《汽車保險與理賠》（楊帥） 項目七

汽車保險與理賠項目7汽車保險理賠項目7汽車保險理賠車主張先生在某保險公司辦理了機動車輛保險投保業(yè)務，當他拿到保險單后，想了解有關(guān)汽車保險索賠（保險公司理賠）的事項。如果你是保險公司的工作人員，你會如何向張先生介紹呢？分析：汽車保險是一種無形產(chǎn)品，客戶買到手后，不能像有形產(chǎn)品那樣，看得見摸得著。車主投保的目的就是以防不測，他們最擔心的是在發(fā)生不測時，保險公司不能兌現(xiàn)賠償承諾，因此對理賠業(yè)務不是很信任。所以，工作人員一定要懂得汽車理賠的原則、汽車理賠的業(yè)務流程，能夠用所學的知識為客戶耐心解答。項目7汽車保險理賠弄清楚以下幾個知識點，能幫助你更好更專業(yè)的為客戶提供服務.1)理解汽車保險理賠的含義和意義。2)掌握汽車保險理賠的原則。3)

了解我國汽車保險理賠的工作模式。任務一汽車保險理賠概述觀看保險知識視頻，請同學們簡單討論以下兩個問題。1．什么是汽車理賠？2．汽車理賠時需要遵循哪些原則？一、汽車保險理賠的概念任務一汽車保險理賠概述汽車保險理賠是整個汽車保險過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)。汽車保險理賠是指保險汽車在發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的損失后，保險人依據(jù)保險合同的約定解決保險賠償問題的過程。保險人是否履行保險合同和賠案處理的效率決定了汽車保險理賠的質(zhì)量，也關(guān)系到保險人和被保險人的切身利益，保險人應當謹慎處理汽車理賠事宜。二、汽車保險理賠的意義任務一汽車保險理賠概述損失補償是汽車保險的基本職能。車主通過與保險公司訂立保險合同來轉(zhuǎn)嫁自己汽車可能遇到的風險。汽車保險合同成立后，一旦出險，車主可享受到車輛損失、人員傷亡造成的損失補償。1、被保險人所享受的保險利益得到實現(xiàn)通過汽車保險理賠得到的損失補償能夠使傷亡者及其家屬得到保險金給付；使受損車輛得到損失補償。汽車保險理賠能夠讓被保險人及其家庭安定生活，樹立或增強生活的信心，對社會的穩(wěn)定發(fā)揮積極作用。所以，汽車保險的作用能否得到充分發(fā)揮，汽車保險經(jīng)營方針能否得到貫徹，在汽車保險理賠方面體現(xiàn)得最明顯、最突出。2、使人民生活安定，社會再生產(chǎn)過程得到保障二、汽車保險理賠的意義任務一汽車保險理賠概述當汽車保險公司辦理汽車理賠案件時，可以檢驗汽車保險展業(yè)是否深入，承保手續(xù)是否齊全，保險費是否合理，保險金額是否恰當?shù)取Ｆ嚤ｋU理賠是對汽車保險公司承保質(zhì)量的檢驗。汽車保險公司必須及時處理及研究汽車保險理賠過程中暴露的問題。只有這樣，才能提高汽車保險公司的承保工作質(zhì)量。3、汽車保險承保的質(zhì)量得到檢驗汽車保險經(jīng)營成本中最大的成本項目是賠款支出，而汽車保險公司經(jīng)營成本的大小決定了汽車保險經(jīng)濟效益的高低。因此，賠款支出成本對保險經(jīng)濟效益具有決定性影響。一定時期內(nèi)，保險賠款支出少，在其他條件不變的情況下，保險經(jīng)濟效益就好；反之，經(jīng)濟效益就差，或者無效益可言。4、汽車保險的經(jīng)濟效益得到充分反映三、汽車保險理賠工作應遵循的基本原則任務一汽車保險理賠概述保險人應當實事求是，尤其是在現(xiàn)場查勘、事故車輛修復定損以及賠案處理方面。尊重客觀事實，嚴格按照條款辦事，具體問題具體分析，結(jié)合實際情況進行適當靈活處理，盡量做到各方滿意。1．堅持實事求是的原則保險人要嚴格履行保險合同，認真履行經(jīng)濟補償義務。在處理理賠案時，保險人必須嚴格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且應按照賠償標準及規(guī)定賠足；對不屬于保險責任范圍內(nèi)的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。拒賠部分要講事實、重證據(jù)；要依法辦事，堅持重合同、誠實信用。汽車保險公司加強法制觀念，只有這樣才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。2．堅持重合同、守信用、依法辦事的原則三、汽車保險理賠工作應遵循的基本原則任務一汽車保險理賠概述

