圍手術(shù)期腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持課件

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持1圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的依據(jù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時機選擇（術(shù)前和術(shù)后）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式介紹（腸外和腸內(nèi)）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的監(jiān)測內(nèi)容概要圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性內(nèi)容概要外科手術(shù)患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險營養(yǎng)不良是影響外科患者臨床結(jié)局的重要因素圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是必要的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性外科手術(shù)患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性約33%外科患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險老年病人50%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40%-100%BMJ1994約33%外科患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險BMJ1994重度營養(yǎng)不良占19%374例外科患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率為55%腫瘤或器官衰竭患者多存在營養(yǎng)不良TakagiK,etal.Preoperativeimmunosuppression:itsrelationshipwithhighmorbidityandmortalityinpatientsreceivingthoracicesophagectomy.Nutrition2001;17:13–7.PadilloFJ,etal.Factorspredictingnutritionalderangementsinpatientswithobstructivejaundice:multivariateanalysis.WorldJSurg2001;25:413–8.重度營養(yǎng)不良占19%374例外科患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率為55%營養(yǎng)不良是影響外科患者臨床結(jié)局的重要因素創(chuàng)傷愈合緩慢免疫應(yīng)答能力受損手術(shù)耐受能力下降術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20倍于無不良者住院時間長花費多死亡率高Nutritionsupporttopatientsundergoinggastrointestinalsurgery.NutritionJ，2003營養(yǎng)不良是影響外科患者臨床結(jié)局的重要因素Nutrition營養(yǎng)不良在基外和腫瘤患者中感染并發(fā)癥增加、死亡率增加、住院時間延長和花費增加的獨立危險因素營養(yǎng)狀態(tài)對于術(shù)后死亡率影響重大CorreiaMI,CaiaffaWT,daSilvaAL,WaitzbergDL.Riskfactorsformalnutritioninpatientsundergoinggastroenterologicalandherniasurgery:ananalysisof374patients.NutrHosp2001;16:59–64.營養(yǎng)不良在基外和腫瘤患者中感染并發(fā)癥增加、死亡率增加、住院時圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是必要的改善營養(yǎng)狀況提高對手術(shù)耐受能力減少術(shù)后并發(fā)癥提高康復(fù)率縮短住院時間KlidjianAm.etal.Detectionofdangerousmalnutrition[J].JPEN,1982.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是必要的KlidjianAm.etal.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是必要的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持宜及時、適時病人進入圍手術(shù)期，營養(yǎng)狀況即應(yīng)加以評估，營養(yǎng)支持應(yīng)列入為治療措施之一圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是必要的內(nèi)容概要圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的依據(jù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時機選擇（術(shù)前和術(shù)后）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式介紹（腸外和腸內(nèi)）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的監(jiān)測內(nèi)容概要圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的以往的觀點：維持手術(shù)病人的氮平衡圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的目前的觀點：維護臟器、組織和免疫功能促進器官組織的修復(fù)加速病人的康復(fù)

臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的目前的觀點：臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)目的不同以往，支持難度增加無營養(yǎng)不良的患者接受TPN無益

NewEngJMed，1991不當(dāng)?shù)哪c外營養(yǎng)不能使外科患者受益，反而有可能增加并發(fā)癥

臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008目的不同以往，支持難度增加無營養(yǎng)不良的患者接受TPN無益應(yīng)用的時間、方法與營養(yǎng)制劑是否合理、

適當(dāng)，還有待探索和研究Who——哪些人該用？？Why——為什么用？？不用行不行？？When——什么時機用？？What——選擇什么方式？？Where——途徑？？通俗地講：應(yīng)用的時間、方法與營養(yǎng)制劑是否合理、

