放射治療疼痛全程管理指南

1《放射治療疼痛全程

管理指南》解讀整理ppt2疼痛嚴(yán)重危害腫瘤患者的生存和生存質(zhì)量每年新發(fā)450萬(wàn)---不可治愈300萬(wàn)---累計(jì)晚期患者1000萬(wàn)晚期腫瘤患者70-80%伴有疼痛整理ppt3指南主要參考衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO)《2012ESMO臨床實(shí)踐指南:癌性疼痛治療》歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EuropeanAssociationforPalliativeCare，EAPC)《2012EAPC阿片類藥物治療癌痛指南》美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)《NCCN臨床實(shí)踐指南：成人癌痛(2017年第2版)》整理ppt4內(nèi)容

放療疼痛管理流程及評(píng)估1疼痛的藥物治療2疼痛的放射治療3放療相關(guān)疼痛的治療4整理ppt55前

言疼痛是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀，超過(guò)80%的晚期腫瘤患者伴發(fā)中重度疼痛

放射治療作為惡性腫瘤的重要治療手段，但同時(shí)放療本身也可產(chǎn)生組織損傷，帶來(lái)各種急慢性疼痛。降低患者的生活質(zhì)量。放療可以治療癌性疼痛，但放療也帶來(lái)?yè)p傷導(dǎo)致疼痛，業(yè)界沒(méi)有相關(guān)指南指導(dǎo)放療疼痛管理！整理ppt放射治療疼痛全程管理流程圖6整理ppt7原則細(xì)

節(jié)常規(guī)1.接診患者時(shí)，應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛，對(duì)放療中可能出現(xiàn)疼痛的患者進(jìn)行宣教2. 對(duì)伴有疼痛的患者進(jìn)行常規(guī)疼痛評(píng)估并記錄3. 定期疼痛評(píng)估。量化1. 量化疼痛程度是評(píng)估疼痛療效的關(guān)鍵2. 數(shù)字評(píng)分量表（NumericRatingScale,NRS）是最常用的推薦3. 其他推薦：主訴疼痛分級(jí)量表（VerbalRatingScale,VRS）、面部表情疼痛評(píng)分量表（FacesPainScale–Revised,FPS-R）、簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BriefPainInventory,BPI）。全面1. 簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）可作為全面評(píng)估的工具；2. 評(píng)估內(nèi)容：疼痛原因、類型、部位、性質(zhì)、程度、伴發(fā)癥狀、目前治療情況、體質(zhì)狀況、重要臟器功能、心理精神情況、家庭及社會(huì)支持情況、既往史3.應(yīng)特別注意有無(wú)腫瘤急癥相關(guān)疼痛4.評(píng)估放療體位和疼痛之間的相互影響。動(dòng)態(tài)1. 應(yīng)密切觀察評(píng)估疼痛的變化并做好相應(yīng)記錄2. 應(yīng)特別詢問(wèn)患者有無(wú)按照醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物3. 應(yīng)特別注意腫瘤病情演變過(guò)程當(dāng)中的爆發(fā)痛評(píng)估處理，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛策略整理ppt疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表（NRS）將疼痛程度用0-10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。應(yīng)詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。8012345678910無(wú)痛劇痛整理ppt面部表情疼痛評(píng)分量表（FPS-R）這些面容顯示了疼痛的程度。最左面的面容表示沒(méi)有任何疼痛。然后從左到右的面容依次表示疼痛越來(lái)越嚴(yán)重直至最右側(cè)的面容（表示痛到極點(diǎn)），選擇一個(gè)面容代表疼痛程度。該方法適用于語(yǔ)言表達(dá)困難的患者。9整理ppt10根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中、重三類。

