PDCA循環(huán)下持續(xù)改進手術安全核查表分析報告

PDCA循環(huán)下持續(xù)改進手術安全核查表分析報告

圍手術期關鍵環(huán)節(jié)（手術切口標識、三方核查）

持續(xù)改進PDCA案例手術安全核查表是執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤的醫(yī)療文件，是落實患者安全目標中“手術安全核查制度”有效手段，同時在醫(yī)療侵權訴訟中，也是醫(yī)方舉證額重要資料。但因“手術人員思想不重視，安全意識淡薄，手術安全核查流程執(zhí)行不完善，不到位，監(jiān)督評價機制不健全”等因素導致手術安全核查中存在質量問題，我科運用PDCA1環(huán)理論進行質量控制，持續(xù)改進手術安全核查表質量，有效地杜絕各種手術安全隱患，保障手術安全。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士首先提出，基于全面質理管理理論的科學化、標準化體系。PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（整改）的第一個字母，PDCAS環(huán)就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。一、計劃階段。（一）發(fā)現(xiàn)問題2016年2月、3月、4月連續(xù)三個月對總院手術室首臺擇期手術患者手術切口標識進行了檢查，每月檢查25個手術間，應該標識而沒有標識的分別為9個、12個、8個；同時對手術安全核查進行了檢查，存在手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士各自核查，核查后手術醫(yī)生未簽名就開始麻醉手術，存在安全隱患。一手術切口未標識一手術切口未標識_1手術安全核查醫(yī)生未簽名附表1 圍手術期關鍵環(huán)節(jié)缺陷統(tǒng)計表圍手術期關鍵環(huán)節(jié)缺陷2016年2月2016年3月2016年4月缺陷數比例缺陷數比例缺陷數比例手術切口未標識936%1248%832%手術安全核查醫(yī)生未簽名624%1040%728%

PDCA循環(huán)下持續(xù)改進手術安全核查表分析報告圖1圍手術期關鍵環(huán)節(jié)（手術切口標識、三方核查）缺陷（二）問題原因分析為理清我院首臺擇期手術切口未標識、手術安全核查醫(yī)生未簽名的原因，我們采用頭腦風暴的方法，對我院首臺擇期手術切口未標識、手術安全核查醫(yī)生未簽名的因素進行了分析。手術醫(yī)生不翁重視手

術部位的標識嚴/手術竊嗣標識臨床醫(yī)生工作量大安全核查表填寫內容多 X手術醫(yī)生不翁重視手

術部位的標識嚴/手術竊嗣標識臨床醫(yī)生工作量大安全核查表填寫內容多 X手術人員思想不重視醫(yī)生未及時到場7 手術安全核查流程不完善醫(yī)護人員依從性差手術安全核查表質=單不高頭腦風暴法確定相關因素后，醫(yī)務科會同臨床科室主任討論確定首臺擇期手術切口未標PDCA循環(huán)下持續(xù)改進手術安全核查表分析報告識、手術安全核查醫(yī)生未簽名的原因。1、 手術切口為標識：醫(yī)生未重視、、培訓不夠、醫(yī)務科督導不嚴、質控考核不嚴。2、 手術安全核查醫(yī)生未簽名導致手術安全核查執(zhí)行率的原因：手術醫(yī)生未到位、監(jiān)管不力、病歷不規(guī)范、手術人員思想不重視等。（四）改進計劃加強責任心?？剖医M織學習既往典型案例，從中吸取教訓，使手術成員從思想上，根本上認識到手術安全核查表記錄額重要性，意識到自己工作不認真，不負責，給他人、科室、醫(yī)院愛來麻煩和損失，從而在工作中增強責任意識，約束自己行為。加強法律教育責任侵權法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置。在臨床中有法律意識不強，醫(yī)療侵權訴訟的證據、、嚴重醫(yī)療事故的刑事責任，出血醫(yī)療糾紛如何處理等。有機會地組織培訓學習（醫(yī)療事故條例）、（責任侵權法）、（病歷書寫規(guī)范）等，明確工作職責及法律責任，強化各級人員的法律意識。對臨床科室進行圍手術期安全管理培訓。加強監(jiān)管力度醫(yī)務科每月不定期到手術室檢查首臺擇期手術切口標識及手術安全核查執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題予以通報，并與當月績效考核掛鉤。二、執(zhí)行階段為了加強重點科室、關鍵環(huán)節(jié)醫(yī)療質量與安全管理，醫(yī)務科制定并落實改善計劃。1、2016年4月28日醫(yī)院修訂了《手術安全核查制度》和《術前手術部位確認制度》，并要求各科室認真組織學習，嚴格遵照執(zhí)行。士111'i-?￡>I 公MiKiI-iK4idc^f^nri沁1'inttr€*缶-空化暮盤<*疋仙.a一視.平沖：*￥iUfa4fh*f>CErrjiiijTar*毎岳nJ■寶冬上■■ 弓litH睥kJIret欝齊 盤-半.加！子fjt1jif2、2016年5月25醫(yī)務科組織重點科室醫(yī)務人員再次學習手術安全核查制度及醫(yī)療安全管理重點

醫(yī)務科醫(yī)務科2016^5^2503、2016年10月份醫(yī)務科組織制作了標準的手術安全核查視頻，要求各科室組織觀看學習，并組織人員進行手術安全核查演練。

4、醫(yī)務科每月不定期到手術室檢查首臺擇期手術切口標識、 手術安全核查的圍手術期安全，對發(fā)現(xiàn)的問題予以通報，并與當月績效考核掛鉤。三、檢查階段醫(yī)務科每月不定期到手術室檢查首臺擇期手術切口標識、 手術安全核查執(zhí)行情況，結果如表2.表2首臺擇期手術手術切口為標識、手術安全核查醫(yī)生未簽名統(tǒng)計時間手術切口未標識手術安全核查醫(yī)生未簽名2016年2月36%24%2016年3月48%40%2016年4月32%28%2016年5月28%32%2016年6月12%8%2016年7月002016年8月4%4%2016年9月04%2016年10月002016年11月00改進效果見圖2：

50.00%50.00%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%圖2首臺擇期手術手術切口未標識、手術安全核查醫(yī)生未簽字變化四、整改、持續(xù)提高病案質量措施：按等級醫(yī)院評審要求，加強環(huán)節(jié)控制，加大整改力度，將手術安全核查與風險管理納入科室績效考核中，對不符合要求的環(huán)節(jié)進行相應的扣罰。成效：通過對手術安全核查表的監(jiān)測，提高了醫(yī)療安全，杜絕了手術不良安全事件發(fā)生，增進了手術團隊及手術室、麻醉醫(yī)師的溝通。下一步計劃：按照手術安全核查與風險管理制度要求，不定期培訓制度及流程，堅強鞏固等。不斷分析、總結，手術安全核查與風險評估需要進一步的調研、探索，制定出符合要求的措施和目標。三、PDCA循環(huán)原理是等級醫(yī)院評審工作中的兩個要點之一，通過 PDCAX具在手術安全核查表的應用，主動尋找手