減低，如肝病，SLE，DIC，原發(fā)性纖溶癥，惡性腫瘤，惡性貧血，溶血性貧血以及抗ⅩⅢ抗體等。[臨床意義]若纖維蛋白凝塊在24h內(nèi)完全溶解，則表示因子ⅩⅢ第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測（一）血漿凝血酶時間[原理]TT是在受檢血漿中加入“標準化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時間。[臨床意義]延長：見于低（無）纖維蛋白原血癥，和異常纖維蛋白原血癥，血中FDP增高，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測（二）甲苯胺藍糾正試驗[原理]甲苯胺藍呈堿性，有中和肝素的作用，在TT延長的受檢血漿中加入少量甲苯胺藍，再測定TT。若延長的TT恢復到正常或明顯縮短，則表示受檢血漿中有類肝素物質(zhì)存在或肝素增多，若不縮短，則表示受檢血漿中存在其他抗凝血酶類物質(zhì)或缺乏纖維蛋白原。（二）甲苯胺藍糾正試驗[臨床意義]血中類肝素物質(zhì)增多，見于嚴重肝病，DIC，過敏性休克，使用氮芥類藥物，放療后，肝葉切除后，肝移植后等。[臨床意義]血中類肝素物質(zhì)增多，見于嚴重肝病，DIC，過敏性（三）APTT交叉試驗本試驗是用于鑒別凝血因子缺乏或有抗凝物質(zhì)的存在，延長的APTT，若能被1/2量的正常新鮮血漿所糾正，表示受檢血漿中可能缺乏凝血因子，若不能糾正則表示受檢血漿中可能存在抗凝物質(zhì)。（三）APTT交叉試驗第五節(jié)纖溶活性檢測

纖溶酶可將已形成的血凝塊加以溶解，產(chǎn)生纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物，從而反映纖溶活性。纖溶活性增強可致出血，纖溶活性降低可致血栓第五節(jié)纖溶活性檢測纖溶酶可將已形成的血凝塊加以溶（一）優(yōu)球蛋白溶解時間血漿優(yōu)球蛋白組分含有纖維蛋白原,纖溶酶原和組織型纖溶酶原激活物等,但不含纖溶酶抑制物。將受檢血漿加入到PH4.5的酸性溶液中使優(yōu)球蛋白沉淀,經(jīng)離心除去纖溶抑制物,并將沉淀溶于緩沖溶液中,再加入鈣或凝血酶使其凝固。在37℃下觀察凝塊完全溶解所需時間（一）優(yōu)球蛋白溶解時間[參考值]加鈣法＞120min

加凝血酶法為(123±24)min[臨床意義]本實驗敏感性低，特異性高1、纖維蛋白凝塊70min內(nèi)完全溶解2、纖維蛋白凝塊在超過120min還不溶解[參考值]加鈣法＞120min（二）D-二聚體定量試驗[原理]D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物。將D-二聚體單抗包被在酶標反應(yīng)板，加入受檢血清，血漿中的D-二聚體與包被在反應(yīng)板D-二聚體單抗結(jié)合，然后再加酶標記的D-二聚體抗體，與包被的D-二聚體結(jié)合，最后加入底物顯色，顯色深淺與血漿中D-二聚體含量呈正相關(guān)。（二）D-二聚體定量試驗[臨床意義]陰性是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞重要試驗；陽性是診斷DIC和觀察溶血栓治療的有用試驗，凡有血塊形成的出血，本試驗均可陽性。[臨床意義]陰性是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞重要試驗；陽性是（三）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定性試驗[原理]于受檢血漿中加入血漿蛋白降解產(chǎn)物，若血液中FDP濃度多，膠乳顆粒發(fā)生凝集。[臨床意義]FDP增高見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，后者如DIC,惡性腫瘤，急性早幼粒白血病，肺血栓栓塞，深靜脈血栓形成，腎臟疾病，肝臟疾病，器官移植排斥反應(yīng)，溶血栓治療等。（三）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定性試驗（四）血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗[原理]在受檢的血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物復合物則魚精蛋白使其解離析出纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見的纖維狀物，此為陽性反應(yīng)。（四）血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗[臨床意義]

陽性：見于DIC早中期本試驗是鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的試驗之一。[臨床意義]第六節(jié)血液流變學檢測血液流變學是應(yīng)用物理和化學的手段研究血液中細胞成分與血漿成分在宏觀和微觀下的變形和流動特性，也是研究與血液直接接觸的血管結(jié)構(gòu)的流變特性。第六節(jié)血液流變學檢測血液流變學是應(yīng)用物理和化學的手段研究一、全血粘度測定[臨床意義}增多:見于血漿球蛋白和(或)血脂增多的疾病，如多發(fā)性骨髓病、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥減低：見于貧血，重度纖維蛋白原和其他凝血因子缺乏癥。一、全血粘度測定二、血漿黏度測定[臨床意義]見于血漿球蛋白和血脂增高的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥，糖尿病，高脂血癥，動脈粥樣硬化等。二、血漿黏度測定第七節(jié)檢測項目的選擇和應(yīng)用