1)輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。

2)中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。3)重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）整理ppt1.大多數(shù)人一生中都有過(guò)疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）除這些常見(jiàn)的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？⑴是⑵否2.請(qǐng)您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標(biāo)出。3.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）4.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）5.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度。11簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）整理ppt（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）6.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？8.在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請(qǐng)選擇下面的一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無(wú)緩解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全緩解）9.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您的影響（1）對(duì)日常生活的影響（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（2）對(duì)情緒的影響（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（3）對(duì)行走能力的影響（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）12簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）整理ppt13（4）對(duì)日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（5）對(duì)與他人關(guān)系的影響（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（6）對(duì)睡眠的影響無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（7）對(duì)生活興趣的影響（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）整理ppt14內(nèi)容

放療疼痛管理流程及評(píng)估1疼痛的藥物治療2疼痛的放射治療3放療相關(guān)疼痛的治療4整理ppt15（一）鎮(zhèn)痛藥物的選擇原則原則細(xì)節(jié)（參考WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，級(jí)別1）口服給藥1.2.口服為首選給藥途徑；不能口服者可選用其他途徑（靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮等）。按階梯用藥根據(jù)患者疼痛程度，選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。按時(shí)用藥1.2.指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予鎮(zhèn)痛藥物；緩釋阿片類藥物治療時(shí)，應(yīng)備用阿片即釋劑，用于控制爆發(fā)痛。個(gè)體化給藥1.制定個(gè)體化用藥方案，應(yīng)積極推薦阿片類藥物滴定；2.使用阿片類藥物時(shí)，由于阿片類藥物用藥的個(gè)體差異大，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，通過(guò)滴定調(diào)整至理想用藥劑量。注意細(xì)節(jié)1.密切觀察疼痛緩解狀況，及時(shí)調(diào)整用藥；2.積極預(yù)防藥物不良反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理；3.重視藥物間的相互作用。整理ppt16（二）按階梯用藥原則疼痛程度推薦藥物（參考WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，NCCN臨床實(shí)踐指南：成人癌痛2017第2版，2012ESMO臨床實(shí)踐指南:癌性疼痛治療，2012EAPC阿片類藥物治療癌痛指南，級(jí)別1）輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥物(NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs,NRS評(píng)分1~3分NSAIDs)和對(duì)乙酰氨基酚；也可考慮應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥物；可聯(lián)合輔助用藥（包括抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素等）。中度疼痛可選用弱阿片類藥物或強(qiáng)阿片類藥物；NRS評(píng)分4~6分并可聯(lián)合非甾體類抗炎藥物及輔助用藥。重度疼痛可選用強(qiáng)阿片類藥物，并可聯(lián)合非甾體類抗炎藥物及輔助用藥；NRS評(píng)分7~10分常用的強(qiáng)阿片類藥物包括：羥考酮、嗎啡、芬太尼等。整理ppt17（二）按階梯用藥原則NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚存在日限制使用劑量（布洛芬2400mg/天，塞來(lái)昔布400mg/天，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/天），若達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類鎮(zhèn)痛藥。考慮肝臟毒性，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑。兩種非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用并不增加療效，但可能增加毒副反應(yīng)，故不主張聯(lián)合使用。弱阿片藥物（可待因、曲馬多等）劑量多存在天花板效應(yīng)，達(dá)到一定劑量后，增量不增效。整理ppt1818（二）按階梯用藥原則在選擇強(qiáng)阿片類藥物起始劑量時(shí)，應(yīng)區(qū)分阿片類藥物未耐受患者和阿片類藥物耐受患者。阿片類藥物耐受：服用至少口服嗎啡60mg/天，或口服羥考酮

30mg/天，或口服氫嗎啡酮8mg/天，或其他等效嗎啡類藥物，持續(xù)

