導尿管關尿路感染課件

導尿管關尿路感染課件2020/11/322020/11/33 導尿管的創(chuàng)造 1930s由FrederickFoley醫(yī)生創(chuàng)造設計了一條橡膠導管，管內(nèi)有另一管腔用來膨脹一小囊，將導管固定于膀胱內(nèi)。 最初的導尿管是開放式的系統(tǒng)，尿管中的尿液滴入與一個敞開的容器

事實上留置該類型尿管的病人4天或更長時間內(nèi)100％都會發(fā)生感染FrederickFoley〔1891-1966〕2020/11/341950s，出現(xiàn)一種封閉型的導尿管系統(tǒng)，尿液可順著尿管直接流入一個密閉的袋子。2020/11/35尿液通過導管流出，并排空膀胱中的尿液2020/11/36導尿管的種類?單腔導尿管：一次性導尿?雙腔導尿管：留置導尿?三腔導尿管：膀胱沖洗或滴藥2020/11/37導尿管的種類四腔雙囊導尿管：導尿、引流、注藥時用三腔雙囊導尿管：前列腺灌注管菌狀頭導尿管：膀胱造瘺術后2020/11/38小兒8、10號?硅膠氣囊導尿管 〔主要用留置導尿〕 成人16、18號 小兒12、14號?金屬導尿管

導尿管的種類?普通橡膠導尿管

成人10、12號2020/11/39?平安套導尿管平安套導尿管導致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍——僅能短時期內(nèi)使用——不合適于癡呆患者使用2020/11/310?一次性導尿?留置導尿短期導尿〔<7天〕長期導尿〔>28天〕?間歇導尿?恥骨上引流?陰莖套引流導尿的方式2020/11/311?約有15-25％的病人在住院期間留置尿管?多數(shù)在ICU或者急診室使用〔ICU：60-90％〕?我國ICU內(nèi)尿管平均使用率為86%?40-50%的病人沒有留置尿管的指征2020/11/312置入尿管的適應癥??????急性尿潴留或尿路梗阻手術期間的選擇性使用會陰和骶骨部位傷口的失禁病人治療臨終關心/撫慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術后需要制動的患者入院前長期留置尿管2020/11/313不適當?shù)陌仓?重癥監(jiān)護外的尿量監(jiān)測?尿失禁?病態(tài)肥胖癥?行動不便?意識錯亂或癡呆?病人要求2020/11/314獲取尿液標本?不鼓勵用導尿的方法搜集標本?假如病人無法排尿或尿失禁考慮采用尿管2020/11/315置入尿管的提示?沒有明顯指征的應盡量防止置入尿管?一旦不必要，應及時拔除留置尿管?留置尿管的時間越長，感染的風險越大！?導尿系統(tǒng)應始終保持封閉2020/11/316減少導尿管使用的輔助方法?膀胱掃描：可檢查患者是否有尿潴留，可防止尿管的置入?平安套導尿管：有皮膚潰爛風險的男性尿失禁患者 〔如壓迫性潰瘍〕，或者對ICU患者需進展準確的 尿量監(jiān)測時，可使用平安套導尿管。2020/11/3172020/11/318?尿路感染?對尿道和膀胱的機械損傷?行動障礙(限制患者行動)*壓迫性潰瘍跌倒 延長住院時間*SaintS,AnnInternMed2002;137:125-72020/11/31916%-25%的住院患者有留置導尿管每天有3%-10%的導尿患者獲得菌尿癥10%-25%的菌尿癥患者將出現(xiàn)尿路感染尿路感染患者中有1%-4%開展為菌血癥菌血癥患者中有13%-30%會死亡來自美國的報道2020/11/320增加三倍發(fā)病率(Saintetal.,2002)延長至少三天的住院日(Plowmanetal.,1999)增加手術部位感染的風險(Salgadoetal.,2004)腎炎、尿道炎、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎(Salgadoetal.,2004)2020/11/321導尿管是繼中央靜脈插管后，造成菌血癥的第二個常見原因(PHLS,2002)可導致13%-30％的病人死亡(Prattetal.,2001)無發(fā)燒死亡的患者——1/3在尸檢中發(fā)現(xiàn)感染腎盂腎炎(Tenkeetal.,2004)2020/11/322住院期間各種醫(yī)院感染的比較感染類型尿管相關費用(￡pp)2955

病人支付*(￡M)

123.89Plowmanetal.Socio-EconomicBurdenofHAI2020/11/32315-25%的住院患者承受了尿路插管(Tenkeetal.,2004)臨床上部分尿路插管有時是不必要的(Saintetal.,2005)是最常見的醫(yī)院感染(Tambyah,2004)大多數(shù)器械相關性感染是可以預防的(Salgadoetal.,2003)2020/11/324

尿管使用天數(shù)增加感染的風險?一天:5%?一周:25%?一月:100%2020/11/325?延長導管插入時間?女性?其他感染?糖尿病?營養(yǎng)不良患者的危險因素?腎衰竭?導尿管高于膀胱位置?細菌致病因子?老年人2020/11/326導尿管相關感染的危險度分析Maki,EmergInfectDis2001;7:1-62020/11/327?破壞了宿主的防御屏障?生物被膜的形成?脲酶的促進作用–形成被覆皮殼–可出現(xiàn)導管堵塞?可導致全身性感染2020/11/328留置導管中的金黃色葡萄球菌生物被膜 〔電子顯微鏡〕 生物被膜：細胞外的聚合物?有機物附著，逐漸生長覆蓋 外表，形成生物被膜?沿管腔內(nèi)璧向上生長〔48小 時〕比管外生長〔72～168小 時〕更快?大多數(shù)尿管使用1周后都有

