如何從臨床實(shí)踐中提出科學(xué)問題

如何從臨床實(shí)踐中提出科學(xué)問題為何要讓臨床

醫(yī)生去做科研？全球醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的現(xiàn)狀科學(xué)研究在微觀世界中的迷茫組織-細(xì)胞-分子-原子-粒子-夸克……..臨床實(shí)踐中不可捉摸的問題經(jīng)驗(yàn)？依據(jù)？證據(jù)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的催生(TranslationalMedicine)FromBenchtoBedside大勢所趨，未來發(fā)展的方向我國醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的現(xiàn)狀尷尬的數(shù)字………

論文數(shù)量全球第五，引用率全球第九追趕“時髦”的科研

缺乏引領(lǐng)性的研究方向，凝練科學(xué)問題

熱衷于“高、精、尖”,見物不見人基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究難以轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用所有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究過度依賴于進(jìn)口設(shè)備、試劑我們在做什么？我們得到了什么？新的歷史條件下，我們怎么做？從臨床入手，形成自主的、具有引領(lǐng)性的研究方向臨床醫(yī)生怎么做科研？什么是好的科學(xué)研究？PCR？Western？基因提出問題與解決問題同樣重要問題的提出來源于臨床，研究貫穿于臨床，結(jié)果的應(yīng)用回歸于臨床靜心觀察和思考，凝練科學(xué)問題

如何從臨床實(shí)踐中凝練科學(xué)問題？從臨床凝練科學(xué)問題的關(guān)鍵不要忽視偶然現(xiàn)象要特別重視患者的主訴，注意橫向聯(lián)系不要輕易否定陰性結(jié)果大處著智，小處著心，挑戰(zhàn)權(quán)威歷史的回顧--瞳孔阻滯學(xué)說的產(chǎn)生青光眼是由于虹膜分泌的房水過多引起的2023/9/8101857年，Von

Graefe大面積扇形虹膜切除術(shù)虹膜切除術(shù)慢性單純性青光眼幾無效小面積切除虹膜同樣可以降眼壓個體差異造成的瞳孔阻滯學(xué)說是什么樣的個體差異Von

GraefeCurran導(dǎo)師的觀點(diǎn)學(xué)生的觀點(diǎn)1928年9月的一個下午N個培養(yǎng)皿中的一個“長毛了”2023/9/811Dr.AlexanderFleming常人培養(yǎng)皿被污染了霉菌的生長導(dǎo)致細(xì)菌的死亡倒霉！用心再做一個“不長毛”的培養(yǎng)皿為什么霉菌會導(dǎo)致細(xì)菌的死亡？AlexanderFleming常人AlexanderFleming合格的培養(yǎng)皿發(fā)現(xiàn)青霉素歷史的回顧—青霉素的發(fā)現(xiàn)我們的故事一瞳孔阻滯2023/9/812房角關(guān)閉虹膜周切眼壓正常，房角開放眼壓繼續(xù)升高，房角關(guān)閉依舊進(jìn)展對治療反應(yīng)的個體差異病情的個體差異（偶然現(xiàn)象）為什么會有差異？我們第一階段的研究1980s周文炳教授發(fā)現(xiàn)：

ChronicPACG(60%)

房角呈爬行型粘連關(guān)閉虹膜周切效果差第二階段的研究1990年代UBM的應(yīng)用提出假說：我國PACG房角關(guān)閉機(jī)制可能呈多樣性建立了新的分類體系