“主動、迅速、準確、合理”是保險理賠人員在長期的工作實踐中總結(jié)出的經(jīng)驗，是保險理賠工作優(yōu)質(zhì)服務的最基本要求。理賠工作的“八字”原則是一個整體，不能只單純專注于一個或幾個方面。只看重速度，草率處理，理賠案件調(diào)查不全面，盲目下結(jié)論，或者計算不準確，就可能會發(fā)生錯案，甚至引起法律糾紛。只追求準確、合理，忽視速度，不講工作效率，賠案久拖不決，也會對公司的形象造成惡劣影響。汽車保險理賠總體要求是從實際出發(fā)，為客戶著想，既要講速度，又要講質(zhì)量，一定要讓客戶滿意。3．堅持貫徹“八字”理賠原則

1）近因與近因原則的含義2）近因的認定與保險責任的確定4．堅持近因原則三、汽車保險理賠工作應遵循的基本原則汽車保險與理賠任務一汽車保險理賠概述4．堅持近因原則1）近因與近因原則的含義近因是指造成損失的最直接、最有效、起主導作用的原因。當損失的原因有兩個以上，且各個原因之間的因果關(guān)系尚未中斷的情況下，其最先發(fā)生并造成一連串損失的原因即為近因。近因原則是指當被保險人的損失是直接由于保險責任范圍內(nèi)的事故造成時，保險人才給予賠付；若近因?qū)儆诔怙L險或未保風險，則保險人不負賠償責任。被保險人周強將其自用轎車向保險公司投保了機動車輛保險，合同使用的是經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會批準的《機動車輛綜合險條款》。合同約定承保險種為：車輛損失險、第三者責任險。被保險人按合同約定及時繳納了保險費。保險期限內(nèi)，周強途經(jīng)某路口，該路口因自來水水管爆裂，致使路面大面積積水，車輛因被水淹以及操作不當導致該車發(fā)動機損壞。事后周強將車輛開到定點修理廠進行修理，共計花費修理費4萬余元，并憑修理單據(jù)向保險公司提出索賠。保險公司審核后，以不屬于合同約定的保險責任范圍為由出具了拒賠通知書。但被保險人周強認為，保險公司的拒賠行為違反了合同的義務，侵犯了被保險人的合法權(quán)益，于是便向法院提起訴訟，要求判令保險公司履行合同，賠償其該次事故的車輛修理費。三、汽車保險理賠工作應遵循的基本原則任務一汽車保險理賠概述案例結(jié)論：經(jīng)審理后，法院認為，原被告雙方簽訂的保險合同不違反法律規(guī)定，為有效合同，雙方應當依照合同嚴格履行各自義務。保險人承擔賠償責任時應遵循近因原則，對本起事故不承擔賠償責任。本案中，自來水水管爆裂致使路面大量積水，保險車輛路經(jīng)積水路段時操作不當造成事故而遭受損失。沒有自來水水管爆裂，就不可能發(fā)生車輛損失，自來水水管爆裂對損失起決定性的作用，是損失的近因。保險公司承保損失應是以暴雨、洪水為近因，而周強駕駛的車輛所遭受損失的近因是自來水水管爆裂。因此，周強投保的車輛所遭受的危險不是保險雙方約定的，并由保險公司承擔的危險，即其損失不在保險公司承保范圍內(nèi)。三、汽車保險理賠工作應遵循的基本原則任務一汽車保險理賠概述三、汽車保險理賠工作應遵循的基本原則任務一汽車保險理賠概述4．堅持近因原則2）近因的認定與保險責任的確定在實際生活中，造成人們損失的原因有可能是單因，也有可能是多因。單因比較簡單，多因則比較復雜。下面介紹幾種多因情況。