橋小腦角腫瘤手術(shù)治療方案的選擇

演講題目橋小腦角腫瘤手術(shù)治療方案的選擇1整理ppt知識(shí)背景橋小腦角區(qū)（ＣＰＡ）：是小腦、腦橋和延髓與顳骨巖部（內(nèi)耳門）之間的區(qū)域，位于顱后窩前部的兩側(cè)。該三角區(qū)內(nèi)自上而下有三叉Ｎ根、前庭窩Ｎ、舌咽Ｎ、迷走Ｎ、和副Ｎ；由外側(cè)向內(nèi)側(cè)有前庭窩Ｎ、迷路動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈、面Ｎ和展Ｎ。

2整理ppt一、橋小腦角區(qū)橋小腦角區(qū)（上面面觀）3整理ppt二、ＣＰＡ區(qū)常見的腫瘤ＣＰＡ區(qū)常見腫瘤聽神經(jīng)瘤膽脂瘤血管母細(xì)胞瘤脊索瘤轉(zhuǎn)移瘤等

三叉神經(jīng)瘤腦膜瘤

4整理ppt三、ＣＰＡ常見的手術(shù)入路方式（一）傳統(tǒng)的手術(shù)方式：主要有三種,分別是１．枕下乙狀竇后入路(retrosigmoidcraniotomy,RSC),２．經(jīng)中顱窩入路(middlefossacraniotomy,MFC),３．經(jīng)迷路入路(translabyrinthinecraniotomy,TLC)（二）ＣＰＡ區(qū)手術(shù)方式的進(jìn)展：

１.耳內(nèi)鏡輔助下橋小腦角手術(shù)２.經(jīng)乳突后枕下鎖孔入路手術(shù)治療橋小腦角區(qū)病變的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)5整理ppt1.1乙狀竇后入路(RSC)

近年來RSC手術(shù)入路已經(jīng)成為最常用的手術(shù)入路,適用于任何大小的腫瘤病人,特別是腫瘤填充內(nèi)聽道程度小于90%或腫瘤外側(cè)緣與內(nèi)聽道底部距離>3mm的患者。

6整理ppt1.1乙狀竇后入路(RSC)優(yōu)點(diǎn)1.腫瘤的全切率和面神經(jīng)保留率較高,2.入路簡單快捷,手術(shù)視野較大,后組顱神經(jīng)的暴露與保護(hù)也較容易;3.

RSC是多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師熟悉的方式；４．內(nèi)聽道上擴(kuò)大的乙狀竇后入路還可切除大部分位于橋小腦角區(qū)小部分進(jìn)入中顱窩的腫瘤7整理ppt1.1乙狀竇后入路(RSC)缺點(diǎn)：１.RSC入路術(shù)后可能發(fā)生遲發(fā)性聽力喪失；２.RSC入路由于術(shù)中對(duì)小腦的牽拉時(shí)間比較長,增加了術(shù)后平衡障礙的發(fā)生率；３.RSC入路容易打開乳突氣房,一方面導(dǎo)致術(shù)中液體進(jìn)入中耳影響ABR監(jiān)測;另一方面增加術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率4.該入路術(shù)后枕部疼痛發(fā)生率偏高。5.RSC入路不適合于腫瘤填充內(nèi)聽道程度大于90%或腫瘤外側(cè)緣與內(nèi)聽道底部距離<3mm的患者。8整理ppt1.2經(jīng)中顱窩入路(MFC)

該入路在治療聽神經(jīng)瘤時(shí)主要適用于腫瘤最大直徑<1.5cm,特別是腫瘤填充內(nèi)聽道的程度大于75%并且腫瘤內(nèi)側(cè)擴(kuò)展到橋小腦角區(qū)的距離小于5mm的患者。9整理ppt1.2經(jīng)中顱窩入路(MFC)優(yōu)點(diǎn)：１．對(duì)小腦腦干影響較小,術(shù)后平衡功能障礙發(fā)生率及后組顱神經(jīng)損傷發(fā)生率低;２．可更好地顯露內(nèi)聽道,可在直視下將腫瘤與面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)分離并切除。３．損傷內(nèi)淋巴的風(fēng)險(xiǎn)大為下降,術(shù)后遲發(fā)性聽力喪失的風(fēng)險(xiǎn)也隨之下降,術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)性較RSC入路低。10整理ppt1.2經(jīng)中顱窩入路(MFC)缺點(diǎn)：1.由于該入路要牽拉顳葉,導(dǎo)致術(shù)后癲癇的發(fā)生率增加;2.MVC入路對(duì)顳葉的牽拉還可能引起Labbe靜脈損傷,并可能導(dǎo)致術(shù)后短暫的失語,甚至偏癱。