適當(dāng)，還有待探索和研究內(nèi)容概要圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的依據(jù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時機選擇（術(shù)前和術(shù)后）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式介紹（腸外和腸內(nèi)）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的監(jiān)測內(nèi)容概要圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類第一類是術(shù)前即需營養(yǎng)支持第二類是術(shù)前需營養(yǎng)支持并延續(xù)至術(shù)后第三類是術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥，或者是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不能經(jīng)口進食的時間較長，或者攝入的營養(yǎng)量不足而需營養(yǎng)支持黎介壽．圍手術(shù)營養(yǎng)支持的需要性．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13(3)：129-131圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類黎介壽．圍手術(shù)營養(yǎng)支持的需要性．腸外與內(nèi)容概要圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的依據(jù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時機選擇（術(shù)前和術(shù)后）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式介紹（腸外和腸內(nèi)）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的監(jiān)測內(nèi)容概要圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的依據(jù)單一指標（BMI、ALB、PA、L）篩查工具NRS（營養(yǎng)風(fēng)險篩查：住院患者）SGA（主觀全面評定）MNA（微型營養(yǎng)評定：老年）PNI（預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)）MUST（營養(yǎng)不良通用篩查工具：社區(qū)）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的依據(jù)單一指標（BMI、ALB、PA、L）CSPEN關(guān)于圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的推薦意見推薦NRS2002為圍手術(shù)期首選營養(yǎng)篩查工具

臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008CSPEN關(guān)于圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的推薦意見臨床診療指南腸外腸內(nèi)NRS-2002（NutritionalRiskScreeningTable1:開始評估YesNo1BMI<20.5?2患者3月內(nèi)是否有體重丟失?3最近一周患者是否有進食的減少?4患者是否患有重癥疾病?(e.g.重癥監(jiān)護治療)是:

任何問題有“是”的回答,進行表2的評估.否:所有問題,患者需要每周再進行評估(如：患者接受了大型手術(shù)),需要考慮采用預(yù)防性的營養(yǎng)治療計劃以避免可能的營養(yǎng)風(fēng)險ClinNutrition,22:415(2003)NRS-2002（NutritionalRiskScre20Table2:全面評估營養(yǎng)狀況的損害程度嚴重疾病

(=需要增加)不存在Score0正常營養(yǎng)狀況不存在Score0正常營養(yǎng)需求輕度

Score13月內(nèi)體重丟失>5%或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內(nèi)體重丟失

>5%或BMI18.5–20.5+全身損傷或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部手術(shù),中風(fēng),嚴重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴重

Score31月內(nèi)體重丟失

>5%(3月內(nèi)體重丟失>15%)或BMI<18.5+全身損傷

或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25%-60%嚴重

Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護患者分數(shù):+分數(shù):=總分年齡年齡大于