1周或更長(zhǎng)時(shí)間。阿片類緩釋片必須整片吞服，不得掰開(kāi)、咀嚼或研磨。如果掰開(kāi)、嚼碎或研磨藥片，會(huì)導(dǎo)致藥物快速釋放與潛在致死量的吸收。整理ppt19不推薦以下藥物用于癌痛患者混合激動(dòng)-拮抗劑（例如：布托啡諾，噴他佐辛）、哌替啶。不推薦芬太尼貼劑用于阿片類藥物未耐受的患者避免其使用的部位和周邊暴露在熱源下，因?yàn)闇囟壬呤狗姨後尫偶铀?，?huì)導(dǎo)致劑量過(guò)量，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。芬太尼貼劑不能剪開(kāi)或刺破使用。（二）按階梯用藥原則整理ppt（三）阿片類藥物滴定由于阿片類藥物的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，因此需要通過(guò)逐漸調(diào)整，以獲得最佳用藥劑量，這個(gè)過(guò)程稱為劑量滴定。在臨床上，滴定的第1天非常關(guān)鍵，療效迅速穩(wěn)定的滴定不但可以緩解患者的疼痛，還可以增加患者對(duì)后續(xù)治療的信心和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度。20整理ppt21短效阿片類藥物滴定方案

需要滴定的患者疼痛強(qiáng)度≥4分或疼痛強(qiáng)度低于4分但并未滿足疼痛控制目標(biāo)的患者；給藥途徑首選口服；起始劑量阿片類藥物未耐受患者：口服5-15mg即釋嗎啡片或等效阿片類藥物；阿片類藥物耐受患者：前24小時(shí)阿片藥物總量的10~20%；滴定方法每60分鐘評(píng)估口服即釋嗎啡片或等效阿片類藥物的療效和不良反應(yīng)；

如疼痛評(píng)分未變或增加，下一次給藥（與上一次間隔60分鐘）加量50~100%；

如疼痛評(píng)分下降但未達(dá)到滿意控制，則下一次給藥（與上一次間隔60分鐘）重復(fù)前一次相同劑量；

如疼痛得到滿意控制，按需給予當(dāng)前有效劑量（不是每隔60分鐘給藥一次，而是痛時(shí)給藥）；重復(fù)以上滴定流程2-3個(gè)周期，若疼痛控制不佳，可轉(zhuǎn)換為靜脈滴定或考慮后續(xù)疼痛處理和治療。整理ppt短效阿片類藥物滴定流程示意圖22整理ppt23后續(xù)疼痛處理和治療靜脈滴定因國(guó)內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，本指南不做推薦。如存在特殊類型的疼痛，可聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛手段。與炎癥有關(guān)的疼痛：試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素神經(jīng)壓迫或炎癥：試用糖皮質(zhì)激素腸梗阻：禁食、胃腸減壓、糖皮質(zhì)激素、奧曲肽神經(jīng)病理性疼痛：試用抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉藥、疼痛專科介入治療。整理ppt24常用的非甾體抗炎藥/對(duì)乙酰氨基酚及輔助用藥類型名稱用法用量非甾體類抗炎藥布洛芬成人0.3g/次，一日2次對(duì)乙酰氨基酚成人0.3-0.6g/次，每4小時(shí)一次或一日4次，總量不宜超過(guò)2g/天，療程不宜超過(guò)10天三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林小劑量開(kāi)始，如果能夠耐受，每3-5天增加一次劑量。初始劑量為12.5mg睡前服用，以一周為間隔每周增加25mg，至疼痛緩解或產(chǎn)生不能耐受的副作用，一般不超過(guò)75mg/d。其他類型抗抑郁藥度洛西汀初始劑量每天20mg，增加至每天60-120mg。文拉法辛初始劑量每天37.5-75mg，增加至每天75-225mg?？贵@厥藥加巴噴丁初始劑量每晚100-300mg，增加至每天900-3600mg，分2-3次給藥。每3天劑量增加50%-100%。普瑞巴林初始劑量75mg，每天2次，最大劑量每日600mg。皮質(zhì)類固醇激素地塞米松一般口服一次0.75-3mg，一日1-2次整理ppt25長(zhǎng)效阿片類藥物為背景的滴定方案起始劑量阿片類藥物未耐受患者：