1）多種原因同時發(fā)生多種原因同時發(fā)生是指損失由多種原因造成，且這些原因幾乎同時發(fā)生，無法區(qū)分時間上的先后順序。如果引起損失的多種原因都對損失起決定性作用，那么它們都是近因。而保險人是否承擔賠付責任，應按兩種情況區(qū)分。①若多種原因都在保險責任范圍內(nèi)，保險人應承擔賠付責任；若這些原因都不在保險責任范圍內(nèi)，保險人就不會承擔賠付責任。②若多種原因中，有的在保險責任范圍內(nèi)，有的不在保險責任范圍內(nèi)，保險人是否承擔賠付責任，要看損失結(jié)果是否容易分解。如果損失結(jié)果容易分解，保險人只負責保險風險所致?lián)p失的賠付；如果損失結(jié)果難以劃分，保險人一般不予賠付。三、汽車保險理賠工作應遵循的基本原則任務一汽車保險理賠概述4．堅持近因原則2）近因的認定與保險責任的確定在實際生活中，造成人們損失的原因有可能是單因，也有可能是多因。單因比較簡單，多因則比較復雜。下面介紹幾種多因情況。2）多種原因連續(xù)發(fā)生多種原因連續(xù)發(fā)生是指損失由若干個連續(xù)發(fā)生的原因造成的，且各原因之間的因果關(guān)系沒有中斷。如果損失的發(fā)生是由具有因果關(guān)系的連續(xù)事故所致，保險人是否承擔賠付責任，也要按以下兩種情況加以區(qū)分。①若多種原因都在保險責任范圍內(nèi)，那么這些原因就是損失的近因，保險人應負賠付責任。②若多種原因中，有的在保險責任范圍內(nèi)，有的不在保險責任范圍內(nèi)，保險人是否承擔賠付責任要看損失的前因在不在保險責任范圍內(nèi)。如果前因在保險責任范圍內(nèi)，后因不在保險責任范圍內(nèi)，且后因是前因的必然結(jié)果，則保險人應承擔賠付責任；相反，如果前因不在保險責任范圍內(nèi)，后因在保險責任范圍內(nèi)，且后因是前因的必然結(jié)果，則保險人不承擔賠付責任。三、汽車保險理賠工作應遵循的基本原則任務一汽車保險理賠概述4．堅持近因原則2）近因的認定與保險責任的確定在實際生活中，造成人們損失的原因有可能是單因，也有可能是多因。單因比較簡單，多因則比較復雜。下面介紹幾種多因情況。3）多種原因間斷發(fā)生多種原因間斷發(fā)生是指損失由間斷發(fā)生的多種原因造成的。因為獨立的新原因的介入，導致風險事故的發(fā)生與損失之間的因果關(guān)系中斷，那么，該新原因就是損失的近因。如果該新原因在保險責任范圍內(nèi)，則保險人應承擔賠付責任；反之，保險人不承擔賠付責任。四、汽車保險理賠的特點任務一汽車保險理賠概述被保險人的公眾性1被保險人的公眾性主要體現(xiàn)在被保險人中有單位、企業(yè)和個人等。損失率高且損失金額較小2①汽車出險頻率高，需要保險公司在經(jīng)營過程中需要投入大量的精力和費用。②汽車出險后，賠償金額一般不大，但仍涉及到保險人的理賠服務質(zhì)量問題，案件積少成多，保險公司同樣應予以足夠的重視。四、汽車保險理賠的特點任務一汽車保險理賠概述標的的流動性大3由于汽車具有流動性，出險地點和出現(xiàn)時間不確定，這就要求保險公司的理賠業(yè)務必須擁有一個運作良好的服務體系，其主體應是一個全天候的報案受理機制和龐大而高效的檢驗網(wǎng)絡受制于修理廠的程度較大4