70歲的患者,再增加1分

（年齡調(diào)節(jié)分數(shù)）Score3:患者處于營養(yǎng)風(fēng)險中,應(yīng)開始實施營養(yǎng)治療Score<3:每周進行營養(yǎng)的再評估(e.g.擇期大型手術(shù)),預(yù)防性的營養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營養(yǎng)風(fēng)險.Table2:全面評估營養(yǎng)狀況的損害程度嚴重疾病(=需21NRS2002Score3:患者處于營養(yǎng)風(fēng)險中，應(yīng)開始實施營養(yǎng)治療圍手術(shù)期營養(yǎng)支持特別是術(shù)前的營養(yǎng)支持是否需要，既決定于病人的營養(yǎng)狀況，也決定于手術(shù)的時間和手術(shù)的類型NRS2002Score3:患者處于營養(yǎng)風(fēng)險中，應(yīng)開內(nèi)容概要圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的依據(jù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時機選擇（術(shù)前和術(shù)后）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式介紹（腸外和腸內(nèi)）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的監(jiān)測內(nèi)容概要圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性術(shù)前的營養(yǎng)支持急診手術(shù)病人伴營養(yǎng)不良病情限制了術(shù)前的準備時間，術(shù)前僅能作些短暫、有效的準備比如CD、UC腸穿孔、腫瘤性腸梗阻、車禍等術(shù)前的營養(yǎng)支持急診手術(shù)病人伴營養(yǎng)不良術(shù)前的營養(yǎng)支持腫瘤病人，診斷明確，營養(yǎng)不良也明顯存在，術(shù)前營養(yǎng)支持實為必要增強病人對手術(shù)的耐受力，降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院日術(shù)前的營養(yǎng)支持ESPENGuidelinesonParenteralNutrition重度營養(yǎng)不良患者，如不能充足的經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)，建議術(shù)前腸外營養(yǎng)支持(GradeA)M.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–386ESPENGuidelinesonParenteral術(shù)前重度營養(yǎng)不良患者進行7-10天的腸外營養(yǎng)支持可以改善術(shù)后臨床結(jié)局TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed1991;325:525–32.DetskyAS,BakerJP,O’RourkeK,GoelV.Perioperativeparenteralnutrition:ameta-analysis.AnnInternMed1987;107:195–203.BozzettiF,GavazziC,MiceliR,RossiN,MarianiL,CozzaglioL,etal.Perioperativetotalparenteralnutritioninmalnourishedgastrointestinalcancerpatients:arandomizedclinicaltrial.JParenterEnteralNutr2000;24:7–14.術(shù)前重度營養(yǎng)不良患者進行7-10天的腸外營養(yǎng)支持可以改善術(shù)后術(shù)前重度營養(yǎng)不良患者術(shù)前應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持較無營養(yǎng)支持者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要減少10%BoardofDirectorsasndtheclinicalguidelinestaskforce:guidlinesfortheuseofparentoralandenteralNutritioninadultandPediatricpatients[J].JPEN,2002術(shù)前重度營養(yǎng)不良患者BoardofDirectorsa無營養(yǎng)不良或輕度不良腸外營養(yǎng)支持無益甚至有害花費多且住院時間長TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed1991;325:525–32.無營養(yǎng)不良或輕度不良腸外營養(yǎng)支持無益甚至有害TheVete無論有無營養(yǎng)不良術(shù)前口服含免疫增強營養(yǎng)制劑，可改善術(shù)后臨床結(jié)局TepaskeR,VelthuisH,Oudemans-vanStraatenHM,HeisterkampSH,vanDeventerSJ,InceC,etal.Effectofpreoperativeoralimmune-enhancingnutritionalsupplementonpatientsathighriskofinfectionaftercardiacsurgery:arandomisedplacebocontrolledtrial.Lancet2001;358:696–701.無論有無營養(yǎng)不良術(shù)前口服含免疫增強營養(yǎng)制劑，可改善術(shù)后臨床結(jié)Lancet：擇期心臟手術(shù)患者術(shù)前經(jīng)口攝入免疫增強制劑至少5天，可改善臨床結(jié)局TepaskeR,VelthuisH,Oudemans-vanStraatenHM,HeisterkampSH,vanDeventerSJ,InceC,etal.Effectofpreoperativeoralimmune-enhancingnutritionalsupplementonpatientsathighriskofinfectionaftercardiacsurgery:arandomisedplacebocontrolledtrial.Lancet2001;358:696–701.Lancet：擇期心臟手術(shù)患者術(shù)前經(jīng)口攝入免疫增強制劑至少感染發(fā)生率：P=0.013Lancet2001;358:696–701.感染發(fā)生率：P=0.013Lancet2001;358:6IL-6水平：P=0.027Lancet2001;358:696–701.IL-6水平：P=0.027Lancet2001;358:人白細胞DR抗原水平：P=0.02Lancet2001;358:696–701.人白細胞DR抗原水平：P=0.02Lancet2001;3結(jié)直腸腫瘤術(shù)前術(shù)前口服免疫增強制劑可改善術(shù)后免疫反應(yīng)和減少感染率，而術(shù)后持續(xù)給予，不會額外受益BragaM,GianottiL,VignaliA,CarloVD.Preoperativeoralarginineandn-3fattyacidsupplementationimprovestheimmunometabolichostresponseandoutcomeaftercolorectalresectionforcancer.Surgery2002;132:805–14.結(jié)直腸腫瘤術(shù)前術(shù)前口服免疫增強制劑可改善術(shù)后免疫反應(yīng)和減少感胃腸手術(shù)患者胰腺手術(shù)、高齡、體重丟失和低蛋白血癥是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素營養(yǎng)支持，特別是免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率BozzettiF,GianottiL,BragaM,DiCarloV,MarianiL.Postoperativecomplicationsingastrointestinalcancerpatients:thejointroleofthenutritionalstatusandthenutritionalsupport.ClinNutr2007;26:698–709.胃腸手術(shù)患者胰腺手術(shù)、高齡、體重丟失和低蛋白血癥是術(shù)后出現(xiàn)并術(shù)前的營養(yǎng)支持術(shù)前營養(yǎng)不良，但因病情所限無法進行營養(yǎng)支持，術(shù)后仍可給予營養(yǎng)，但其效果遠不及術(shù)前營養(yǎng)支持。因機體在營養(yǎng)不良的條件下接受手術(shù)，承受手術(shù)的能力、組織愈合、器官功能、免疫機制的調(diào)節(jié)等都不能發(fā)揮其正常水平。術(shù)前的營養(yǎng)支持術(shù)前營養(yǎng)不良，但因病情所限無法進行營養(yǎng)支持，術(shù)術(shù)前的營養(yǎng)支持病情雖重但容許等待,營養(yǎng)需長時間始能改善者,則可經(jīng)過較長時間,數(shù)周甚至數(shù)月也屬可能。如復(fù)雜的腸外瘺、慢性炎性腸病或者伴有重度營養(yǎng)不良的慢性病病人,一般需要較長時間的營養(yǎng)支持。術(shù)前的營養(yǎng)支持術(shù)后的營養(yǎng)支持術(shù)后早期營養(yǎng)支持的作用在于供給機體組織愈合、器官功能恢復(fù)、免疫調(diào)控所需的能量與營養(yǎng)底物。術(shù)后的營養(yǎng)支持術(shù)后的營養(yǎng)支持術(shù)前有營養(yǎng)不良，術(shù)后需要繼續(xù)加以補充；術(shù)前雖無營養(yǎng)不良，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后短期內(nèi)不能經(jīng)口恢復(fù)飲食而需要提供營養(yǎng)以維持機體術(shù)后康復(fù)需要的營養(yǎng)底物術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，機體的代謝在術(shù)后2～3d即能進入合成期，營養(yǎng)支持能順利進行。術(shù)后的營養(yǎng)支持術(shù)前有營養(yǎng)不良，術(shù)后需要繼續(xù)加以補充；術(shù)后的營養(yǎng)支持術(shù)后病人發(fā)生了并發(fā)癥，病人對營養(yǎng)的需求量有額外的增加，并且加重了應(yīng)激狀態(tài)，機體的代謝紊亂加重，分解代謝增加，營養(yǎng)支持難以達到預(yù)期的目的術(shù)后的營養(yǎng)支持術(shù)后的營養(yǎng)支持有并發(fā)癥發(fā)生時，營養(yǎng)支持不宜停，但可根據(jù)應(yīng)激的情況和肺、肝、腎功能來改變熱氮比、糖與脂肪的比例，增加脂肪乳劑的應(yīng)用，適當(dāng)?shù)卦黾拥?，滿足維持機體代謝的需求。（平臺期）待并發(fā)癥已得到控制，病人進入到康復(fù)階段，營養(yǎng)支持應(yīng)有補充的作用。除維持機體當(dāng)時代謝所需的能量外，還需增加部分營養(yǎng)底物，以補充機體在前一階段的耗損。促進體質(zhì)的恢復(fù),加快病人的康復(fù)。此類病人的營養(yǎng)支持需要有細致的監(jiān)測與及時的調(diào)控。（恢復(fù)期）術(shù)后的營養(yǎng)支持有并發(fā)癥發(fā)生時，營養(yǎng)支持不宜停，但可根據(jù)應(yīng)激的術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機既然營養(yǎng)支持有利于提高手術(shù)成功率與降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是否術(shù)后應(yīng)及早給予？理論上與動物實驗結(jié)果證明術(shù)后早期給予營養(yǎng)支持有較好的效果。術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機既然營養(yǎng)支持有利于提高手術(shù)成功率與降低術(shù)術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機何謂早期？術(shù)后6h？12h？要結(jié)合臨床。早期給予是主觀愿望，但病人是否能“早期”接受卻是決定性的客觀條件。是否能安全使用是首要考慮的問題。營養(yǎng)安全術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機何謂早期？術(shù)后6h？12h？要結(jié)合臨床術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機生命體征平穩(wěn)是接受營養(yǎng)支持先決條件

臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)，第二版，Sobotkal主編；危重病人的營養(yǎng)支持，安友仲不能處于休克狀態(tài)：MAP>70mmHg，HR<120bpm組織氧合滿足氧消耗最低水平：PaO2>60mmHg，SaO2>90%，R<30bpm體溫<38.5℃注意肝腎功和既往病史術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機生命體征平穩(wěn)是接受營養(yǎng)支持先決條件術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機對于危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定——包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機對于危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機大手術(shù)后（如whipple）不宜過早給予腸外營養(yǎng)。大于48h？韋軍民，老年患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持策略術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機韋軍民，老年患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持策略術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機在術(shù)后24～48h內(nèi)，內(nèi)穩(wěn)態(tài)得到穩(wěn)定后即可進行在病人生命體征平穩(wěn)后，按照適應(yīng)證和使用規(guī)范進行臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008術(shù)后的營養(yǎng)支持的時機臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)內(nèi)容概要圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的依據(jù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時機選擇（術(shù)前和術(shù)后）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式介紹（腸外和腸內(nèi)）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的監(jiān)測內(nèi)容概要圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)支持方式的選擇胃腸道營養(yǎng)為首選由鼻腸管或術(shù)中預(yù)置的胃造口管、空腸造口管給予臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008營養(yǎng)支持方式的選擇臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會2009ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery建議絕大多數(shù)患者的術(shù)前營養(yǎng)支持采用經(jīng)口途徑