中度疼痛者口服10mg鹽酸羥考酮緩釋片，Q12h；

重度疼痛者口服20mg鹽酸羥考酮緩釋片，Q12h；阿片類藥物耐受患者：將前24小時(shí)阿片類藥物總劑量轉(zhuǎn)換成等效鹽酸羥考酮緩釋片，分成兩份，Q12h。（嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1）解救藥物即釋嗎啡片，解救劑量：

阿片類藥物未耐受患者：10mg

阿片類藥物耐受患者：前24小時(shí)阿片類藥物總劑量的20%滴定方法每12小時(shí)根據(jù)疼痛控制和解救藥物使用情況調(diào)整一次劑量。如疼痛評(píng)分未變或增加或使用解救藥物≥2次：

阿片類藥物未耐受患者：鹽酸羥考酮緩釋片增加10mg；

阿片類藥物耐受患者：鹽酸羥考酮緩釋片劑量增加25-50%；如疼痛已緩解且使用解救藥物<2次：重復(fù)前一次相同劑量。整理ppt長(zhǎng)效阿片類藥物為背景的滴定方案流程示意圖26注釋：長(zhǎng)效阿片類藥物滴定方案中，如果72小時(shí)后仍療效不佳，后續(xù)疼痛處理和治療同以上短效阿片類藥物滴定方案部分。整理ppt滴定至鎮(zhèn)痛效果良好的患者，若之前采用短效阿片類藥物進(jìn)行滴定，則折算成口服緩釋藥物維持治療。對(duì)于采用長(zhǎng)效阿片類藥物為背景完成滴定的患者，則可繼續(xù)使用該長(zhǎng)效藥物；同時(shí)，應(yīng)備用短效阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡即釋片、羥考酮膠囊等），用于解救治療。短效和緩釋劑型最好采用相同成分的阿片類藥物。阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表。27（四）阿片類藥物的維持和調(diào)整整理ppt28常用阿片類藥物口服和腸外給藥的等效劑量及劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3羥考酮10mg20mg非胃腸道：口服=1:2嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg/h(透皮吸收)-1/2×口服嗎啡mg/d劑量=芬太尼透皮貼劑μg/h，q72h劑量尚無(wú)臨床數(shù)據(jù)支持芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為口服嗎啡的轉(zhuǎn)換系數(shù)可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5整理ppt29（五）阿片類藥物減量原則如果需要減少阿片類藥物劑量，可按每次減量10%-25%的原則減量，并再次評(píng)估，進(jìn)一步調(diào)整劑量。如果患者出現(xiàn)難治的不良反應(yīng)，疼痛評(píng)分≤3分，考慮阿片類鎮(zhèn)痛藥減量10%-25%，然后再評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。并且對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪以確保疼痛無(wú)加重，且患者無(wú)戒斷癥狀。整理ppt30（六）阿片類藥物不良反應(yīng)及處理常見(jiàn)不良反應(yīng)不良反應(yīng)的處理便秘便秘的初始治療為調(diào)節(jié)飲食,包括補(bǔ)充纖維素與液體；滲透性瀉藥，如聚乙二醇類和乳果糖；刺激性瀉藥，如比沙可啶2-3片，qd，在短期內(nèi)作為二線藥物治療；當(dāng)飲食調(diào)節(jié)和應(yīng)用滲透性瀉劑和刺激性瀉劑均無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用治療便秘的新藥，如魯比前列酮；也可考慮使用外周阿片受體拮抗劑：甲基納曲酮。