對于事故車輛的修理以及相關(guān)的事宜都由修理廠負責，修理廠的修理價格、工期和質(zhì)量均直接影響汽車保險的服務。四、汽車保險理賠的特點任務一汽車保險理賠概述

道德風險普遍5汽車保險欺詐案件時有發(fā)生，主要是由于汽車保險條款不完善、相關(guān)的法律環(huán)境不健全及汽車保險經(jīng)營中的特點和管理中存在著一些問題和漏洞。此外，汽車保險具有標的流動性強、管理存在缺陷、保險信息不對稱等特點，這些法律及管理的漏洞給了不法之徒可乘之機。四、汽車保險理賠的特點任務一汽車保險理賠概述將全班學生進行分組，每六人為一組，并選出小組負責人。利用本任務學到的知識，具體討論“課堂引入”中的問題。小組負責人進行總結(jié)，將本組討論結(jié)果交給老師。老師根據(jù)學生討論情況進行針對性指導。大家可以參考下面的內(nèi)容，以啟發(fā)討論思路。1．汽車保險理賠是整個汽車保險過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)。汽車保險理賠是指保險汽車在發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的損失后，保險人依據(jù)保險合同的約定解決保險賠償問題的過程。保險人是否履行保險合同和賠案處理的效率決定了汽車保險理賠的質(zhì)量，也關(guān)系到保險人和被保險人的切身利益，保險人應當謹慎處理汽車理賠事宜。2．堅持實事求是的原則；堅持重合同、守信用、依法辦事的原則；堅持貫徹“八字”理賠原則；堅持近因原則。課堂討論任務二

汽車保險理賠業(yè)務流程觀看保險知識視頻，請同學們簡單討論以下問題。你認為，汽車保險理賠工作人員應具備怎樣的條件？一、汽車保險理賠業(yè)務流程任務二

汽車保險理賠業(yè)務流程1．投保單的概念汽車保險理賠業(yè)務的基本工作流程基本是一致的，但各個保險公司也會根據(jù)自身工作特點有些許差別。某保險公司的汽車保險理賠整體流程如下頁所示。當車輛發(fā)生交通事故時，駕駛員應在第一時間撥打有關(guān)管理機關(guān)報案電話進行報案（道路交通事故應撥打122進行報警，小區(qū)或者非道路交通事故，應撥打管轄派出所或物業(yè)電話），同時向保險公司進行報案，向接案人員詳細復述事故經(jīng)過，保險公司根據(jù)事故情況決定是否安排現(xiàn)場查勘或者救援服務，將事故車輛放到指定的定損維修單位，定損員首先要確認是否屬于保險責任，如果屬于保險責任，確認損失項目，確定維修價格后，即可對事故車輛進行維修，然后向保險公司提交索賠手續(xù)。一、汽車保險理賠業(yè)務流程任務二

汽車保險理賠業(yè)務流程1．投保單的概念事故發(fā)生時，如果有人員傷亡或財產(chǎn)損失，應先向122進行報案，然后向保險公司報案。盡快將傷者送到就近的二類以上醫(yī)院進行救治（區(qū)級醫(yī)院），保險公司會提供醫(yī)療核損電話，派專人對人傷情況進行跟蹤服務，告知駕駛員所涉及人傷案件需辦理的理賠手續(xù)，可以隨時撥打醫(yī)療核損電話進行詢問。如同時涉及車輛損失，請參照車輛損失處理辦法。所有事情處理完畢后，被保險人持索賠材料向保險公司進行索賠。一、汽車保險理賠業(yè)務流程任務二

