BNP對急性肺栓塞診斷與鑒別診斷的意義

D-二聚體、血?dú)夥治黾癇NP對

急性肺栓塞診斷與鑒別診斷的意義

1整理ppt概述肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由于肺動脈或其分支被栓子阻塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。最常見類型為肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE）。血栓通常來自下肢靜脈及盆腔靜脈。如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。急性肺栓塞為內(nèi)科急癥之一，病情兇險。慢性肺栓塞早期常無明顯的臨床表現(xiàn)，但經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重的肺動脈高壓。2整理ppt概述急性肺血栓栓塞癥(acutepulmonarythromboembolism，APTE)已成為我國常見心血管疾病，在美國也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一。但臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時等情況3整理ppt概述在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。肺栓塞在我國一直被認(rèn)為是少見病,但近年來有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢,應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度警惕。4整理ppt病理生理學(xué)改變發(fā)生部位：常為多發(fā)及雙側(cè)性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右肺下葉，約85％病理變化：

●肺動脈主要分支受阻→肺動脈擴(kuò)張→右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻→右心衰竭

●內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆于栓子表面，2∽3周后牢固貼于動脈壁，血管重建

●肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡出血和肺泡壁壞死，鄰近肺組織水腫和不張。

●痊愈后肺梗死區(qū)域內(nèi)有瘢痕形成5整理ppt病理生理學(xué)改變●呼吸生理的變化生理死腔增大，通氣受限，肺泡表面活性物質(zhì)減少，通氣／血流比值失調(diào)→低氧血癥●血液動力學(xué)改變肺血管床減少→肺毛細(xì)血管血流阻力增加→阻力↑↑→肺動脈高壓，急性右心衰竭→心輸出量驟然降低、心率加快、血壓下降等。平均肺動脈壓一般為25-30mmHg●神經(jīng)體液介質(zhì)的變化新鮮血栓→血小板脫顆?！尫鸥鞣N血管活性物質(zhì)→刺激肺內(nèi)神經(jīng)受體和氣道的受體→呼吸困難、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等6整理ppt臨床表現(xiàn)“典型”癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血，稱為肺梗死三聯(lián)征呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%,為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。7整理ppt臨床表現(xiàn)咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。8整理ppt診斷金標(biāo)準(zhǔn)選擇性肺動脈造影(conventionalpulmonaryangiography,CPA）是目前診斷肺栓塞最可靠的方法，對大血管內(nèi)的栓子顯示較好；若輔以局部放大顯像，則對0.5mm的小動脈內(nèi)栓子也能看到；如用電子血管造影，則可動態(tài)觀察栓子活動及造影劑充盈情況9整理ppt診斷金標(biāo)準(zhǔn)肺動脈造影有引起心律失常、心臟穿孔、發(fā)熱等副作用，故應(yīng)對通氣灌注顯像不能確診且擬行栓子摘除術(shù)者考慮進(jìn)行肺動脈壓>80mmHg時忌用本項(xiàng)檢查。近年來數(shù)字減影血管造影操作技術(shù)簡便，造影劑濃度較低，可顯示1mm的栓子及小于2mm的血管，對某些肺栓塞的病人可代替肺動脈造影10整理ppt診斷任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞由于栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成對診斷肺栓塞有重要意義。而頸靜脈充盈和異常搏動也具有診斷和鑒別診斷意義。11整理ppt診斷程序出現(xiàn)下述情況應(yīng)高度重視原有疾病突然加重，呼吸困難，伴有下肢靜脈炎者大手術(shù)后、創(chuàng)傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥不能解釋的呼吸困難、休克等進(jìn)入下述診斷程序：12整理ppt肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）分值深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋3.0心率>100次/分1.5四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計(jì)肺栓塞臨床可能性低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.013整理pptD-dimerBGABNPECGEXR14整理pptD-二聚體、血?dú)夥治黾癇NP的臨床意義15整理pptD-二聚體什么是D－Dimer？

D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-Dimer來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。16整理ppt

D-二聚體生成示意圖

內(nèi)源凝血外源凝血

FXIII

凝血酶

FXIIIa

纖維蛋白原纖維蛋白的單體交聯(lián)的纖維蛋白

FPA、FPB

纖溶酶

纖維蛋白原降解產(chǎn)物交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物

(FgDPs)(FbDPs)17整理ppt血液凝固的終產(chǎn)物:纖維蛋白凝塊CoagulationThrombin|2FPA|2FPBFibrinmonomersFibrinogenDEDFibrinPolymer(soluble)Fibrinclot(notsoluble)XIIIa18整理ppt纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物:D-DimersFibrinclot(notsoluble)PlasminFibrinolysisED-Dimer19整理pptD-二聚體何種情況下D-Dimer會升高？

只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-Dimer就會升高。急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng)（敏感性為90~95%，特異性為32.5%）,應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/ml,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。20整理pptD-二聚體在急診，可進(jìn)行血清D-Dimer生化測定，也可應(yīng)用美國ShortnessofBreathPanel來測定