瞳孔阻滯非瞳孔阻滯（虹膜周邊肥厚、

堆積、睫狀體前位）多種機(jī)制并存建立了新的診治流程從臨床凝練科學(xué)問題的關(guān)鍵不要忽視偶然現(xiàn)象要特別重視患者的主訴，注意橫向聯(lián)系不要輕易否定陰性結(jié)果大處著智，小處著心，挑戰(zhàn)權(quán)威2023/9/816臨床的偶然現(xiàn)象：急閉患者高滲劑治療后眼壓正常了，但主訴頭痛什么原因？我們的故事二2023/9/817青光眼患者心理因素是否與用藥有關(guān)呢？回家休息一段就好頭痛逐漸緩解甘露醇蛛網(wǎng)膜下腔關(guān)閉我們一般的想法低顱壓性頭痛2023/9/818高眼壓性開角型青光眼和正常眼壓性青光眼為什么會出現(xiàn)相同的視神經(jīng)損害？學(xué)生的提問：為什么會出現(xiàn)正常眼壓性青光眼呢？我們的故事三IOPICPICP正常眼壓性青光眼是否顱內(nèi)壓較低？新的假說的提出：結(jié)果－顱內(nèi)壓對照組正常眼壓青光眼組高眼壓青光眼組顱內(nèi)壓（腰穿）mmHg結(jié)果－篩板壓力差對照組正常眼壓青光眼組高眼壓青光眼組篩板壓力差（眼壓－顱內(nèi)壓）mmHg視神經(jīng)損傷程度-篩板壓力差關(guān)系MD(平均視野缺損)眼壓呈正相關(guān)（P<0.001；r=0.57）顱內(nèi)壓呈負(fù)相關(guān)(P=0.01；r=0.24)篩板壓力差呈正相關(guān)（P<0.001；r=0.61）多因素分析:MD與篩板壓力差相關(guān)(P=0.005)簡單的問題細(xì)致化23POAG患者顱內(nèi)壓明顯低顱內(nèi)壓對視神經(jīng)損害病理機(jī)制起到重要作用可降低顱內(nèi)壓的藥物可能增大篩板壓力差，加重視神經(jīng)損害文章發(fā)表于“Ophthalmology”雜志結(jié)論

Ren,R.,J.B.Jonas,etal.(2010)."Cerebrospinalfluidpressureinglaucoma:aprospectivestudy."Ophthalmology117(2):259-266.2023/9/824美國AAO學(xué)術(shù)快報(bào)歐洲青光眼學(xué)會新聞快報(bào)Highlights2023/9/825濾過術(shù)后抱怨眼睛刺痛我們的故事四青光眼患者事情真多??！是否與濾過泡有關(guān)呢？裂隙檢查：薄壁濾過泡濾過泡表面可能有房水的微量滲漏我們一般的想法房水中的VitaminC含量為淚液中的10倍是否由于房水滲漏導(dǎo)致淚液成分改變而產(chǎn)生刺痛癥狀？GeogreG，etal.Ascorbicacidconcentrationisreducedintheaqueoushumorofpatientswithexfoliationsyndrome.AmJOphthalmol2002;134:879-883.房水可以穿過薄壁濾過泡進(jìn)入眼表薄壁濾過泡病人淚液成分改變淚液成分改變可能是造成患者眼睛刺痛的原因眼表物質(zhì)是否會逆向進(jìn)入濾過泡甚至眼內(nèi)呢？欲行白內(nèi)障手術(shù)的薄壁濾過泡患者無其他眼手術(shù)史的白內(nèi)障患者術(shù)前30分鐘眼表滴入左氧氟沙星眼表藥物可能通過薄壁濾過泡逆流進(jìn)入眼內(nèi)藥物直接進(jìn)入眼內(nèi)可能造成對眼內(nèi)的毒性損害從臨床凝練科學(xué)問題的關(guān)鍵不要忽視偶然現(xiàn)象要特別重視患者的主訴，注意橫向聯(lián)系不要輕易否定陰性結(jié)果大處著智，小處著心，挑戰(zhàn)權(quán)威證實(shí)假說=盲人摸象—不要放棄陰性結(jié)果、勇于挑戰(zhàn)權(quán)威2023/9/833342007.6閉角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)敏感性、特異性低！應(yīng)用存在爭議GeorgeGorin.AmJOphthalmol1965;60LaurenceHarris,etal.ArchOphthal1972;87RonaldFLowe.BrJOphthalmol1967;51JacobWilensky,etal.AmJOphthalmol1993;115我們的故事五：352007.6前節(jié)OCT成像技術(shù)的特點(diǎn)1.角膜和前房一次成像2.真實(shí)呈現(xiàn)前房和房角的形態(tài)3.可記錄眼前節(jié)的快速動態(tài)變化4.操作簡便快速可用于人群篩查RadhakrishnanS,etal.OphthalmolClinNorthAm,2005,18:375-381

