疼痛診療學(xué)課件：椎間盤(pán)突出癥

椎間盤(pán)突出癥脊柱退行性疾病：1.椎間盤(pán)突出癥2.椎管狹窄癥3.脊柱滑脫癥椎間盤(pán)的構(gòu)成軟骨終板：1mm厚，營(yíng)養(yǎng)及代謝產(chǎn)物的通道。纖維環(huán)：共12層，由膠原纖維和纖維軟骨構(gòu)成，承受縱向壓力較強(qiáng)，易傷于扭力及水平剪力。椎間盤(pán)的構(gòu)成髓核：膠凍狀，含水量80%，以及彈性蛋白、蛋白多糖、膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)。軟骨終板及髓核無(wú)血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故損傷后難以自愈。PedicleTransverseProcessBodyLaminaSuperiorArticularProcessSpinousProcessVertebralForamenIntervertebralForamen思考題：為何L4/5椎間盤(pán)旁中央型突出表現(xiàn)出來(lái)的常常是L5神經(jīng)根損傷體征？頸椎間盤(pán)突出癥1胸椎間盤(pán)突出癥2腰椎間盤(pán)突出癥3CONTENT

頸椎間盤(pán)突出癥Cervicaldischerniation

概述在頸椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上，因輕微外力（過(guò)伸、過(guò)屈）或無(wú)明確誘因?qū)е碌淖甸g盤(pán)突出而致脊髓和神經(jīng)根受壓的一組病癥。神經(jīng)根椎間盤(pán)40-50歲高發(fā)；C5-6、C4-5多發(fā)；臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation壓迫神經(jīng)根：壓迫頸髓：頸肩（項(xiàng)）痛或上肢放射痛；頸部僵硬；上肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；腱反射減弱或消失，霍夫曼征可有陽(yáng)性。頸部僵硬；四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙或括約肌功能障礙；行走踩棉花樣感Brown-Sequard綜合癥（脊髓半切征）：損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺(jué)消失，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失。如何定位？肱二頭肌肌腱反射中樞（肌皮神經(jīng)）：C5~7肱三頭肌肌腱反射中樞（橈神經(jīng)）：C6-8橈骨膜反射中樞（橈神經(jīng)）：C5-8影像學(xué)檢查頸椎過(guò)伸過(guò)屈位頸椎MRI（矢狀面）頸椎CT（橫斷面）

神經(jīng)根壓迫癥狀為主的，先采取非手術(shù)治療；保守治療包括：休息、臥床、理療、牽引、脫水劑、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。保守?zé)o效，出現(xiàn)癥狀加重、肌力改變時(shí)，及時(shí)行手術(shù)治療。壓迫脊髓，需手術(shù)治療，手術(shù)方式為前路椎間盤(pán)摘除。治療Treatment

胸椎間盤(pán)突出癥臨床少見(jiàn)，退行性變是其發(fā)病基礎(chǔ)；胸腰段常見(jiàn)。解剖特點(diǎn)：胸椎椎管管徑小，胸段脊髓血供不豐富；【臨床表現(xiàn)】【概述】發(fā)病順序：胸痛→感覺(jué)障礙→下肢無(wú)力→大小便癱?！居跋駥W(xué)檢查】胸椎MRI胸椎CT胸骨角：T2乳頭：T4劍突：T6肋弓下緣：T8肚臍：T10腹股溝韌帶：T12如何定位？【影像學(xué)檢查】胸椎MRI胸椎CT鈣化??！

腰椎間盤(pán)突出癥Lumbarintervertebraldischerniation

L4-5、L5-S1發(fā)病率最高（>90%）,故坐骨神經(jīng)痛最常見(jiàn)；

概述

是因腰椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。是引起腰腿痛最常見(jiàn)的病因椎間盤(pán)退變是根本原因損傷：司機(jī)、體力勞動(dòng)者妊娠遺傳因素發(fā)育異常：腰椎骶化、骶椎腰化積累傷力是椎盤(pán)變性的主要原因。（彎腰、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作）病因

Etiology膨出型：纖維環(huán)部分破裂突出型：纖維環(huán)完全破裂脫出型：后縱韌帶完全破裂，髓核大部突入椎管游離型：髓核完全突入椎管Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：經(jīng)終板突出入椎體

腰痛：最早出現(xiàn)，91%，與竇椎N有關(guān)。神經(jīng)痛：95%股N痛：上位腰椎間盤(pán)突出，L2～3,3～4，大腿前內(nèi)側(cè)或腹股

溝疼痛。坐骨N痛：下位腰椎間盤(pán)突出，L4～5,L5～S1，腰部→大腿后外側(cè)→小腿外側(cè)→足背原因：⑴髓核化學(xué)性物質(zhì)刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；⑵髓核壓迫及牽張神經(jīng)根；⑶受壓神經(jīng)根缺血。馬尾神經(jīng)受壓：大、小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation【癥狀】腰椎側(cè)凸姿勢(shì)代償畸形腰部活動(dòng)受限前屈受限明顯壓痛和骶嵴肌痙攣棘突間及旁側(cè)1cm【體征】賤內(nèi)外患直腿抬高試驗(yàn)