惡心、嘔吐輕度惡心可使用甲氧氯普胺、氯丙嗪或氟哌啶醇，中、重度惡心嘔吐應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，如第二代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊，如無(wú)惡心癥狀，則可停用止吐藥。瘙癢進(jìn)行皮膚護(hù)理，保持皮膚濕潤(rùn)，保持內(nèi)衣質(zhì)地的松軟，避免搔抓、刺激皮膚以預(yù)防瘙癢。如果瘙癢持續(xù)存在，考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加小劑量混合激動(dòng)-拮抗劑：納布啡0.5-1mg，按需每6小時(shí)靜脈給藥。也可考慮持續(xù)滴注納洛酮，0.25μg/kg/h，最大可調(diào)至1μg/kg/h，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果?；蚴褂每菇M胺類藥物，如西替利嗪5-10mg，口服苯海拉明25-50mg，靜脈給藥或口服，每6小時(shí)1次；或異丙嗪每次12.5-25mg口服，每6小時(shí)1次。整理ppt31過(guò)度鎮(zhèn)靜多見(jiàn)于阿片類藥物治療初期、加大劑量或聯(lián)合使用抗驚厥藥、鎮(zhèn)靜藥治療期間。1-3天后癥狀多自行緩解。評(píng)估導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜的其他原因?？蓽p少每次給藥劑量、增加給藥頻率，以降低阿片類藥物峰濃度，如果疼痛可以在較低劑量情況下得到控制可減少阿片類藥物劑量。過(guò)度鎮(zhèn)靜的藥物治療：咖啡因：100-200mg口服Q6h；哌醋甲酯：5-10mg，每日1-3次；右旋安非他命：5-10mg口服，每日1-3次；莫達(dá)非尼：每日100-200mg。譫妄可以使用精神類藥物來(lái)緩解癥狀，如：氟哌啶醇：0.5-2mg，每4-6小時(shí)口服或靜脈用藥；奧氮平：2.5-5mg，每6-8小時(shí)口服或舌下含服；利培酮：0.25-0.5mg，每日1-2次口服。呼吸抑制出現(xiàn)呼吸抑制需要納洛酮解救治療（六）阿片類藥物不良反應(yīng)及處理整理ppt（七）阿片類藥物過(guò)量解救預(yù)案首先保持呼吸道通暢，然后給予相應(yīng)的支持療法（改善通氣、給氧、升壓藥），糾正休克及肺水腫。必要時(shí)洗胃，清除胃內(nèi)容物可除去未吸收的藥物，尤其對(duì)于服用持續(xù)釋放的藥物制劑。阿片類拮抗劑是阿片類過(guò)量的特異性解救藥，應(yīng)盡早應(yīng)用。解救藥物：納絡(luò)酮（naloxone）肌注或靜注，每次0.4-0.8mg，必要時(shí)間隔2-3分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮2mg溶于500ml生理鹽水或5%葡萄糖（0.004mg/ml），靜脈滴注。根據(jù)情況和以往服藥的劑量決定藥物的輸注速率。32整理ppt33（七）阿片類藥物過(guò)量解救預(yù)案由于納洛酮的作用持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，必須嚴(yán)密觀察病情，直至患者重新恢復(fù)穩(wěn)定的自主呼吸。

