從中醫(yī)外科角度認(rèn)識(shí)炎癥性腸病的病因證治

從中醫(yī)外科角度認(rèn)識(shí)炎癥性腸病的病因證治

炎癥腸疾病包括潰瘍性胃炎和克羅恩病，這是一種不清楚的慢性非特異性腸道疾病，病因不明。目前一般認(rèn)為,中國(guó)醫(yī)籍中沒(méi)有該病的病名,而是根據(jù)其主要臨床表現(xiàn),將本病歸屬到“飧泄”、“休息痢”、“便血”、“腸”的范疇。我們?cè)谂R床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,詳細(xì)的查閱相關(guān)的古籍文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)歷代中醫(yī)外科古籍中許多與潰瘍性結(jié)腸炎相似癥狀的描述,并且將該病歸于“腸癰”之屬。因此,重新從中醫(yī)外科角度認(rèn)識(shí)該病的“病因證治”,為進(jìn)一步揭示本病的發(fā)病機(jī)理,提高中醫(yī)治療本病的療效有著重要意義?！澳c癰”最早見(jiàn)于《素問(wèn)·厥論篇》言:“少陽(yáng)厥逆,機(jī)關(guān)不利者,腰不可以行,項(xiàng)不可以顧,發(fā)腸癰,不可治,驚者死”。如果將腸癰對(duì)照闌尾炎的話,這段經(jīng)文解釋起來(lái)頗為困難,而在歷代的釋文中大都模糊而過(guò)的。張隱庵注“少陽(yáng)主樞,是以少陽(yáng)氣厥,而機(jī)關(guān)為之不利也,……腰脊者,身之大關(guān)節(jié)也,故機(jī)關(guān)不利者,腰不可以轉(zhuǎn)行”。可以看出,《內(nèi)經(jīng)》中所論述的“腸癰”與專(zhuān)指“闌尾炎”的“腸癰”癥狀頗多不吻合之處,而是以伴見(jiàn)脊柱的癥狀為特征?，F(xiàn)在臨床調(diào)查表明,潰瘍性結(jié)腸炎最多見(jiàn)的腸外癥狀為關(guān)節(jié)炎,其中包括關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎,骶髂關(guān)節(jié)炎,周?chē)躁P(guān)節(jié)炎,而且脊柱炎,骶髂關(guān)節(jié)炎往往獨(dú)立于腸道疾病而自行發(fā)展。此外,少陽(yáng)屬膽,膽囊、膽管的病變也是潰瘍性結(jié)腸炎常見(jiàn)的腸外表現(xiàn)。因此,如果以“便下膿血”位主癥,以脊柱病變?yōu)槟c外表現(xiàn)的炎癥性腸病(包括潰瘍性結(jié)腸炎)來(lái)對(duì)應(yīng)《內(nèi)經(jīng)》中“腸癰”,則可以使我們更直接、合理地闡釋《內(nèi)經(jīng)》中這段論述。再如巢元方《諸病源候論》中寫(xiě)道:大便膿血,似赤白下利而實(shí)非者,是腸癰也。闡明了腸癰與赤白下利同樣具有下痢膿血的癥狀,但病因證治均有區(qū)別。在現(xiàn)存的中醫(yī)外科最早的專(zhuān)著《劉絹?zhàn)庸磉z方·木占斯方》中記載“病在上者當(dāng)吐,病在下當(dāng)下膿血,此為腸癰之屬”。治療方中以“木占斯”為主藥,木占斯經(jīng)考證為補(bǔ)骨脂(或樟科寄生),為現(xiàn)代治療炎癥性腸病久瀉的主藥,而在闌尾炎的治療中少見(jiàn)應(yīng)用,由此可以推斷,這里記載的“腸癰”是指瘡癰生于腸內(nèi),以反復(fù)便下膿血為主癥的一類(lèi)疾病。高錦庭《瘍科心得集》“蓋大小腸二癰,……若外出無(wú)頭者,必生于腸內(nèi),而腸皮甚薄,易于腐爛,此惡證也。彼大腸癰之從大便出膿者,以濕熱內(nèi)結(jié),腹氣通而順勢(shì)下趨,出盡穢濁,故可愈”,將毒隨膿泄的外科治療原則,引入“腸癰”的治療中,治法異于《金匱要略》中的膿未成可下,膿已成不可下;汪機(jī)《外科理例》中“天樞隱隱痛,大腸疽;其上肉微起,大腸癰”,按照外科的原則將腸癰、腸疽分類(lèi),而其中描述的腸癰則更為貼切炎癥性腸病的癥狀,并說(shuō)明了大腸癰的發(fā)病部位。