血栓與止血的檢測主要用于臨床有出血傾向、出血病患者以及血栓前狀態(tài)、血栓病患者的臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷等，也用于抗血栓和溶血栓藥物治療的監(jiān)測等。第七節(jié)檢測項目的選擇和應(yīng)用（一）一期止血缺陷篩檢試驗的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血病。選用血小板計數(shù)(PLT)和出血時間（BT）作為篩檢試驗，根據(jù)篩檢試驗的結(jié)果，大致由以下四種情況：（一）一期止血缺陷篩檢試驗的選擇和應(yīng)用1、BT和PLT都正常除正常人外，多數(shù)是由單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜所致。臨床上常見于過敏性紫癜、單純性紫癜和其他血管性紫癜等。2、BT延長，PLT減少多數(shù)是由血小板數(shù)量減少所致的血小板減少癥。臨床上多見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性紫癜。1、BT和PLT都正常除正常人外，多數(shù)是由單純血管壁通透3、BT延長、PLT增多多數(shù)是由血小板數(shù)量增多所致的血小板增多癥。臨床上多見于原發(fā)性和反應(yīng)性血小板增多癥。4、BT延長、PLT正常多數(shù)是由血小板功能異?；蚰承┠蜃訃乐厝狈λ碌某鲅?，如血小板無力癥、貯藏池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╲WD）等。3、BT延長、PLT增多多數(shù)是由血小板數(shù)量增多所致的血?。ǘ┒谥寡毕莺Y檢試驗的選擇和應(yīng)用二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物質(zhì)存在所致的出血病。選用APTT和PT作為篩檢試驗，大致有以下四種情況：1、APTT和PT都正常除正常人外，僅見于遺傳性和獲得性因子ⅩⅢ缺陷癥。（二）二期止血缺陷篩檢試驗的選擇和應(yīng)用2、APTT延長,PT正常多數(shù)是由內(nèi)源性凝血途徑缺陷所引起的出血病，如遺傳性和獲得性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺陷癥等。3、APTT正常，PT延長多數(shù)是由外源性凝血途徑缺陷所引起的出血病，如遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺陷癥等。2、APTT延長,PT正常多數(shù)是由內(nèi)源性凝血途徑缺陷所引4、APTT和PT都延長多數(shù)是由共同凝血途徑缺陷所引起的出血病，如遺傳性和獲得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原（因子Ⅱ）和纖維蛋白原（因子Ⅰ）缺陷癥。此外，臨床應(yīng)用肝素治療時，APTT也相應(yīng)延長；應(yīng)用口服抗凝劑治療時，PT也相應(yīng)延長；同時應(yīng)用肝素、華法林以及纖溶綜合癥、抗磷脂抗體時，APTT與PT可同時延長。4、APTT和PT都延長多數(shù)是由共同凝血途徑缺陷所引起的（三）纖溶亢進篩檢試驗的選擇和應(yīng)用纖溶亢進性出血指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血?？蛇x用FDPs和D-D作為篩檢試驗，大致由以下四種情況：（三）纖溶亢進篩檢試驗的選擇和應(yīng)用1、FDPs和D-D均正常表示纖溶活性正常，臨床的出血癥狀可能與纖溶癥無關(guān)。2、FDPs陽性，D-D陰性理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。實際上這種情況多屬于FDPs的假陽性，見于肝病、手術(shù)出血、重型DIC、纖溶早期、劇烈運動后、類風濕關(guān)節(jié)炎、抗Rh（D）抗體存在等。1、FDPs和D-D均正常表示纖溶活性正常，臨床的出血癥3、FDPs陰性，D-D陽性理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。實際上這種情況多數(shù)屬于FDPs的假陰性，見于DIC、靜脈血栓、動脈血栓和溶血栓治療等。4、FDPs和D-D都陽性表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶血栓治療后。這種情況臨床最為多見。3、FDPs陰性，D-D陽性理論上只見于纖維蛋白被降解，（四）抗血栓和溶血栓治療監(jiān)測項目的選擇和應(yīng)用

