高危復(fù)雜冠脈病變的介入治療

1復(fù)雜高?；颊叩慕槿胫委熣韕pt2高危-復(fù)雜患者（CHIP）的定義前提：有血運(yùn)重建治療的指征PCI或CABG高齡或合并復(fù)雜疾病

急性心肌梗死、心功能不全、腎功能不全、瓣膜疾病冠脈復(fù)雜病變完全閉塞病變、彌漫性病變、多支病變、左主干病變、嚴(yán)重鈣化、血管重度曲、再狹窄病變總之，CHIP指：復(fù)雜、高危、有介入指征但外科治療也束手無(wú)策的患者整理ppt3CHIP優(yōu)化治療的必要性CHIP既為高?；颊?，又屬于血運(yùn)重建獲益最大的人群Circulation.2010Sep7;122(10):949-57.NEnglJMed.2016;374:1511–1520相比單純的藥物治療，血運(yùn)重建(CABG或PCI)改善多支血管病變患者全因死亡、心血管死亡、再入院整理ppt4臨床指南推薦JAmCollCardiol.2017;69(5):570-591Circulation.2012;126:875–910Circulation.2012;126:e354-e471Circulation.2013;127:e362-e425CHIP優(yōu)化血運(yùn)重建已被多個(gè)臨床指南所支持整理ppt5CHIP現(xiàn)狀一項(xiàng)納入29769例糖尿病合并多支血管病變的NSTEMI患者的觀察性研究表明仍有20%的患者未接受血運(yùn)重建治療，PCI治療的比例逐漸增加。但是中國(guó)未有相關(guān)數(shù)據(jù)，受中國(guó)傳統(tǒng)習(xí)慣影響及醫(yī)療水平的限制，未接受血運(yùn)重建的CHIP比例可能會(huì)更高。CircCardiovascQualOutcomes.2016;9:197-205整理ppt6CHIP現(xiàn)狀關(guān)于CHIP精確的臨床數(shù)據(jù)缺失，CHIP由于處理復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)大，被大多數(shù)臨床試驗(yàn)所排除介入改善患者心肌缺血，如果可以安全有效達(dá)到完全血運(yùn)重建，CHIP可能獲益較大介入過(guò)程中的操作及并發(fā)癥可能對(duì)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)造成影響CHIP血運(yùn)重建復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)大，相當(dāng)一部分的介入醫(yī)師不能勝任CHIP的高風(fēng)險(xiǎn)高獲益的悖論Circulation.2016;134:422–431整理ppt7CHIP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Euroscore,logisticEuroscoreSTSmortalityscoreSTSmorbidityandmortalityscoreMayoClinicriskscoreNewYorkstatePCIriskscoreIntJCardiol.2015;189:272-8盡管有眾多的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但是準(zhǔn)確性都不盡人意，亦無(wú)共識(shí)CABGPCIGDMT整理ppt8經(jīng)驗(yàn)豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng)手術(shù)者需要在CTO病變、左主干、分叉病變、多支血管病變、血流動(dòng)力學(xué)差、支架內(nèi)再狹窄及介入并發(fā)癥的處理方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。整理ppt9經(jīng)驗(yàn)豐富介入醫(yī)師的培養(yǎng)研究表明手術(shù)者本身是決定CTO患者手術(shù)成功及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而且經(jīng)驗(yàn)豐富中心的醫(yī)師CTO的開(kāi)通率隨著工作時(shí)間增加，更愿意嘗試開(kāi)通CTO病變。而普通的介入中心則隨工作時(shí)間降低，且不愿意嘗試開(kāi)通CTO。培養(yǎng)更多的青年CHIP醫(yī)師，讓更多的醫(yī)師關(guān)注CHIP,為高危復(fù)雜的患者帶來(lái)獲益。JACCCardiovascInterv.2009;2:834–842.整理ppt10CHIP處理的決策患者及家屬的意見(jiàn)決策前需優(yōu)化藥物治療心臟重癥醫(yī)師、介入醫(yī)師、電生理醫(yī)師、心衰專(zhuān)家、外科醫(yī)師、及護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范合理的CHIP操作方案患者術(shù)中、術(shù)后、出院后的總和管理多學(xué)科的心臟團(tuán)隊(duì)的建設(shè)極為重要！整理ppt11STEMI合并非靶血管CTO多中心的隨機(jī)對(duì)照研究304例STEMI合并非靶血管CTO隨機(jī)分為開(kāi)通CTO