對(duì)于少數(shù)服藥嚴(yán)重過(guò)量的患者，靜脈注射納洛酮0.2mg，繼之每2分鐘增加用藥0.1mg。對(duì)阿片類藥物產(chǎn)生身體依賴性或可疑產(chǎn)生身體依賴的患者，慎用納洛酮。因?yàn)樵诖饲闆r下使用納洛酮，可能突然完全阻斷阿片類藥物的作用，導(dǎo)致急性疼痛發(fā)作及急性戒斷綜合征。33整理ppt34內(nèi)容

放療疼痛管理流程及評(píng)估1疼痛的藥物治療2疼痛的放射治療3放療相關(guān)疼痛的治療434整理ppt骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤演變發(fā)展的晚期階段，可伴有疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等骨相關(guān)事件，影響患者生活質(zhì)量。放射治療可顯著緩解50-80%的骨轉(zhuǎn)移疼痛，還可以減少病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

接受骨轉(zhuǎn)移病灶放療的患者疼痛開(kāi)始緩解的時(shí)間由數(shù)天到數(shù)周不等，放療期間疼痛可能有加重，因此放療的同時(shí)需要鎮(zhèn)痛治療的配合。（一）骨轉(zhuǎn)移伴疼痛35整理ppt36骨轉(zhuǎn)移癌是很常見(jiàn)的癌性疼痛原因骨轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，約占遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的近一半乳腺癌、前列腺癌和肺癌最為常見(jiàn)，約占80%骨轉(zhuǎn)移癌通常為多發(fā)，單發(fā)轉(zhuǎn)移者僅占10%骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生在中軸骨，如脊椎骨和骨盆，約占骨轉(zhuǎn)移的80%，其次是肋骨、股骨和肱骨骨轉(zhuǎn)移的部位與病理類型沒(méi)有明顯的關(guān)系36整理ppt37骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位脊柱骨69%骨盆骨41%下肢骨25%顱骨14%上肢骨10-15%37整理ppt38惡性腫瘤尸檢時(shí)的骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率

原發(fā)腫瘤研究單位數(shù)發(fā)生率（%）乳腺癌547~85（73）前列腺癌633~85（68）甲狀腺癌428~60（42）肺癌430~55（36）腎癌333~40（35）38整理ppt39骨轉(zhuǎn)移預(yù)后不佳

腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后生存期如下前列腺癌29.3月腎癌11.8月乳腺癌22月肝癌5月宮頸癌18月肺癌3.6月

39整理ppt40骨轉(zhuǎn)移的檢查手段檢查目的推薦的檢查手段篩查骨放射性核素掃描（ECT）、SPECT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）明確有無(wú)軟組織轉(zhuǎn)移或脊髓壓迫磁共振成像（MRI）明確骨結(jié)構(gòu)及骨形態(tài)骨窗CT、X線片明確病理類型及生物學(xué)表型骨活檢整理ppt41脛骨中段溶骨性轉(zhuǎn)移L2-L4成骨性轉(zhuǎn)移41整理ppt42MRI對(duì)僅存在于骨髓腔內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移灶有很高的靈敏度能準(zhǔn)確顯示侵犯部位范圍及周圍軟組織情況42整理ppt43骨轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨放射性核素掃描、PET-CT、MRI是骨轉(zhuǎn)移的主要篩查手段，但都有10%左右的假陽(yáng)性率骨窗CT和X線片是確診骨轉(zhuǎn)移的主要手段，也是評(píng)估骨轉(zhuǎn)移治療療效的重要手段

骨異常部位的穿刺病理學(xué)診斷是骨轉(zhuǎn)移確診的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)孤立性骨影像異常部位。整理ppt4444

疼痛骨轉(zhuǎn)移患者的鎮(zhèn)痛藥物治療放射治療的患者疼痛緩解的時(shí)間由幾天到4周不等，疼痛緩解可持續(xù)3-6月放療前及放療期間接受藥物鎮(zhèn)痛治療，有利于患者放療體位的維持及生活質(zhì)量的改善需要評(píng)估是否存在潛在的骨折和脊髓壓迫風(fēng)險(xiǎn)，定位前評(píng)估疼痛對(duì)體位的限制，鎮(zhèn)痛治療后可維持放療體位的時(shí)間窗整理ppt4545

疼痛骨轉(zhuǎn)移患者的鎮(zhèn)痛藥物治療發(fā)生脊髓壓迫時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕水腫、保護(hù)神經(jīng)功能，雙膦酸鹽適用于伴有高鈣血癥的骨轉(zhuǎn)移治療