Lasegue’ssignBragard’ssign（<60°）直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺(jué)異常肌力下降反射異常腰骶神經(jīng)根感覺(jué)分布L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn)壓迫腰4神經(jīng)根股神經(jīng)痛大腿前外側(cè)、膝前部、小腿前內(nèi)側(cè)脛前肌萎縮、肌力減退。膝反射（L2-4）減弱。消失L5神經(jīng)根受壓表現(xiàn)壓迫腰5神經(jīng)根坐骨神經(jīng)痛臀部、大腿后側(cè)、小腿前外側(cè)、足背、1-4足趾踇長(zhǎng)伸肌肌力減退，嚴(yán)重可足下垂畸形。膝反射踝反射改變不明顯。S1神經(jīng)根受壓表現(xiàn)壓迫骶1神經(jīng)根坐骨神經(jīng)痛臀部、小腿后外側(cè)、足跟、足底、足外側(cè)3-5趾伸肌，跖屈?。ㄐ⊥热^肌）力減退。。踝反射(S1-2)減退、消失。神經(jīng)間隙腰3-4腰4-5★腰5骶1★受累神經(jīng)L4L5S1疼痛部位骶髂部、大腿小腿前側(cè)骶髂部、大腿小腿外側(cè)骶髂部、大腿足跟外側(cè)，小腿后方壓痛點(diǎn)腰3-4棘突旁腰4-5棘突旁腰5骶1棘突旁感覺(jué)異常小腿前內(nèi)膝前小腿前外側(cè)足背中間小腿后外側(cè)外踝足外側(cè)肌力↓踝背伸↓趾背伸↓趾及足跖屈↓肌肉萎縮股四頭肌小腿前外側(cè)肌群小腿后外側(cè)肌群反射改變膝反射↓無(wú)改變踝反射↓X線片：椎間隙變窄、前窄后寬、腰椎側(cè)彎【影像學(xué)檢查】腰椎間盤(pán)突出癥脊髓造影根袖中斷影柱壓跡CT：側(cè)隱窩形狀、突出物與神經(jīng)根關(guān)系MRI：椎間盤(pán)信號(hào)減弱L4-5椎間隙狹窄硬膜囊受壓疼痛部位，其放射規(guī)律和使疼痛緩解或加劇的情況等病史。壓痛點(diǎn)直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)皮膚感覺(jué)、肌力和腱反射的改變脊柱姿勢(shì)的改變結(jié)合CT、MRI，能更準(zhǔn)確作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷

其中前三項(xiàng)為基本根據(jù)，其余各點(diǎn)若存在，能進(jìn)一步協(xié)助診斷。若不存在，并不能排除診斷。僅有影像學(xué)表現(xiàn)而無(wú)臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。診斷Diagnosis與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷（叩擊壓痛點(diǎn)疼痛減輕）第三腰椎橫突綜合癥椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥（CT、MR）腰椎結(jié)核或腫瘤（中毒癥狀、）【鑒別診斷】【鑒別診斷】腰椎管內(nèi)占位病變脊椎滑脫癥與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

神經(jīng)根、馬尾N腫瘤（夜間疼痛明顯，自下而上發(fā)展）椎管狹窄癥（多種原因?qū)е伦倒?、神?jīng)根管、椎間孔狹窄，神經(jīng)源性間歇性跛行，癥狀重，體征輕）【鑒別診斷】HenkVerbiest（1909-1997）首次描述腰椎管狹窄癥典型臨床表現(xiàn)

——間歇性跛行1954:JBoneJointSurg腰椎管狹窄癥得到真正意義上的認(rèn)識(shí)與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別

梨狀肌綜合癥（無(wú)神經(jīng)定位體征）盆腔疾病(MR,CT)【鑒別診斷】

非手術(shù)治療保守治療適應(yīng)癥年輕、初次發(fā)作或病程較短者。休息后癥狀可自行緩解者。

X線檢查無(wú)椎管狹窄者。治療Treatment保守治療方法：絕對(duì)臥床休息；骨盆牽引；理療、推拿、按摩；手術(shù)指征癥狀嚴(yán)重而經(jīng)長(zhǎng)期嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀持續(xù)6個(gè)月以上者。多次反復(fù)發(fā)作者。中央型突出者，或疑有游離塊脫入椎管內(nèi)產(chǎn)生馬尾神經(jīng)壓迫癥狀者。有明顯神經(jīng)根受壓癥狀，產(chǎn)生神經(jīng)根功能缺損者。術(shù)式“開(kāi)窗”式髓核摘除術(shù)“半椎板切除”髓核摘除術(shù)“全椎板切除”髓核摘除術(shù)顯微外科腰椎間盤(pán)摘除術(shù)經(jīng)皮腰間盤(pán)摘除術(shù)人工椎間盤(pán)置換術(shù)開(kāi)窗半椎板切除后路椎間盤(pán)鏡技術(shù)手術(shù)方式椎間盤(pán)摘