3.對(duì)于后顱凹的顯露有一定局限性。11整理ppt1.3經(jīng)迷路入路(TLC)

該入路多為神經(jīng)耳科醫(yī)師采用,對(duì)于術(shù)前已無實(shí)用聽力或者對(duì)于神經(jīng)纖維瘤病2型患者聽力保留已無可能的情況下,可以采用TLC入路。該入路為聽力毀損性手術(shù)12整理ppt1.3經(jīng)迷路入路(TLC)

優(yōu)點(diǎn)：１．由于該入路術(shù)野較淺,可以提供更開闊的橋小腦角區(qū)的暴露,有利于減少對(duì)小腦腦干組織的簽拉,容易保護(hù)橋小腦腳區(qū)重要的神經(jīng)與血管,所以可以更安全的切除腫瘤。２．可顯著減少術(shù)后平衡功能障礙的發(fā)生率。13整理ppt1.3經(jīng)迷路入路(TLC)

缺點(diǎn)：１．TLC切除了迷路,這將導(dǎo)致聽力的永久性喪失。２．不適合用于乳突周圍有炎癥的患者。３．由于巖骨解剖復(fù)雜,故進(jìn)顱耗時(shí)過長,通常比后顱窩入路增加1～2小時(shí)。14整理ppt（二）ＣＰＡ區(qū)手術(shù)方式的進(jìn)展

１.耳內(nèi)鏡輔助下橋小腦角手術(shù)

２.

經(jīng)乳突后枕下鎖孔入路手術(shù)治療橋小腦角區(qū)病變的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)15整理ppt2.１.耳內(nèi)鏡輔助下橋小腦角手術(shù)采用全麻下乙狀竇后入路，聯(lián)合采用耳內(nèi)鏡和顯微鏡施行橋小腦角手術(shù)。16整理ppt2.１.耳內(nèi)鏡輔助下橋小腦角手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：１．具有各種不同的直徑、視角及長度，對(duì)橋小腦角的結(jié)構(gòu)能提供滿意的暴露，便于觀察顯微鏡下無法窺及的部位，有利于清除病變和保存正常的解剖結(jié)構(gòu)，２．光感明亮，圖象清晰，使用方便，對(duì)周圍組織的損傷小，以及易于圖象采集，便于臨床資料的保存，便于教學(xué)和科研應(yīng)用17整理ppt2.１.耳內(nèi)鏡輔助下橋小腦角手術(shù)但耳內(nèi)鏡的缺點(diǎn)也是很明顯的：１.因出血視野受影響，無法發(fā)揮它的優(yōu)點(diǎn)；２.只能單手操作，雖然有報(bào)道采用支撐架，但伸縮性差；缺少立體視覺，放大倍數(shù)調(diào)節(jié)不靈活。所以，如何用耳內(nèi)鏡達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的治療目的，并沒有達(dá)到完全成熟的階段，仍有許多問題亟待解決。目前，耳內(nèi)鏡仍無法替代手術(shù)顯微鏡，只能作為輔助手段。18整理ppt２.2.

經(jīng)乳突后枕下鎖孔入路手術(shù)治療橋小腦角區(qū)病變的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)

鎖孔手術(shù)是選擇直接而精確的徑路，盡可能無創(chuàng)地抵達(dá)病變，免除常規(guī)手術(shù)入路中無用的開顱部分，不暴露無病變區(qū)，顱內(nèi)視野范圍應(yīng)隨深度增加而擴(kuò)大；它并不是指開顱大小與鎖孔一樣，而是指個(gè)體化開顱具有鑰匙功能，能進(jìn)入特定的顱內(nèi)空間，以最小的創(chuàng)傷獲取最佳的治療效果。鎖孔(微骨孔)技術(shù)是微創(chuàng)神經(jīng)外科的標(biāo)志19整理ppt２.2.