A絕大多數(shù)患者術(shù)后沒有必要停止經(jīng)口進食

AM.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–3862009ESPENGuidelinesonParen文獻報道結(jié)直腸手術(shù)：術(shù)后早期進食或EN，包括術(shù)后1-2天開始流食，不影響吻合口愈合ANZJSurg,2004BMJ,2001快速康復(fù)外科：提倡早期進食應(yīng)考慮手術(shù)情況？吻合口血運？吻合口張力？文獻報道結(jié)直腸手術(shù)：術(shù)后早期進食或EN，包括術(shù)后1-2天開始文獻報道早期消化道飲食對于上腹部胃腸道大手術(shù)患者的影響尚不清楚臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008文獻報道臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008專家共識應(yīng)根據(jù)患者的胃腸道功能和耐受能力決定術(shù)后早期進食或EN的開始時間和劑量專家共識EN不能/不足怎么辦？術(shù)后腸外營養(yǎng)支持對于禁止接受腸內(nèi)營養(yǎng)或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)不良患者有益。

A患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，胃腸道功能出現(xiàn)損害，7天內(nèi)不能接受或者經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能達到能量需求，接受術(shù)后腸外營養(yǎng)支持有益。

AM.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–386EN不能/不足怎么辦？術(shù)后腸外營養(yǎng)支持對于禁止接受腸內(nèi)營養(yǎng)或消化道大手術(shù)后早期PN聯(lián)合ENEN首選（早期，少量，逐步增量）低氮低熱卡：15-25kcal/kg·d

韋軍民，老年患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持策略消化道大手術(shù)后早期韋軍民，老年患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持策略2009ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery在需要接受術(shù)后營養(yǎng)支持的患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)或聯(lián)合腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，作為首選AM.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinicalNutrition,2009(28),378–3862009ESPENGuidelinesonParen毋庸質(zhì)疑，EN的優(yōu)點營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細菌移位的作用。在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。價廉，使用簡單，易于臨床管理。毋庸質(zhì)疑，EN的優(yōu)點營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利EN的禁忌腸梗阻高流量腸瘺腸缺血重度休克引起器官損傷爆發(fā)性敗血癥WeimannA,BragaM,HarsanyiL,etal.ESPENguidelinesonenteralnutrition:surgeryincludingorgantransplantation.ClinNutr2006;26:224–44.EN的禁忌腸梗阻WeimannA,BragaM,HaEN的途徑鼻胃腸管X光透視或CT引導(dǎo)經(jīng)皮胃造口術(shù)經(jīng)皮經(jīng)胃內(nèi)窺鏡引導(dǎo)胃/空腸造口術(shù)(PEG/J)空腸細針穿刺造口裝置(NCJ)開腹胃造瘺，空腸造瘺EN的途徑鼻胃腸管CSPEN指南在所有接受腹部手術(shù)的患者的管飼營養(yǎng)裝置中，推薦放置較細的空腸造瘺管或鼻空腸管A近端胃腸道吻合術(shù)后患者，可通過頂端位于吻合口遠端的營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)B長期（大于4周）管飼營養(yǎng)患者，可考慮放置PEGDCSPEN指南在所有接受腹部手術(shù)的患者的管飼營養(yǎng)裝置中，推薦經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)胃造口術(shù)空腸細針穿刺造口裝置(NCJ)空腸細針穿刺造口裝置(NCJ)63空腸細針穿刺造口(NCJ)-技術(shù)空腸細針穿刺造口(NCJ)-技術(shù)64圍手術(shù)期腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持ppt課件65胃造瘺、空腸造瘺胃造瘺、空腸造瘺圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加評價腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性及有效性的一個重要指標是胃腸道有無潴留圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)也具有其優(yōu)點，非常有利于胃腸道功能有明顯障礙的病人，較胃腸道更容易糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。肝、腎功能有障礙時，應(yīng)用受到限制，最大的不足就是容易發(fā)生代謝(如瘀膽、高血糖)和與靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥(如感染、導(dǎo)管創(chuàng)傷引起的血、氣胸等)。圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)也具有其優(yōu)點，非常有利于胃腸道功能有圍手術(shù)期營養(yǎng)支持-PN圍手術(shù)期有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，以及由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5-10天不能經(jīng)口攝食達到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)當(dāng)給予腸外營養(yǎng)支持（A）臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008圍手術(shù)期營養(yǎng)支持-PN臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)腸外營養(yǎng)輸注途徑中心靜脈置管