張錫純?cè)凇吨灾袇⑽麂洝分懈鞔_地指出了腸內(nèi)潰瘍糜爛的病變,他說(shuō):“熱毒侵入腸中肌膚,久至腐爛,亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也”,“腸中脂膜腐敗,由腐敗而至于潰爛,是以純下血水雜以脂膜,即所謂腸潰瘍也”。當(dāng)然,在《金匱要略》總結(jié)的“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調(diào),時(shí)時(shí)發(fā)熱自汗出,復(fù)惡寒,其脈遲緊者,膿未成,可下之,當(dāng)有血;脈洪數(shù),膿已成。不可下也,大黃牡丹皮湯主之”,由此影響所及,后世很多的古代醫(yī)籍描述的“腸癰”所指的是急腹癥的“腸癰”,而我們需要闡明的是以“便下膿血”為主要癥狀的一類(lèi)疾病也也涵蓋于其中。2學(xué)校臨床癥狀及病理組織學(xué)檢測(cè)潰瘍性結(jié)腸炎臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、黏液膿血便、腸外表現(xiàn)以及不同程度的全身癥狀。腸、飧泄、休息痢等疾病的相關(guān)描述雖然主證吻合,但是令人困惑的是,在這些疾病中幾乎沒(méi)有腸外癥狀的描述。現(xiàn)代研究證實(shí)潰瘍性結(jié)腸炎伴見(jiàn)皮膚黏膜病變可有結(jié)節(jié)性紅斑,也可見(jiàn)口腔潰瘍、壞疽性膿皮病、多發(fā)性癤腫、壞死性皮疹、四肢有不愈合的無(wú)痛性頑固性潰瘍等體表瘡瘍。潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥,Bargen氏統(tǒng)計(jì)報(bào)道的693例潰瘍性結(jié)腸炎患者,有并發(fā)癥者占40.1%,其中肛門(mén)或直腸膿腫、瘺管形成占23.7%,腸管狹窄8.5%,結(jié)腸穿孔3.3%,嚴(yán)重出血1%,比例如此高的腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥狀在歷代關(guān)于“痢疾”、“泄瀉”等疾病的記載中均未見(jiàn)相關(guān)描述,因此,以“瀉泄”“痢疾”等疾病來(lái)命名本病似有欠缺之處。潰瘍性結(jié)腸炎腸在結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為黏膜皺襞消失,呈現(xiàn)剝脫狀,彌漫性充血水腫,大小不等的多形性潰瘍和融合成片的糜爛,有剝脫的上皮和膿血性滲出覆蓋,可以有假性息肉的形成;病理組織學(xué)表現(xiàn)為腸腺排列紊亂,各種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),隱窩膿腫形成,黏膜下層水腫和瘢痕化;再生和修復(fù),與體表潰瘍的病理過(guò)程基本一致。因此根據(jù)本病上述臨床癥狀、體征、腸鏡、病理所見(jiàn)的征象,以及并發(fā)病癥,均符合中醫(yī)外科瘡瘍的病變表現(xiàn)。陳實(shí)功在《外科正宗·腸癰論》中記載:“腸癰……或致陰器攻爛,腐黑斑,色敗無(wú)膿,每流污水”,這是關(guān)于炎癥性腸病并發(fā)陰道、肛門(mén)疾病最為詳細(xì)的描述。在臨床癥狀上為從“腸癰”論治潰瘍性結(jié)腸炎提供了依據(jù)。3噬血性巖炎的治療“癰者,壅也”,是指氣血壅滯不通之意?！鹅`樞·癰疽》篇指出:“大熱不止,熱勝則肉腐,肉腐則為膿”。說(shuō)明本病膿血為熱毒壅滯氣血,血敗肉腐所致。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中將外科疾病的病因病機(jī)概括為“癰疽原是火毒生,經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”。認(rèn)為氣血凝滯的狀態(tài)在潰瘍的發(fā)病及預(yù)后轉(zhuǎn)歸上起著決定性的作用。