呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

病史(bìnɡshǐ)資料患者：***，男，46歲，因“突發(fā)呼吸困難伴失語(yǔ)2小時(shí)”入院(rùyuàn)。2小時(shí)前患者在睡眠中突感呼吸困難，向其家屬打電話，不能說(shuō)話，口吐少許白沫，無(wú)肢體抽搐、大小便失禁，呼之不應(yīng)，家屬發(fā)現(xiàn)后立即送入我院急診科，予心電監(jiān)護(hù)、積極完善相關(guān)檢查。

第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)資料查體：神志模糊，HR99次/分，BP242/118mmHg，患者SpO2不能維持(wéichí)正常，立即予氣管插管，氣管內(nèi)吸氧后上升至正常，既往有高血壓史，長(zhǎng)期服用降壓藥，具體不詳。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查

頭顱CT提示(tíshì)“腦干出血”。請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診后無(wú)手術(shù)指征，因病情危重，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，于2013年10月8號(hào)5時(shí)30分平車(chē)氣管插管，氣管內(nèi)吸氧轉(zhuǎn)入ICU。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)資料進(jìn)入ICU時(shí)，查體：氣管在位，雙瞳正圓等大，直徑約2mm，未見(jiàn)對(duì)光反應(yīng)，GCS5分，稍煩躁，頸軟，胸廓無(wú)畸形，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率107次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音未聞及，刺痛(cìtònɡ)右側(cè)肢體屈曲，左側(cè)肢體無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)資料患者心跳突然降低至52次/分，醫(yī)生立即予心肺復(fù)蘇術(shù)，氣管插管在位，呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)積極搶救后心率恢復(fù)正常。相繼(xiāngjì)完善相關(guān)檢查，向家屬交代病情。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查頭顱CT提示“腦干出血(chūxiě)”血象：WBC16.6×109/L鉀3.34mmol/L其他血象及血?dú)夥治觯簾o(wú)明顯異常。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。初步(chūbù)診斷1、心肺(xīnfèi)復(fù)蘇術(shù)后2、高血壓腦出血腦干出血3、急性呼吸衰竭第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。病情(bìngqíng)發(fā)展嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，保持氣道通暢；積極(jījí)抗感染、止血、抑酸；醒腦、脫水降顱壓；維持水電解質(zhì)酸堿平衡及對(duì)癥支持治療。因患者短期內(nèi)不能脫離呼吸機(jī)，有氣管切開(kāi)指征，于2013.10.09.10:50行氣管切開(kāi)術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。病情(bìngqíng)發(fā)展轉(zhuǎn)入后GCS5~7分，時(shí)有煩躁，15號(hào)（入ICU第7天）GCS8分，可自動(dòng)睜眼，呼之有反應(yīng)，雙瞳正圓等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。17日（入ICU第9天）開(kāi)始體溫36.6~39.6℃，最高達(dá)39.6℃，予以物理降溫，抗生素治療，抽血作血培養(yǎng)(péiyǎng)，復(fù)測(cè)T36.6℃，血培養(yǎng)(péiyǎng)結(jié)果提示產(chǎn)吲哚黃桿菌。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。病情(bìngqíng)討論

患者體溫升高，血象增高，伴有大量黃色(huángsè)膿痰，出現(xiàn)明顯肺部感染癥狀

？

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。定義(dìngyì)HAP：入院48小時(shí)以后發(fā)生(fāshēng)的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416氣管插管或氣管切開(kāi)新的肺實(shí)質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的診斷(zhěnduàn)臨床診斷(zhěnduàn)病原學(xué)診斷其它：感染生物標(biāo)志物

第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。臨床(línchuánɡ)診斷

臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管(qìguǎn)支氣管(qìguǎn)內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。

2/前三項(xiàng)+第4項(xiàng)第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。

VAP的病原學(xué)診斷(zhěnduàn)方法

氣道污染(wūrǎn)