（CVC）外周靜脈置管經(jīng)外周中心靜脈置管

（PICC）腸外營養(yǎng)輸注途徑腸外營養(yǎng)輸注途徑的選擇以往靜脈置管病史靜脈解剖走向出凝血功能預(yù)計PN持續(xù)時間護理環(huán)境潛在疾病腸外營養(yǎng)輸注途徑的選擇以往靜脈置管病史周圍靜脈能耐受常規(guī)全合一溶液腸外營養(yǎng)超過10～14天，周圍靜脈較難耐受周圍靜脈中心靜脈操作難度大置管部位包括：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈并發(fā)癥：局部血腫、動脈損傷、血胸、氣胸、血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染中心靜脈操作難度大PICC經(jīng)培訓(xùn)護士可操作減少靜脈穿刺次數(shù)，良好的成本-效應(yīng)比并發(fā)癥：血栓性靜脈炎、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞斷裂滲漏PICC經(jīng)培訓(xùn)護士可操作腸外營養(yǎng)輸注途徑短期腸外營養(yǎng)支持建議經(jīng)周圍靜脈輸注

(B)PN支持時間預(yù)計＞10～14天，建議采用CVC或PICC (B)中心靜脈導(dǎo)管頭部應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)

(A)中心靜脈穿刺部位首選鎖骨下靜脈

(C)中心靜脈置管后應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，排除并發(fā)氣胸

(B)

臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008腸外營養(yǎng)輸注途徑短期腸外營養(yǎng)支持建議經(jīng)周圍靜脈輸注 (B腸外營養(yǎng)輸注途徑PICC置管可由經(jīng)培訓(xùn)的護士進行

(B)PICC置管后應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管頭部位置，若位于心房，應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管留置長度

(A)中心靜脈穿刺（包括PICC）操作時，應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則

(A)

臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008腸外營養(yǎng)輸注途徑PICC置管可由經(jīng)培訓(xùn)的護士進行 (B)腸外營養(yǎng)輸注途徑中心靜脈置管成功后不必常規(guī)更換導(dǎo)管，但應(yīng)當(dāng)定期護理，更換肝素帽，操作應(yīng)注意無菌操作，由經(jīng)專門培訓(xùn)的護理人員完成

(A)小劑量肝素可能有效預(yù)防中心導(dǎo)管血栓形成(B)

臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008腸外營養(yǎng)輸注途徑臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會PN配方-個體化水入量：40-60ml/kg/d；熱卡：25-30kcal/kg·d；脂肪供能30%-40%；熱氮比120:1PN配方-個體化常見腸外營養(yǎng)組成葡萄糖脂肪氨基酸維生素微量元素添加谷氨酰胺