從疾病的發(fā)生講,潰瘍的形成無(wú)一不是局部的經(jīng)絡(luò)阻隔,氣血凝滯的結(jié)果;從病變的演變來(lái)說(shuō),潰瘍的轉(zhuǎn)歸莫不關(guān)系到氣血的充足和調(diào)暢與否,氣虛則難于透托,血虛則難于生肌收口。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度上看,炎癥貫穿潰瘍性結(jié)腸炎的全過(guò)程,而炎癥的中心環(huán)節(jié)是微循環(huán)障礙和營(yíng)養(yǎng)障礙。我們?cè)谂R床上注意到,大多數(shù)潰瘍性結(jié)腸炎患者具有痛處固定不移、舌質(zhì)瘀黯等典型的瘀血癥狀。而在微觀上則表現(xiàn)為微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)改變。由于血液中的聚集性黏滯性增高,腸黏膜血液灌流量減少,腸黏膜細(xì)胞缺氧、缺氧導(dǎo)致變性壞死,引起腸黏膜組織損傷,形成潰瘍,而炎癥或組織壞死,往往可引起血液中纖維蛋白增多,血漿黏度再增高,再導(dǎo)致腸黏膜微循環(huán)障礙,反過(guò)來(lái)加重潰瘍性結(jié)腸炎的病情發(fā)展,形成惡性循環(huán),使?jié)冃越Y(jié)腸炎病情反復(fù)發(fā)作。并認(rèn)為高黏稠性致腸黏膜微小血栓形成可能是潰瘍性結(jié)腸炎的重要發(fā)病機(jī)制之一?；谝陨纤?從宏觀到微觀都提示了血瘀與潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病及復(fù)發(fā)有著密切的關(guān)系,經(jīng)絡(luò)阻隔,氣血凝滯的過(guò)程貫穿疾病的整個(gè)過(guò)程。我們?cè)谂R床中也注意到,在緩解期運(yùn)用行氣通絡(luò)的藥物,對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量,減緩潰瘍性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)有著明顯的效果。《醫(yī)學(xué)心悟》云:“治痢之法必參合治癰之意”,然何為治癰之意并未詳言。元代齊德之在《外科精義》一書(shū)中,將外科疾病各種脈象的變化與臨床表現(xiàn)緊密聯(lián)系起來(lái),按照瘡瘍疾病發(fā)展的基本規(guī)律,提出了消、托、補(bǔ)獨(dú)特的治療原則,沿用至今,其中托法是中醫(yī)外科的特色治法。潰瘍性結(jié)腸炎具有易復(fù)發(fā)的特征,臨床上常見(jiàn)的也以慢性持續(xù)型和慢性復(fù)發(fā)型居多,這些患者的腸黏膜因反復(fù)的炎癥、損傷及修復(fù),隱窩膿腫、假性息肉及黏膜橋的形成,可導(dǎo)致炎性分泌物的排出不暢,從而加重炎癥反應(yīng),延緩了黏膜修復(fù),因此,“托法”可做為慢性潰瘍性結(jié)腸炎一項(xiàng)重要的治則,在臨床中可以視寒熱的偏盛、病勢(shì)的緩急,體質(zhì)的虛實(shí)分別采用清托、透托及補(bǔ)托之法,使毒邪局限,毒隨膿泄,從而達(dá)到促進(jìn)腸腔潰瘍的愈合目的,常用的藥物如生黃芪、白術(shù)、附子、薏苡仁、天花粉、桔梗、山甲片、白芷、皂刺等?！巴饪浦?最重外治”,中藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的現(xiàn)狀,目前以腸道局部外用給藥療效最為確切,緩解率也比較高,因?yàn)榫植坑盟幙墒顾幬镏边_(dá)病所,可起到直接治療作用。腸道局部用藥多以中藥湯劑濃縮后保留灌腸,或以中藥栓劑納肛治療。局部用藥多以涼血解毒、祛腐生肌的治標(biāo)方法為主,也有少數(shù)按不同的臨床表現(xiàn)予以辨證分期用藥。如高位或全結(jié)腸病變則以灌腸為主;低位病變,尤以直腸、乙狀結(jié)腸病變者,則可改用栓劑,或外用膏藥貼敷等。當(dāng)然最好的治療方法應(yīng)為口服中藥與局部用藥相結(jié)合,內(nèi)外同治,可以取得相得益彰的效果。近年來(lái)各地在應(yīng)用