疼痛閃爍（Painflare）：主要表現(xiàn)為放療后的短暫骨痛加重。80%集中在放療后的第1-5天，其中放療后第1天的發(fā)生率最高，可達(dá)40%。Painflare定義為與基線比較疼痛評(píng)分增加2分，鎮(zhèn)痛藥劑量未降低；或疼痛評(píng)分未增加，鎮(zhèn)痛藥劑量增加25%?？刂频姆椒梢圆捎妙A(yù)防性糖皮質(zhì)激素治療。整理ppt46疼痛骨轉(zhuǎn)移的放射治療（參考2016年ASTRO骨轉(zhuǎn)移姑息治療指南）骨轉(zhuǎn)移的放療適應(yīng)癥包括：常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛無(wú)法控制常規(guī)抗腫瘤藥物治療無(wú)法控制骨轉(zhuǎn)移灶侵犯、壓迫神經(jīng)，有導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨折高風(fēng)險(xiǎn)整理ppt4747疼痛骨轉(zhuǎn)移的放射治療（參考2016年ASTRO骨轉(zhuǎn)移姑息治療指南）骨轉(zhuǎn)移放療方案包括30Gy/10次、24Gy/6次、20Gy/5次，以及8Gy單次照射。不同分割方案緩解疼痛的效果沒(méi)有顯著差異，但對(duì)于預(yù)計(jì)生存期較長(zhǎng)的患者應(yīng)采用常規(guī)分割、照射劑量較大的方案預(yù)期生存期較短的患者可用單次大分割照射，以盡快控制疼痛整理ppt4848整理ppt49疼痛治療效果疼痛緩解率在85%以上，50%為疼痛完全消失50%以上的疼痛在治療開(kāi)始后1-2周內(nèi)緩解90%的疼痛緩解在3個(gè)月內(nèi)取得治療后6周，疼痛仍無(wú)緩解---緩解機(jī)會(huì)非常小疼痛緩解的病人，55%-70%不會(huì)在治療區(qū)復(fù)發(fā)49整理ppt50腦轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍。8%-10%的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。放射治療是腦轉(zhuǎn)移癌患者的主要治療手段，對(duì)于腦水腫明顯的患者，應(yīng)先給予激素、甘露醇脫水降顱壓后再予放療。（二）腦轉(zhuǎn)移伴疼痛整理ppt51腦轉(zhuǎn)移的檢查手段檢查目的推薦的檢查手段顱內(nèi)快速評(píng)估CT腦轉(zhuǎn)移常規(guī)檢查磁共振成像（MRI）鑒別腦轉(zhuǎn)移及放射性腦壞死11C-PET-CT、磁共振波譜分析診斷腦膜及脊膜轉(zhuǎn)移腰穿及腦脊液檢查整理ppt5252整理ppt腦轉(zhuǎn)移患者疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛藥物治療注意在放療前評(píng)估患者瘤周水腫體積及腦疝風(fēng)險(xiǎn)，特別需要重視糖皮質(zhì)激素、甘露醇等降顱內(nèi)壓治療

接診患者時(shí)即懷疑存在嚴(yán)重瘤周水腫、特別是存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，首選CT檢查

20%-40%的腦轉(zhuǎn)移患者可能發(fā)生癲癇，放療前可預(yù)防性給予患者抗驚厥藥物治療

對(duì)于頑固性、重度腦轉(zhuǎn)移瘤周水腫引發(fā)的頭痛，有專家認(rèn)為抗血管生成藥物（如貝伐單抗）治療有一定療效53整理ppt54腦轉(zhuǎn)移放射治療放療是惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，有全腦放療

（WBRT）及立體定向放療（SRT）兩種主要方式

WBRT常用于多發(fā)、彌漫性或病灶較大的腦轉(zhuǎn)移患者

SRT常用于轉(zhuǎn)移數(shù)目少于4個(gè)、病灶較小的患者，近年更多觀點(diǎn)認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移不僅考慮轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)和轉(zhuǎn)移灶體積，SRT或SRS應(yīng)成為腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先考慮手段整理ppt5555腦轉(zhuǎn)移放射治療如果腫瘤占位效應(yīng)重、出血、腦積水危及生命可考慮行姑息手術(shù)；腦部囊性轉(zhuǎn)移病灶并周圍水腫效應(yīng)明顯者，可考慮首選手術(shù)