（A）Omega-3脂肪酸

（C）

臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會，2008常見腸外營養(yǎng)組成葡萄糖臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華腸外營養(yǎng)制劑Micronutrition電解質(zhì)制劑--鉀、鈉、鈣、鎂、磷維生素制劑--水溶、脂溶微量元素制劑--鐵、鉻、硒、銅、鋅……Macronutrition氨基酸制劑--蛋白質(zhì)葡萄糖制劑--碳水化合物脂肪乳劑--脂肪（長鏈、中長鏈，結(jié)構(gòu)，SMOF）腸外營養(yǎng)制劑MicronutritionMacronutri水解蛋白（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纖維蛋白，血清白蛋白“量身訂制”的氨基酸溶液肝腎功能衰竭、敗血癥、早產(chǎn)兒、異常代謝途徑不平衡氨基酸（1960-1970）：鹽酸鹽和甘氨酸酸中毒和高氨血癥平衡型氨基酸（1970s）：關(guān)注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、?；撬?、半胱氨酸、酪氨酸等減少高甘氨酸血癥第一代第二代第三代第四代氨基酸制劑的發(fā)展水解蛋白（1940-1970）：“量身訂制”的氨基酸溶液不平選擇氨基酸制劑時其它考慮的因素醋酸根/氯離子過多氯離子而導(dǎo)致高氯性酸中毒的情況山梨醇和木糖醇山梨醇導(dǎo)致部分病例腎小管損傷和血尿木糖醇導(dǎo)致乳酸性酸中毒或草酸鈣沉積抗氧化劑含量抗氧化劑會對同輸?shù)腂族維生素制劑有破壞作用影響全合一溶液的穩(wěn)定性和氨基酸溶液中的色氨酸起反應(yīng)而產(chǎn)生肝臟毒性物質(zhì)選擇氨基酸制劑時其它考慮的因素醋酸根/氯離子過多氯離子而導(dǎo)致氨基酸劑量—成人正常－輕度應(yīng)激中度應(yīng)激重度應(yīng)激

術(shù)前術(shù)后無并發(fā)癥昏迷和意識喪失炎癥性腸炎的潛伏期長期全靜脈營養(yǎng)

術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)不良創(chuàng)傷后有并發(fā)癥的術(shù)后癌癥

腹膜炎敗血癥多發(fā)性創(chuàng)傷燒傷面積>30%氮需要量(g/kg·d)0.10-0.16

0.16-0.24

0.24-0.32

蛋白質(zhì)(g/kg·d)0.6-1.01.0-1.51.5-2.0熱氮比150:1120:190-120:1樂凡命需要量

（8.5％250ml）500mL750-1000mL1250mL氨基酸劑量—成人正常－輕度應(yīng)激中度應(yīng)激重度應(yīng)激術(shù)前術(shù)后無并肝硬化病人的氨基酸選擇：選擇高支鏈氨基酸：纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸CAA有何優(yōu)點？

在骨骼肌中代謝為丙氨酸與GLN代謝應(yīng)激時來自骨骼肌的重要能源骨骼肌及腦組織中代謝，不需要肝臟促進蛋白合成抑制蛋白分解糖異性底物肝硬化病人的氨基酸選擇：選擇高支鏈氨基酸：纈氨酸，亮氨酸，異IntralipidStandard1962瑞典第一代脂肪乳制劑的發(fā)展IntralipidStandard1962瑞典第一代脂肪長鏈脂肪乳劑長鏈脂肪乳制劑含有大豆植物油乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）等滲劑（甘油）水氫氧化鈉（PH調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0）卵磷脂

甘油三脂（大豆油）=1m長鏈脂肪乳劑長鏈脂肪乳制劑含有卵磷脂甘油三脂=1mMCT/LCTIntralipid魚油脂肪乳OliveoilStandard1962瑞典第一代第二代第三代1995脂肪乳制劑的發(fā)展MCT/LCTIntralipid魚油脂肪乳Oliveoi中/長鏈脂肪乳劑容易水解細胞內(nèi)生化反應(yīng)簡單直接氧化不易成為組織脂肪具生酮作用MCT代謝有以下特點:正常人輸注力能MCT后的甘油三酯半衰期是16分鐘單純輸注長鏈脂肪乳后的甘油三酯半衰期是33分鐘---表明使用中/長鏈脂肪乳后機體能夠更快地利用甘油三酯提供必需脂肪酸氧化供能快速氧化供能LCT(C16-C20)50%MCT(C6-C12)50%LCTMCT中/長鏈脂肪乳劑容易水解MCT代謝有以下特點:正常人輸注力能MCT/LCTIntralipid魚油脂肪乳OliveoilStandardSMOFBalanced結(jié)構(gòu)脂肪乳Optimum1962瑞典第一代第二代第三代1995脂肪乳制劑的發(fā)展MCT/LCTIntralipi