侵入(qīnrù)性開(kāi)胸肺活檢經(jīng)胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保護(hù)性毛刷(PSB)氣管內(nèi)吸引(ETA)（取樣快，操作簡(jiǎn)便）第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的發(fā)病(fābìng)機(jī)制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)?！粢?、操作相關(guān)預(yù)防◆二、藥物(yàowù)預(yù)防◆三、器械相關(guān)預(yù)防◆四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)預(yù)防(yùfáng)第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。操作(cāozuò)相關(guān)預(yù)防經(jīng)口插管聲門(mén)下分泌物引流抬高床頭(30-45°)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)-胃殘余量套囊壓力＞20mmH2O手衛(wèi)生(wèishēng)口腔護(hù)理第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。藥物(yàowù)預(yù)防消化道去污染(SDD)口咽部去污染(SOD)通過(guò)清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達(dá)到(dádào)預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。器械(qìxiè)相關(guān)預(yù)防呼吸機(jī)的清潔與消毒（1B）無(wú)需定期(dìngqī)更換呼吸回路(1A)密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B)第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。集束(jíshù)化方案(VCB)美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI）主要包括以下4點(diǎn)：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評(píng)估能否(nénɡfǒu)脫機(jī)拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓?？谇蛔o(hù)理、清除呼吸機(jī)回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。1C第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。五、護(hù)理(hùlǐ)措施（一）ICU的管理ICU的患者進(jìn)行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn),有條件的地方可實(shí)行層流凈化,室溫保持在22℃左右,相對(duì)(xiāngduì)濕度50%～60%。每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè),ICU空氣菌落<200cfu/m3，物體表面<5cfu/cm2。對(duì)耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對(duì)(xiāngduì)隔離。

第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。五、護(hù)理(hùlǐ)措施（二）防止交叉感染“勤洗手是預(yù)防VAP簡(jiǎn)單而有效的措施(cuòshī)”。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到有效洗手，特別是接觸呼吸道分泌物和插管前后要洗手。

第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。五、護(hù)理(hùlǐ)措施

（三）合理的臥位：采取半臥抬高床頭30~45度有利于食物靠動(dòng)力作用通過(guò)幽門(mén)(yōumén)進(jìn)入小腸,減少胃內(nèi)容物潴留,利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸,明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植及VAP的發(fā)生。

第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。五、護(hù)理措施(cuòshī)：呼吸道管理

（一）氣囊的管理

氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。過(guò)高有導(dǎo)致(dǎozhì)黏膜缺血的危險(xiǎn)，過(guò)低氣體從氣囊周?chē)绯觥?/p>

一般氣囊的壓力應(yīng)維持在25~30cmH2O.的水平。第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。五、護(hù)理(hùlǐ)措施：呼吸道管理

（二）充分濕化氣道根據(jù)痰液黏稠度來(lái)調(diào)整濕化液量,每日濕化液量則不應(yīng)少于250mL?！皩⑻狄旱男再|(zhì)及吸痰時(shí)在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況作為(zuòwéi)判斷標(biāo)準(zhǔn)”痰液的黏稠度分為3度？第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。五、護(hù)理(hùlǐ)措施

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管(qìguǎn)、支氣管(qìguǎn)粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性痰液變濃，容易形成痰痂，造成堵管第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。濕化過(guò)度：易造成黏膜水腫,氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣;也可導(dǎo)致體內(nèi)水潴留,加重心臟負(fù)荷。注意呼吸道黏膜的溫濕化,近端氣道溫度應(yīng)調(diào)節(jié)為32~36度,氣體濕度達(dá)60%~70%,以維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理要求(yāoqiú),利于肺內(nèi)分泌物的排出。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。五、護(hù)理措施(cuòshī)：呼吸道管理I度(稀痰),痰液如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃(bōlí)管內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留,如量過(guò)多,提示要適當(dāng)減小氣道濕化。II度(中度黏痰),痰液外觀較度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,易被水沖洗干凈,提示氣道濕化滿(mǎn)意。III度(重度黏痰),痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色,吸痰后有大量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,且不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化嚴(yán)重不足及肺部感染嚴(yán)重。第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。五、護(hù)理措施(cuòshī)：呼吸道管理