汽車保險理賠業(yè)務流程二、業(yè)務崗位及內(nèi)容任務二

汽車保險理賠業(yè)務流程汽車保險理賠業(yè)務的崗位及其工作內(nèi)容

工作崗位工作內(nèi)容接報案①接到報案，根據(jù)報案人提供的信息，查詢保單，并完成主要信息的核對②詳細詢問事故信息，并同步錄入系統(tǒng)③確認立案，生成賠案編號④打印并清分《報案登記表》⑤賠案立案后，對需要查勘的案件，及時通知調(diào)度人員調(diào)度派工查勘①接受車險査勘工作，根據(jù)客戶需求安排救援②為客戶提供索賠指引服務，指導客戶填寫索賠申請書，告知客戶理賠所需單證，并初步審核保險責任③查勘現(xiàn)場及事故損失情況，初步確定事故責任，為最終賠償責任、賠償項目及金額的確定提供資料；按要求收集理賠資料二、業(yè)務崗位及內(nèi)容任務二

汽車保險理賠業(yè)務流程汽車保險理賠業(yè)務的崗位及其工作內(nèi)容

工作崗位工作內(nèi)容定損根據(jù)汽車構(gòu)造原理，通過科學、系統(tǒng)的專業(yè)化檢查、測試與勘測手段，對汽車碰撞與事故現(xiàn)場進行綜合分析，運用車輛定損資料與維修數(shù)據(jù)，對車輛碰撞修復進行科學系統(tǒng)的定損定價核損①復核定損人員定損項目、金額及其責任認定②對超權(quán)限案件進行上報賠款理算①審核被保險人提供材料的有效性和準確性②根據(jù)保險條款的規(guī)定，對基本險、附加險、施救費用等分別計算賠款金額，并將核定計算結(jié)果及時通知被保險人③完成理算報告，在系統(tǒng)中生成并打印賠款計算書三、理賠工作人員應具備的條件任務二

汽車保險理賠業(yè)務流程綜合來看，理賠工作人員一般應具備以下條件1．要精通汽車保險法規(guī)、保險條款等規(guī)定有關(guān)汽車保險的法律法規(guī)、汽車保險合同條款和有關(guān)業(yè)務規(guī)定是汽車保險公司處理理賠業(yè)務的理論依據(jù)，也是汽車保險公司和被保險人實現(xiàn)自己權(quán)利和義務具體保證。因此，汽車保險理賠人員必須熟悉各個保險條款的內(nèi)容和有關(guān)保險業(yè)務的具體規(guī)定，以免理賠時出現(xiàn)誤差。三、理賠工作人員應具備的條件任務二

汽車保險理賠業(yè)務流程綜合來看，理賠工作人員一般應具備以下條件2．要掌握相關(guān)專業(yè)知識汽車保險的保險標的是汽車，而汽車種類有很多，如家用轎車、營業(yè)性汽車、非營業(yè)性汽車等。汽車保險理賠工作人員在具有汽車保險方面專業(yè)知識的基礎(chǔ)上，還必須懂得有關(guān)汽車的構(gòu)造、維修、故障診斷等汽車技術(shù)方面的知識；必須懂得汽車的相關(guān)法律和法規(guī)方面的知識，如《道路交通管理條例》《機動車報廢標準》及各種運輸法規(guī)等；必須懂得其他法律和法規(guī)方面的知識。理賠工作人員應盡可能地學習如《民法》《經(jīng)濟法》等各種相關(guān)法律法規(guī)，以便在處理理賠案件時有法可依。三、理賠工作人員應具備的條件任務二

汽車保險理賠業(yè)務流程綜合來看，理賠工作人員一般應具備以下條件3．要掌握相關(guān)財會和資產(chǎn)評估知識汽車保險理賠工作人員要懂得劃分固定資產(chǎn)和流動資產(chǎn)的標準，了解各種財產(chǎn)價格構(gòu)成的依據(jù)，以及如何計算折舊、估計損失價值、査閱資產(chǎn)負債表、總分類賬及明細科目卡片等，掌握一些財務會計知識和資產(chǎn)評估等方面的專業(yè)知識。4．要有高度的責任感在處理賠案時應做到“主動、迅速、準確、合理”，對保戶熱情、誠懇，不能拖拉、刁難，更不得以權(quán)謀私，盡可能把結(jié)案率控制在本公司規(guī)定的限度之內(nèi)。三、理賠工作人員應具備的條件任務二

汽車保險理賠業(yè)務流程綜合來看，理賠工作人員一般應具備以