CK-MB[CK-MB]Myoglobin[MYO]TroponinI[TNI]B-typenatriureticpeptide[BNP]D-dimer[DDIM]由此判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性；診斷是否有急性心肌梗死和心衰的嚴(yán)重程度。21整理ppt血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治鍪窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血?dú)夥治龅臏y量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。OshimaY等研究發(fā)現(xiàn)，對85名骨科手術(shù)患者在術(shù)前及術(shù)后檢測血?dú)夥治黾癉-二聚體，而通氣灌注顯像結(jié)果證實(shí)，術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥或術(shù)后氧分壓顯著降低的10名患者均發(fā)生了APTE，與既往報道的其他手術(shù)后APTE的發(fā)生率相當(dāng)。OshimaY,TachibanaS,HirotaY,etal.UsefulnessofarterialbloodgasanalysisandD-dimermeasurementintheassessmentofpulmonaryembolismafterorthopedicsurgery.JOrthopSci.2006Mar;11(2):140-5.

22整理ppt血?dú)夥治鲆驗(yàn)閯用}血氧分壓隨年齡的增長而下降，所以血氧分壓的正常預(yù)計(jì)值應(yīng)按照以下公式計(jì)算

PaO2(mmHg)=106-0.14×年齡(歲)23整理ppt血?dú)夥治鲋档米⒁獾氖?，血?dú)夥治龅臋z測指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20％確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。24整理pptBNPB型利鈉肽（B-typeNatriureticPeptide，BNP）是屬于利鈉肽（NatriureticPeptide，NP）家族中的一員。BNP的基因存在于1號染色體短臂的末端，它包括3個外顯子和2個內(nèi)顯子。通過mRNA被轉(zhuǎn)錄為由108個氨基酸組成的BNP前體（pro-BNP），pro-BNP與ANP共存于心肌細(xì)胞的一些分泌顆粒中。當(dāng)心肌受到牽張或室壁壓力增大時，心肌細(xì)胞內(nèi)儲存的Pro-BNP即被釋放出來，并很快分解為無活性的由76個氨基酸組成的氨基末端（NT-proBNP）及有內(nèi)分泌活性的由32個氨基酸組成的BNP25整理pptH2N-H2N--COOH-COOH-COOHproBNP(BNP原,1-108aa)

裂解BNP(77-108aa)NT-proBNP(1-76aa)HPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N-11070768090100108110707626整理pptBNPBNP的合成及分泌主要在心室的心肌細(xì)胞，其功能多樣，包括利尿，利鈉，擴(kuò)張血管及抑制腎素-血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放及交感神經(jīng)的過度反應(yīng)，參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡；最近有研究顯示BNP還可抑制心肌纖維化、血管平滑肌細(xì)胞增生以及抗冠狀動脈痙攣等作用。BNP在健康人靜脈血中的濃度很低且波動小。這是因?yàn)锽NP的調(diào)控主要在轉(zhuǎn)錄水平，使BNP的血漿濃度很少受到姿勢、鹽負(fù)荷改變、快步行走的影響。只有在相對較長時間的刺激下，經(jīng)過mRNA的表達(dá)增加，才導(dǎo)致BNP的合成及分泌增加。因此，BNP與家族另一成員ANP相比，更少受到外界因素的影響。27整理pptBNP研究顯示，血漿BNP水平與心室負(fù)荷的大小密切相關(guān)。一項(xiàng)由1586名患者參與，在美國、法國和挪威7家醫(yī)院進(jìn)行的多中心、前瞻性BNP（BreathingNotProperly）研究中，醫(yī)師無需依賴超聲心動圖和胸片等檢查，僅根據(jù)BNP檢測結(jié)果（＞100pg/ml）就可以正確診斷83.4％的心衰患者，而根據(jù)傳統(tǒng)的NHANES（NationalHealthandNutritionandExaminationSurvey）和弗雷明漢標(biāo)準(zhǔn)，正確診斷率僅分別為67％和73％。BNP若結(jié)合臨床指標(biāo)如氣短、踝關(guān)節(jié)浮腫或其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，正確診斷率可上升至90％以上。BNP檢查也具有極高的陰性預(yù)測價值，在該項(xiàng)研究中，僅根據(jù)驗(yàn)血結(jié)果（BNP＜50pg/ml），醫(yī)師即能夠正確排除96％的非心衰患者。MaiselAS,CloptonP,KrishnaswamyP,etal.Impactofage,race,andsexontheabilityofB-typenatriureticpeptidetoaidintheemergencydiagnosisofheartfailure:resultsfromtheBreathingNotProperly(BNP)multinationalstudy.AmHeartJ.2004Jun;147(6):1078-84.28整理pptBNP調(diào)查顯示，不僅血液動力學(xué)異常的APTE患者具有較高的死亡率，那些血液動力學(xué)穩(wěn)定但右室功能不良的APTE患者的死亡率亦很高。一項(xiàng)對1035名心臟超聲確診右室功能不良的APTE患者的調(diào)查顯示，其30天死亡率達(dá)39%。KucherN,RossiE,DeRosaM,GoldhaberSZ.Prognosticroleofechocardiographyamongpatientswithacutepulmonaryembolismandasystolicarterialpressureof90mmHgo