（三）呼吸機(jī)管路的管理由于呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位,有專(zhuān)家報(bào)道呼吸機(jī)管路7d更換1次,能有效地降低VAP的發(fā)生率?！岸〞r(shí)對(duì)氣管深部的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)”管道中的冷凝液及時(shí)倒掉,冷凝液收集瓶應(yīng)置于管路最低位置,防止倒流誤吸?！薄岸ㄆ诟鼡Q消毒呼吸機(jī)的空氣過(guò)濾器!傳感器和氣體濾過(guò)管道!復(fù)蘇囊等切斷寄植感染(gǎnrǎn)環(huán)節(jié),加強(qiáng)對(duì)呼吸管路消毒,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,嚴(yán)格消毒器械是預(yù)防不動(dòng)桿菌導(dǎo)致VAP的關(guān)鍵。第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。五、護(hù)理措施(cuòshī)：呼吸道管理

（四）適時(shí)吸痰

是保持呼吸道通暢,確保機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵,國(guó)外總結(jié)了一套正確的排痰程序即霧化吸入藥物!變換體位!叩打!使用振動(dòng)器。國(guó)內(nèi)常采用三步排痰法,即一吸(通過(guò)霧化吸入溶解!稀釋干燥痰液),二打(翻身叩背,使附著于肺泡周?chē)?支氣管壁的痰液松動(dòng)!脫落,易于吸出),三吸(吸痰),吸痰前加大吸氧濃度甚至可用純氧“進(jìn)食30min內(nèi)盡量不要吸痰”。根據(jù)病人需要進(jìn)行適時(shí)吸痰,可減少吸痰次數(shù),從而(cóngér)減少了對(duì)病人的機(jī)械性刺激,使機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的機(jī)會(huì)降低。

第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。報(bào)道,采取氣管內(nèi)吸痰,嚴(yán)格無(wú)菌操作,能使氣道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性率由100.0%降至47.2%,胸部X線片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%。

密閉式吸痰管比開(kāi)放式吸痰管有更多的優(yōu)勢(shì)：在吸痰操作時(shí)可以保持通氣、給氧和呼氣末正壓；減少下呼吸道與外界(wàijiè)的接觸，從而降低病原菌進(jìn)入呼吸道的機(jī)會(huì)；避免呼吸道開(kāi)放，降低環(huán)境和操作這被污染的機(jī)會(huì)。第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。五、護(hù)理措施(cuòshī)：呼吸道管理

（五）口腔護(hù)理口腔護(hù)理對(duì)人工氣道者非常重要,每天2次,根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液,pH值高選用2%~3%硼酸擦拭；pH值低采用2%碳酸氫鈉擦拭；pH值中性時(shí)用1%~3%過(guò)氧化氫溶液或生理鹽水擦拭,以預(yù)防(yùfáng)由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。

小結(jié)降低機(jī)械通氣并發(fā)VAP的發(fā)生率,在臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)以預(yù)防為主：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染控制(kòngzhì)的教育,強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員勤洗手,嚴(yán)格無(wú)菌操作制度,嚴(yán)格ICU病室的消毒隔離制度,使室內(nèi)空氣流通;對(duì)于機(jī)械通氣的病人盡可能采取半臥位,及時(shí)清理呼吸機(jī)管路的冷凝水,定期更換消毒呼吸機(jī)的空氣過(guò)濾器!傳感器和氣體濾過(guò)管道等;口腔護(hù)理,適時(shí)吸痰以減少口咽部細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道,從而降低VAP的發(fā)生率,縮短住院天數(shù),減少醫(yī)療費(fèi)用。