經(jīng)乳突后枕下鎖孔入路手術(shù)治療橋小腦角區(qū)病變的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)１．皮膚切口小,保持了病人的容貌;２．開顱范圍小,減少正常腦組織的顯露和干擾;３．利用顱內(nèi)正常解剖間隙,減少對(duì)腦的牽拉;４．手術(shù)損傷少,減少了術(shù)后癲癇、出血等并發(fā)癥,減少手術(shù)用血;５．術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快,費(fèi)用少，手術(shù)效果好。20整理ppt２.2.

經(jīng)乳突后枕下鎖孔入路手術(shù)治療橋小腦角區(qū)病變的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)要注意以下幾個(gè)問題：１.骨窗的位置是決定手術(shù)能否直接而精確地抵達(dá)病變;2.降低顱內(nèi)壓對(duì)于改善手術(shù)野的顯露和減少對(duì)小腦的牽拉至關(guān)重要;3.開放腦池放出腦脊液最為重要,該操作步驟需十分耐心；４.先分離腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜，保護(hù)瘤周神經(jīng)、血管，腫瘤囊內(nèi)分塊切除。21整理ppt六、總結(jié)１．乙狀竇后入路(RSC)目前該入路已經(jīng)成為神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)于需要保留聽力的病人最常用的手術(shù)入路,適用于任何大小的腫瘤病人,特別是腫瘤填充內(nèi)聽道程度小于90%或腫瘤外側(cè)緣與內(nèi)聽道底部距離>3mm的患者；２．經(jīng)中顱窩入路(MFC)該入路在治療聽神經(jīng)瘤時(shí)主要適用于腫瘤最大直徑<1.5cm,特別是腫瘤填充內(nèi)聽道的程度大于75%并且腫瘤內(nèi)側(cè)擴(kuò)展到橋小腦角區(qū)的距離小于5mm的患者３．經(jīng)迷路入路(TLC)多為神經(jīng)耳科醫(yī)師采用,對(duì)于術(shù)前已無實(shí)用聽力或者對(duì)于神經(jīng)纖維瘤病2型患者聽力保留已無可能的情況下,可以采用TLC入路４．對(duì)于條件允許，手術(shù)熟練者可結(jié)合內(nèi)鏡輔助下行ＣＰＡ區(qū)腫瘤的顯微切除，同時(shí)可借助神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)行鎖孔手術(shù)22整理ppt七、討論和展望

橋小腦角區(qū)是腦部腫瘤的一個(gè)好發(fā)部位，常見的有聽神經(jīng)瘤、三岔神經(jīng)鞘瘤、膽脂瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、脊索瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。故為有效的治療CPA區(qū)的腫瘤，研究該區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)就顯得尤為重要。橋小腦角腫瘤常經(jīng)乙狀竇后入路顯微鏡下進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)。經(jīng)乙狀竇后入路顯露范圍廣泛，適用于該區(qū)各種大小的腫瘤，尤其是突向幕上、頸靜脈孔和枕大孔的腫瘤，腫瘤的全切率高，且可以根據(jù)顯露的需要打開內(nèi)聽道，便于早期從內(nèi)聽道內(nèi)辨認(rèn)面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)，有利于保留面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)功能，為大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師所推崇。使用顯微鏡下可行小骨窗（多選擇2.5CM左右大?。?，減少對(duì)患者的損傷。但CPA區(qū)空間狹小，重要的神經(jīng)較多，血管豐富，毗鄰靜脈竇、腦干等重要結(jié)構(gòu)，且顳骨巖部影響顯微鏡的光線直視，故單一使用顯微鏡時(shí)，因存在手術(shù)盲區(qū)而導(dǎo)致術(shù)后容易造成腦神經(jīng)等的損傷。為解決顯微鏡管狀視野的限制和存在手術(shù)死角的缺點(diǎn)我們常引入內(nèi)窺鏡輔助顯微鏡手術(shù)。內(nèi)窺鏡可提供明亮的光線和廣泛的視角，特別是配備多鏡頭的內(nèi)窺鏡對(duì)手術(shù)微創(chuàng)和CPA