362007.6課題假說前節(jié)OCT快速捕捉前節(jié)形態(tài)的動態(tài)變化將激發(fā)試驗(yàn)前后的前房及房角形態(tài)加以記錄建立以房角關(guān)閉為依據(jù)的激發(fā)試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)提高其敏感性和特異性372007.6課題預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的問題激發(fā)試驗(yàn)后房角的開放范圍增加了反復(fù)試驗(yàn)得出同樣的結(jié)果錯誤的假說山重水復(fù)疑無路暗室激發(fā)試驗(yàn)中瞳孔直徑的變化短時間暗適應(yīng)后的瞳孔直徑大于明室和激發(fā)試驗(yàn)后的瞳孔直徑建立一種短時間暗適應(yīng)后前節(jié)

OCT下房角關(guān)閉為診斷標(biāo)準(zhǔn)的新的暗室激發(fā)試驗(yàn)從臨床凝練科學(xué)問題的關(guān)鍵不要忽視偶然現(xiàn)象要特別重視患者的主訴，注意橫向聯(lián)系不要輕易否定陰性結(jié)果大處著智，小處著心，挑戰(zhàn)權(quán)威我們的故事六：時間ODOS10:0015.721.014:0016.316.318:0014.715.722:008.09.02:0019.317.36:0013.717.78:0014.718.7時間ODOS10:0016.021.7

14:0016.316.718:0013.713.322:008.79.32:0021.319.36:0013.315.78:0013.716.71Present2Present已經(jīng)確診NTG的患者出現(xiàn)大于21mmHg的眼壓值臨床中經(jīng)常的事，甭管他偶然現(xiàn)象。。。。測得不準(zhǔn)確吧。。?；颊邲]休息好吧，再測測喝水喝多了吧？NTG的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否值得商榷？出現(xiàn)偏大測量值的可能原因？對于權(quán)威的挑戰(zhàn)絕大多數(shù)的想法夜間眼壓測量方法對眼壓的影響光線變化：暗→明時間變化：5～10分鐘體位比那話？眼壓變化實(shí)驗(yàn)方法醒來1分鐘內(nèi)暗光醒來5分鐘、10分鐘明光醒后眼壓的變化醒后眼壓的變化右眼左眼眼壓降幅標(biāo)準(zhǔn)差P眼壓降幅標(biāo)準(zhǔn)差P醒后五分鐘3.33.60.0462.93.9.044醒后十分鐘4.63.80.0063.84.5.009提示夜間眼壓應(yīng)在床旁、暗光下、迅速測量回彈式眼壓計(jì)較GAT、NCT更加適合夜間眼壓的測量ParticipantsNormalpeople:25POAG:28OHT:22AgeandgenderweresimilarIOPMeasurementProcess

0minSitting5minSupine10minLeft-lateral15minRight-lateral16min25min20minResultsIOPsindifferentposturesODNormalPOAGOHTSitting17.4±3.817.6±3.821.1±2.9Supine19.5±3.820.3±4.623.3±2.7Right-lateral21.8±3.925.5±7.229.8±5.5Left-lateral21.5±3.725.7±5.029.0±4.31minuteafterre-sitting18.3±3.318.1±3.420.1±4.25minutesafterre-sitting17.5±3.417.9±3.719.8±2.710minutesafterre-sitting16.7±3.717.7±3.720.0±2.250ResultsIOPsindifferentposturesOSNormalPOAGOHTSitting18.1±3.018.0±3.721.7±3.4Supine19.6±3.019.5±3.723.7±3.8Right-lateral20.7±3.124.7±6.029.2±4.1Left-lateral22.5±4.125.2±6.231.2±3.21minuteafterre-sitting19.1±3.319.6±4.121.8±3.35minutesafterre-sitting17.9±2.718.6±3.521.2±2.210minutesafterre-sitting17.5±3.117.7±3.820.2±2.6ResultsIOPchangesindifferentposturesODNormalPOAGOHTSupine2.1±2.6*2.6±2.8*2.2±2.2*Right-lateral4.4±3.3*7.9±5.7*8.7±3.9*Left-lateral4.1±3.0*8.0±5.5*7.9±3.9*1minuteafterre-sitting0.9±2.40.4±2.4-0.3±3.25minutesafterre-sitting0.1±1.70.2±2.1-1.3±2.0*10minutesafterre-sitting-0.7±2.10.1±2.4-1.1±1.7*ResultsIOPchangesindifferentposturesOSNormalPOAGOHTSupine1.5±2.6*1.5±2.*01.9±3.2Right-lateral2.6±2.4*6.7±4.6*7.5±4.9*Left-lateral4.4±3.3*7.2±5.4*9.5±3.5*1minuteafterre-sitting1.