WBRT的放療方案包括：DT30Gy／10F，DT40Gy／20F；SRT的放療方案包括：16-30Gy／1-5F，WBRT和SRT的合理選擇是腦轉(zhuǎn)移控制的關(guān)鍵。整理ppt56內(nèi)容

放療疼痛管理流程及評(píng)估1疼痛的藥物治療2疼痛的放射治療3放療相關(guān)疼痛的治療456整理ppt57放射性口腔黏膜炎多在放療劑量達(dá)到20-30Gy時(shí)（放療開(kāi)始后2-3周）出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為口咽干痛，下咽痛，隨放療劑量的增加而逐漸加重。嚴(yán)重的放射性口腔黏膜炎會(huì)導(dǎo)致患者不敢進(jìn)食，有時(shí)甚至被迫中斷放療。其他藥物治療：局部止痛噴劑及表面麻醉劑，康復(fù)新液含漱等；糖皮質(zhì)激素吸入劑；必要時(shí)加用抗生素，合并真菌感染時(shí)加用抗真菌藥物；黏膜保護(hù)藥物配合使用（氨磷?。＃ㄒ唬┓派湫钥谇火つぱ渍韕pt58食管受照長(zhǎng)度10cm，常規(guī)放療劑量60Gy時(shí)，食管放射性損傷的發(fā)生率為1-5%，當(dāng)劑量達(dá)75Gy時(shí)，則放射損傷的發(fā)生率可高達(dá)25-50%。急性反應(yīng)一般出現(xiàn)在放療開(kāi)始后1-2周，放療10-20Gy時(shí)出現(xiàn)食管黏膜水腫,可加重咽下困難,30-40Gy可產(chǎn)生咽下痛及胸骨后痛。放療結(jié)束6個(gè)月后可能出現(xiàn)遲發(fā)性反應(yīng)。：（二）放射性食管炎整理ppt5959：（二）放射性食管炎積極鎮(zhèn)痛治療，口服作為首選途徑，不能進(jìn)食的患者，可考慮其他途徑（如靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮等）給藥；充分支持治療，包括：維生素、抗生素、糖皮質(zhì)激素等；抑酸藥可以抑制胃酸分泌，減輕黏膜損傷；營(yíng)養(yǎng)支持（鼻飼或胃造瘺）黏膜表面麻醉劑和黏膜保護(hù)藥物配方：0.25

%普魯卡因100ml、慶大霉素16萬(wàn)U、地塞米松5mg、維斯克25ml混合后囑患者于每次進(jìn)食前10min口服10ml口服康復(fù)新液或聯(lián)合配方制劑(甘露醇250ml+慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5mg、利多卡因10ml混合后囑患者于每次進(jìn)食前10min口服10ml)蒙脫石散1包沖服，每日3次；氫氧化鋁凝膠10ml，每日3次。整理ppt60放療后出現(xiàn)腸管纖維化和血管硬化導(dǎo)致腸缺血，10-38%的患者可出現(xiàn)腹部、盆腔的慢性疼痛慢性腹腔及盆腔疼痛的治療，目前都缺乏前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果的證實(shí)盆底肌群鍛煉、脊柱電刺激、理療、康復(fù)治療等多種手段的多學(xué)科治療積極鎮(zhèn)痛治療：口服藥物作為首選途徑，對(duì)于不適合口服的患者，應(yīng)考慮其他途徑（靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮等）給藥（三）放射性腸炎整理ppt6161限制纖維素?cái)z入，腹瀉嚴(yán)重者可采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法，藥物（激素、收斂劑、止血藥、止瀉藥、表皮生長(zhǎng)因子、中藥等）灌腸

康復(fù)新液灌腸方法：囑患者排空大小便，取康復(fù)新液60-100ml，灌腸前預(yù)熱至39-40℃倒入一次性輸液瓶，患者取左側(cè)臥位，臀部抬高15-20cm。將輸液器前端插入肛