生物被膜的形成?管腔外的被膜對女性患者危 害更大2020/11/329開場粘附不可逆粘附生長成熟播散2020/11/330銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況 〔2小時)細菌的繁殖速度超出我們的想象！銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況 〔18小時)2020/11/331細菌生物被膜導管阻塞2020/11/332細菌與阻塞的惡性循環(huán)細菌菌尿癥生物被膜阻塞2020/11/333導尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑

腔外途徑感染–66%引起CAUTI的發(fā)生來自于腔外途徑–主要環(huán)節(jié)是細菌在尿道口的污染和定植–只要導管存在，細菌很難排除

腔內(nèi)途徑感染–導尿管與引流袋連接處細菌上行進入膀胱–集尿袋放尿口污染–膀胱沖洗引起外源性感染，促進耐藥菌群的生成

不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險因素2020/11/334CAUTI常見病原菌?Escherichiacoli〔大腸埃希菌〕?Klebsiellapneumoniae〔肺炎克雷伯菌〕?Proteusspp.〔變形桿菌〕?Enterococcusspp.〔腸球菌〕?Pseudomonasspp.〔銅綠假單胞菌〕?Enterobacterspp.〔腸桿菌〕?Serratiaspp.〔粘質(zhì)沙雷菌〕?Candidaspp.〔念珠菌〕2020/11/3352020/11/336主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激病癥，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結(jié)合尿培養(yǎng)。導尿管相關尿路感染定義導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)2020/11/337導尿管相關尿路感染定義病原學診斷在臨床診斷根底上，符合以下條件之一：清潔中段尿或者導尿留取尿液〔非留臵導尿〕培養(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml。恥骨結(jié)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。新穎尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。

經(jīng)手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)。導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)2020/11/338患者雖然沒有病癥，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml，應當診斷為無病癥性菌尿癥。導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)無病癥性菌尿癥醫(yī)院感染診斷標準中將其視為感染！2020/11/339導尿管相關尿路感染的監(jiān)測方法1個或多個病區(qū)為被監(jiān)測對象，被監(jiān)測的期限至少要達1個月，所有被選擇的病人為監(jiān)測月每日留置導尿患者數(shù)，患者發(fā)生尿路感染時填寫“醫(yī)院感染病例登記表〞。2020/11/340短期插管：無菌技術通過導管孔搜集，無孔的可用注射器穿刺導管；長期插管：應從導管新的位置搜集標本有病癥的患者：在使用抗生素前采集尿培養(yǎng)：不能從引流袋中獲取標本尿標本的采集2020/11/341從尿管接頭處采集標本！2020/11/342分子：單位時間一定范圍內(nèi)使用導尿管患者中的泌尿系感染人數(shù)。分母：單位時間一定范圍內(nèi)患者使用導尿管的總?cè)諗?shù)。計算公式：留置導尿管所致泌尿系感染發(fā)病率2020/11/3432020/11/344預防策略 核心策略 高程度的循證已證明具有可行性 補充策略 具有一定的科學論據(jù)可行性具一定的靈敏性預防策略至少包括核心預防措施。補充策略也應該使用。 大部分核心和補充策略均來源于HICPAC指南。2020/11/345核心策略1?具備置入尿管的適應征，防止不必要的留置導尿。2020/11/346置入尿管的適應癥說明–盡可能減少病人置入尿管，尤其是具有高風險的患者〔女性、老年人、免疫系統(tǒng)受損患者〕–防止尿失禁患者置入尿管–僅在需要時方對手術患者置入尿管可考慮其他替代方法尿失禁患者可采用外搜集裝置，如尿套、尿墊脊髓損傷患者可采用間歇性導尿2020/11/347核心策略2只要允許，應盡早拔出尿管–術后24小時內(nèi)拔出尿管，如有其他指征方可繼續(xù)留置尿管2020/11/348核心策略3?使用無菌技術和無菌設備進展插管操作插管前后手衛(wèi)生使用無菌手套，無菌布、無菌棉球、使用抗菌劑或滅菌溶液擦拭尿道周圍，專人專用光滑劑選擇恰當?shù)拿荛]式導管2020/11/349仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應使用。根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇適宜大小、材質(zhì)等導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。對留置導尿管的患者，應采用密閉式引流裝置。告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后注意事項。置管前感染預防要點〔中國〕2020/11/350置管中感染預防要點〔中國〕?嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，防止損傷尿道粘膜。?正確鋪無菌巾，防止污染尿道口，保持最大的無菌屏障。2020/11/351?充分消毒尿道口，防止污染。要使用適宜的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。?男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。?女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。置管中感染預防要點〔中國〕2020/11/352導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15ml無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，防止污染，如尿管被污染應重新更換尿管置管中感染預防要點〔中國〕2020/11/353核心策略4?無菌插管后，確保導尿系統(tǒng)的密閉–假如無菌操作時出現(xiàn)污染、或者系統(tǒng)出現(xiàn)斷裂、泄漏，應及時更換導管和集尿系統(tǒng)–確定裝置和接口的密閉性–無菌采取標本2020/11/354核心策略5?確保尿液排出通暢確保管道和集尿管無扭結(jié)確保集尿袋低于膀胱程度〔不要接觸地面〕每個病人應定期更換集尿袋，同時確保接頭不要接觸已被污染的集尿袋。2020/11/355妥善固定尿管，防止打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱程度，防止接觸地面，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完好，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。應使用個人專用搜集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，防止集尿袋的出口觸碰到搜集容器。置管后感染預防要點〔中國〕2020/11/356日本尿壺與便盆的消毒2020/11/357?執(zhí)行品質(zhì)指標的改進工程，可以進步導管使用的合理性以及減少感染的風險例如： ―預警或提醒 ―自動停頓醫(yī)囑 ―不要把更換導管當成常規(guī)護理操作 ―按