豬鏈球菌感染引起的腦膜炎和血癥兩例報(bào)告

豬鏈球菌感染引起的腦膜炎和血癥兩例報(bào)告

豬鏈球菌是一種人豬共患的病原體。豬鏈球菌的感染主要通過受損的皮膚和粘膜接觸豬（死亡）。人感染該病原菌后可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腹瀉、聽力下降甚至耳聾、運(yùn)動(dòng)功能紊亂等癥狀,重癥患者有中毒性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腦膜炎、敗血癥等臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可致死亡等。2013年5~7月,本院臨床工作中發(fā)現(xiàn)2例豬鏈球菌感染引起的腦膜炎和敗血癥病例,桂林地區(qū)尚少見報(bào)道,現(xiàn)報(bào)道如下。1病例數(shù)據(jù)1.1患者:李某,2013年7月20267.患者1,男,55歲,2013年5月初發(fā)熱2d后入院,體溫高達(dá)39.0℃。入院后出現(xiàn)意識(shí)障礙,煩躁不安。心臟查體未見明顯異常,行X光檢查:心、肺、膈未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:淺昏迷,雙側(cè)瞳孔直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏,腱反射稍活躍,雙側(cè)巴彬斯基征(+-),頸抵抗。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)20.46×109/L,中性粒細(xì)胞比例(NEU)93.8%,肝、腎功能未見異常。行腰椎穿刺術(shù)腦脊液常規(guī)提示:潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性,WBC560個(gè)/微升,提示顱內(nèi)感染。抽取腦脊液送檢,行細(xì)菌培養(yǎng)?；颊?,男,49歲,2013年7月中旬體溫37.6℃發(fā)熱時(shí)于本院急診科就診,血常規(guī):WBC10.64×109/L,NEU86.1%。血小板(PLT)61×109/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)310U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)585U/L?？紤]酒精性肝炎入院治療。2d后,患者突發(fā)高熱、嗜睡、昏迷等,雙耳聽力下降,體溫高達(dá)39.6℃。行X光檢查:頭顱、鼻咽部、肺、膈未見異常,肝大、雙側(cè)胸膜增厚。心電圖查體部分導(dǎo)聯(lián)T波低平,其他臟器未見明顯異常。WBC16.77×109/L,NEU71.5%。PLT:158×109/L,ALT:136U/L,AST:215U/L。抽取靜脈血送檢,行細(xì)菌培養(yǎng)。1.2革蘭陽(yáng)性菌的檢測(cè)2例患者分別送檢腦脊液和靜脈血培養(yǎng),均于第2天培養(yǎng)出細(xì)菌,行革蘭染色鏡檢為革蘭陽(yáng)性菌。18~24h后血平板上呈表面光滑、濕潤(rùn)、凸起、灰白色邊緣整齊,有α溶血環(huán)的小菌落。觸酶陰性,對(duì)葡萄糖均能分解,但產(chǎn)酸不產(chǎn)氣;不被膽汁溶解。1.3生化鑒定結(jié)果分離培養(yǎng)出的病原菌使用法國(guó)梅里埃ATB細(xì)菌鑒定儀及ATBrapidID32STREP快速鏈球菌生化鑒定試劑條鑒定細(xì)菌。生化反應(yīng)編碼23072563110,鑒定符合率為99.9%,鑒定結(jié)果為豬鏈球菌2型。同時(shí)用SSI公司生產(chǎn)的豬鏈球菌2型診斷血清做玻片凝集試驗(yàn)為強(qiáng)凝集。將此兩個(gè)標(biāo)本分別送檢至桂林市及廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心均復(fù)核確認(rèn)為豬鏈球菌2型。1.4菌2型耐藥血M-H紙片法藥敏結(jié)果顯示分離的2株豬鏈球菌2型均表現(xiàn)為對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢菌素類、左氧氟沙星、利奈唑胺、萬古霉素等敏感,而對(duì)四環(huán)素、紅霉素、氯霉素、克林霉素等耐藥。1.5治療后雙耳聽力下降患者1住院后靜脈滴注更昔洛韋抗病毒,同時(shí)用頭孢他啶抗炎等對(duì)癥治療。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后,調(diào)整為頭孢他啶、左氧氟沙星聯(lián)合給藥,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥及支持治療,經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn),無發(fā)熱、嗜睡、昏迷等癥,雙耳聽力稍下降?；颊?住院后先按酒精性肝炎保肝、護(hù)肝及頭孢他啶抗炎等對(duì)癥治療。突發(fā)高熱及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后,亦調(diào)整為頭孢他啶、左氧氟沙星、布洛芬緩釋片及維生素C聯(lián)合給藥,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥及支持治療,經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn),無發(fā)熱、嗜睡、胸悶、胸痛、惡心、昏迷等癥,但雙耳感音神經(jīng)性聾(重度)。