臨床上常用抗血栓藥以預(yù)防血栓形成，常用溶血栓藥以溶解血栓。但是，這些藥物應(yīng)用過量會造成出血，用量不足則達不到預(yù)期療效。因此在應(yīng)用這些藥物的過程中，必須選擇相應(yīng)的指標作實驗室監(jiān)測。（四）抗血栓和溶血栓治療監(jiān)測項目的選擇和應(yīng)用1、普通肝素uFH：首選APTT作為監(jiān)測試驗，使APTT測定值維持在正常對照的1.5-2.5倍。2、低分子肝素LMWH：較大劑量可選用抗因子Xa活性測定，預(yù)防性用藥使其維持在0.2-0.4抗活化因子Xa國際單位/ml，治療用藥使其維持在0.5-0.7抗活化因子Xa國際單位/ml。1、普通肝素uFH：首選APTT作為監(jiān)測試驗，使APTT測定3、血小板計數(shù)：無論應(yīng)用uFH或LMWH，均需觀察血小板計數(shù)，若血小板計數(shù)小于50X109需暫時停藥。4、溶栓治療的監(jiān)測：可選用纖維蛋白原（Fg）、凝血酶原TT、和纖維蛋白原降解產(chǎn)物作為出血監(jiān)測實驗室指標。目前，多數(shù)作者認為，F(xiàn)g在1.2-1.5g/ml，TT在正常對照1.5-2.5倍，F(xiàn)DP在300-400mg/L最為適宜。3、血小板計數(shù)：無論應(yīng)用uFH或LMWH，均需觀察血小板計數(shù)血漿凝血因子及其特征因子名稱合成部位半壽期(h)功能分類凝血途徑Ⅰ纖維蛋白原肝72-108結(jié)構(gòu)蛋白、細胞粘附共同Ⅱ凝血酶原肝60-96維生素K依賴蛋白酶原共同Ⅲ組織因子多種細胞輔因子外源Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子肝、血小板15-36輔因子共同Ⅶ穩(wěn)定因子肝3-6維生素K依賴蛋白酶原外源Ⅷ抗血友病球蛋白肝等15輔因子內(nèi)源ⅨChrismas因子肝18-24維生素K依賴蛋白酶原內(nèi)源ⅩStuart-Prower因子肝30-50維生素K依賴蛋白酶原共同Ⅺ血漿凝血活酶前質(zhì)肝52蛋白酶原內(nèi)源Ⅻ接觸因子肝48-6蛋白酶原內(nèi)源ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子肝巨核細胞72-120轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶原激肽釋放酶原肝35蛋白酶原內(nèi)源高相對分子質(zhì)量激肽原肝150輔因子內(nèi)源血漿凝血因子及其特征因子名稱合成部位半壽期(h)功能分類凝血內(nèi)源性途徑外源性途徑活性表面激肽釋放酶前激肽釋放酶高分子量激肽源反饋斷裂催化釋放ⅫⅫaE+ⅫaCa2++激肽(碎片)ⅪⅪaⅨⅨa+PF3ⅧCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅶ復合物PF3Ca2+組織因子(Ⅲ)+ⅦCa2+Ca2+-ⅦⅢ復合物ⅩⅩa凝血酶內(nèi)源性途徑外源性途徑活性表面激肽釋放酶前激肽釋放酶高分子量激ⅩⅩa+Ⅴ磷脂Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ⅹa-Ca2+-Ⅴ復合物PF3ⅢCa2+Ca2+RVV磷脂(凝血活酶)凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體+肽可溶性纖維蛋白堅固的纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢaⅨa+PF3ⅧCa2+凝血酶的“自我催化”作用

促進作用轉(zhuǎn)變成

a表示激活的凝血因子RVVRussella蝰蛇毒血液凝固機制共同凝血途徑ⅩⅩaCa2+Ca2+Ca2+Ⅹa-Ca2+-Ⅴ復合物PF3T-PA組織型纖溶酶原激活物FgDP纖維蛋白降解PGL纖溶酶原PAI-1纖溶酶原激活物抑制物外源激活物SKUK鏈激酶尿激酶α2-AP抗纖溶酶α2-M巨球蛋白內(nèi)激活物

FⅫa、HMWK、K

激活高分子激肽釋的Ⅻ激酞原放酶外激活物scuPA單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物scu-PA雙鏈尿激酶型纖溶酶原激活物PAI-1纖溶酶原激活物抑制物PL纖溶酶FgFbDP纖維蛋白降解FbDP(含F(xiàn)b交聯(lián)部分的碎片DD)SFM可溶性纖維蛋白單體交聯(lián)FbDDFDPFⅡaFⅫa轉(zhuǎn)變抑制激活T-PA組織型纖溶酶原激活物FgDP纖維蛋白降解PGL纖溶酶血小板聚集圖像的參考值聚集劑濃度(L)2min(%)4min(%)最大聚集率(%)ADPADP腎上腺素膠原瑞斯托霉素0.5mmol/L1.0mmol/L0.4mg/L3mg/L1.5g/L31.6±11.552.7±14.537.01±2.943.5±19.473.8±17.034.6±15.360.7±17.861.0±18.970.9±19.687.5±11.437.4±14.36