PCI組和非開(kāi)通CTOPCI組主要觀察終點(diǎn)是4個(gè)月后MRI下的LVEF及左室舒張末容積，二級(jí)重點(diǎn)是心血管不良事件4月后LVEF及左室末容積并未改善，心血管不良事件相當(dāng)亞組分析開(kāi)通前降支CTO,LVEF增加了7%，左室末容積并未改善。JAmCollCardiol2016;68:1622–32)整理ppt12STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建一項(xiàng)納入5個(gè)臨床研究共1165名患者的薈萃分析表明STEMI的患者完全血運(yùn)重建減少了心血管不良事件（主要是再次血運(yùn)重建），但是并未減少心肌梗死及全因死亡CircCardiovascInterv.2015;8:e002142整理ppt13NSTEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建一項(xiàng)納入8個(gè)觀察性研究共計(jì)8425例NSTEMI合并多支血管病變的薈萃分析的薈萃分析完全血運(yùn)重建并未減少全因死亡及心肌梗死的發(fā)生，但是減少了再次血運(yùn)重建。整理ppt14JAmCollCardiol2018;71:844–56一項(xiàng)納入659例STEMI合并多支血管病變心源性休克的注冊(cè)前瞻性觀察性研究260例患者接受完全血運(yùn)重建，399例接受靶血管血運(yùn)重建完全血運(yùn)重建減少了1年的全因死亡率及非靶血管的血運(yùn)重建STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建整理ppt15STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建全因死亡或腎衰竭全因死亡CULPRIT-SHOCK研究是一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究706例心肌梗死、多支血管病變、心源性休克的患者隨機(jī)分為立即完全血運(yùn)重建組和靶血管血運(yùn)重建組相比完全血運(yùn)重建，靶血管血運(yùn)重建減少了30天全因死亡率及急性腎功能不全的發(fā)生率NEnglJMed.2017Dec21;377(25):2419-2432整理ppt16STEMI合并多支病變心源性休克：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建一項(xiàng)納入11項(xiàng)觀察性研究共5850例STEMI合并多支血管病變心源性休克的薈萃分析完全血運(yùn)重建并未減少全因死亡率、急性腎功能不全、再次血運(yùn)重建的發(fā)生。CircCardiovascInterv.2017Nov;10(11).pii:e005582整理ppt17FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建

COMPARE-ACUTE是多中心、隨機(jī)對(duì)照研究共納入885例STEMI合并多支血管病變的患者按照1:2隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建與靶血管血運(yùn)重建FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建減少了MACCE(主要是非靶血管的血運(yùn)重建)，未減少全因死亡及心肌梗死NEnglJMed.2017Mar30;376(13):1234-1244整理ppt18STEMI合并多支病變：完全血運(yùn)重建VS.靶血管血運(yùn)重建完全血運(yùn)重建的策略減少全因死亡、心源性死亡、心肌梗死的證據(jù)尚不充分，但是減少了再次非靶血管血運(yùn)重建。支持完全血運(yùn)重建的證據(jù)大部分源于觀察性研究，支持完全血運(yùn)重建的RCT例數(shù)較少，納入的病例較少。STEMI合并多支血管病變心源性休克只有1個(gè)RCT，大部分為觀察性研究，RCT及薈萃分析不支持完全血運(yùn)重建。完全血運(yùn)重建vs.靶血管血運(yùn)重建的爭(zhēng)論仍會(huì)繼續(xù)，需要更多的臨床證據(jù)整理ppt19機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-IABPIABP-SHOCKII研究是多中心隨機(jī)對(duì)照研究600例心肌梗死合并心源性休克的病人隨機(jī)分為IABP支持下的PCI術(shù)和單純PCI術(shù)IAPB未能減少30天全因死亡率NEnglJMed.2012Oct4;367(14):1287-96.整理ppt20機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-IABP一項(xiàng)納入9項(xiàng)RCT的薈萃分析表明IABP并不能減少高危PCI（包括心源性休克）的死亡率，反而增加了出血事件的發(fā)生IntJCardiol.2015Apr1;184:36-46整理ppt21機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-ECMO觀察性研究表明ECMO可能降低心源性休克PCI的死亡率，但是納入研究及患者數(shù)目較少。IntensiveCareMed.2016Dec;42(12):1922-1934整理ppt22機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIP-左室輔助裝置最大單中心回顧性研究共230例心源性休克的病人行PCI115例接受了Impella，115例常規(guī)PCIImpella減少了急性腎功能損傷的發(fā)生，但是并未報(bào)道全因死亡率及心血管不良事件CircRes.2017;120:692-700整理ppt23機(jī)械循環(huán)輔助下的CHIPEurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315缺乏IABP在心源性休克患者中生存獲益的證據(jù)指南僅僅提及ECOM及左室輔助裝置可能適用，