1.6調(diào)查對(duì)象的衛(wèi)生條件患者1,個(gè)體戶,開設(shè)一快餐店,常有切豬肉及豬內(nèi)臟等生食等操作,無個(gè)人防護(hù)用品及防護(hù)措施。自述生肉及其他生食均購(gòu)自當(dāng)?shù)卣?guī)菜市場(chǎng),但未固定某一攤位,否認(rèn)手上有傷口。查其快餐店內(nèi)廚房,可見衛(wèi)生條件較差,地面及灶臺(tái)均較潮濕?；颊?,農(nóng)民,調(diào)查時(shí)意識(shí)尚模糊不清,雙耳耳聾,溝通不暢。通過家屬了解,發(fā)病前未接觸過病死豬,家人否認(rèn)發(fā)病前食用過牛羊肉及牛奶等,病前1周內(nèi)未與病、死豬及其制品接觸,家中亦無喂養(yǎng)、宰殺、掩埋病死豬等。2例患者家庭成員及周圍密切接觸者均未發(fā)現(xiàn)有類似豬鏈球菌病癥狀,2例患者家庭住址均未在同一地區(qū)且相距較遠(yuǎn),考慮為散發(fā)病例。桂林市疾控中心及臨床專家均對(duì)2例患者進(jìn)行了會(huì)診,并實(shí)施隔離治療,同時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,均未發(fā)現(xiàn)類似患者,未找到感染疫區(qū)。2豬鏈球菌感染原因人感染豬鏈球菌病是由豬鏈球菌侵入機(jī)體后引起的一種人畜共患的急性傳染病。近年來,豬鏈球菌2型的危害已引起人們的重視。1968年,Perreh等在丹麥報(bào)道了豬鏈球菌感染的病例。我國(guó)由人感染豬鏈球菌引起敗血癥病例于1998年由上海第二醫(yī)科大學(xué)董德平正式報(bào)道。其后全國(guó)各地均有疫情報(bào)道,而桂林地區(qū)豬鏈球菌感染病例至今少見報(bào)道。有研究報(bào)道,豬鏈球菌共有35個(gè)血清型,盡管所有血清型都能致病,但是能感染人的致病血清型主要包括1/2、1、2、7、9和14型6種類型。其中血清2型是從病豬和患者中分離最多的一種致病菌。2型是我國(guó)的主要致病菌,引起四川大暴發(fā)的血清型也是2型。豬鏈球菌2型具有很強(qiáng)的侵襲能力,并產(chǎn)生致病性很強(qiáng)的外毒素,引起感染者發(fā)生嚴(yán)重的不可逆休克及DIC,最后發(fā)生多器官功能衰竭而死亡。人感染豬鏈球菌的散發(fā)病例通常表現(xiàn)為化膿性腦膜炎、敗血癥、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎,可伴耳聾、共濟(jì)失調(diào)等并發(fā)癥。有研究報(bào)道,從臨床標(biāo)本分離出的豬鏈球菌散發(fā)病例亦多為腦脊液及血液。本次分離的2株豬鏈球菌2型菌株的耐藥譜表明,該菌對(duì)青霉素,氨芐西林,萬古霉素,三、四代頭孢菌素,喹諾酮類抗生素均敏感,對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素等)、四環(huán)素、克林霉素均耐藥,這與國(guó)內(nèi)報(bào)道的人感染豬鏈球菌2型病例相一致。表明本地區(qū)的豬鏈球菌2型分離株與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)分離株一致的藥物敏感特性。本院2例病例分別為人感染豬鏈球菌病的腦膜炎型和敗血癥型,起病隱匿,入院前有中高度發(fā)熱,入院后出現(xiàn)高熱、頭痛、頭昏、全身不適、甚至昏迷等癥狀,伴外周血WBC升高,NEU升高。從流行病學(xué)角度,有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為人感染豬鏈球菌病是專職屠夫的職業(yè)病。本2例患者均非專業(yè)養(yǎng)豬人員,僅為患者1從事餐飲業(yè),故考慮不能將可疑病例僅局限在一定職業(yè)范圍內(nèi)。傳染途徑上,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均為經(jīng)破損皮膚傳染導(dǎo)致,本例患者雖否認(rèn)外傷史,但不能肯定排除,考慮患者發(fā)病前存在隱匿傷口感染可能。診斷方面,患者1神經(jīng)癥狀明顯,果斷行腰椎穿刺抽取腦脊液送檢培養(yǎng);患者2入院前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯,入院2d后出現(xiàn)高熱及頭痛,結(jié)合當(dāng)時(shí)情況果斷抽取靜脈血送檢培養(yǎng),為后續(xù)的治療爭(zhēng)取了時(shí)間,該點(diǎn)非常重要,也是本例患者好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。治療處理上在培養(yǎng)未回報(bào)前均予以頭孢三代抗生素治療,待檢標(biāo)本送檢后培養(yǎng)出豬鏈球菌2型存在,迅速確立了人感染豬鏈球菌病診斷,也是本例診治過程的關(guān)鍵點(diǎn)。結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果迅速予以隔離處理,并通知疾病預(yù)防控制部門確定診斷,立即調(diào)整為頭孢他啶、左氧氟沙星聯(lián)合給藥,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥及支持治療。在有效病原學(xué)治療的同時(shí),積極針對(duì)感染性休克、DI