皮質(zhì)類固醇講稿

皮質(zhì)類固醇

在疼痛治療中的應(yīng)用中法疼痛診療中心深圳臨床基地基本指征皮質(zhì)類固醇由Hench和Kendall博士于1949年發(fā)現(xiàn)，并于次年獲得諾貝爾獎(jiǎng)皮質(zhì)類骨醇廣泛應(yīng)用于臨床多種適應(yīng)證治療骨科、疼痛科、風(fēng)濕科疾病，主要有2個(gè)基本指征抑制炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)修飾免疫反應(yīng)ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85皮質(zhì)類固醇抗炎機(jī)制抑制炎癥部位炎癥早期白細(xì)胞的粘附、遷移和聚集，防止炎性反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬作用、酶釋放以及炎癥前細(xì)胞因子（尤其是白細(xì)胞介素-1以及腫瘤壞死因子的釋放）誘導(dǎo)脂調(diào)素的產(chǎn)生；脂調(diào)素能夠抑制磷脂酶A2產(chǎn)生從而花生四烯酸的合成下降；在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中使對(duì)應(yīng)的白三烯、前列腺素的產(chǎn)生減少皮質(zhì)類固醇抗炎機(jī)制皮質(zhì)類固醇也抑制環(huán)氧化酶2（COX-2)的產(chǎn)生T細(xì)胞增殖以及白細(xì)胞介素合成和分泌的下降通過(guò)抑制κB抑制因子α基因的轉(zhuǎn)錄活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及細(xì)胞因子（IL-1,TNFα)的分泌，從而抑制核轉(zhuǎn)錄因子NFκB的產(chǎn)生干預(yù)Ap-1,NF-AT轉(zhuǎn)錄因子的活性誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的調(diào)亡

ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85在疼痛治療中的適應(yīng)癥軟組織或骨關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥引起的疼痛肌肉韌帶勞損炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）癌痛風(fēng)濕病引起的疼痛非疼痛性病癥治療軟組織或骨關(guān)節(jié)

無(wú)菌性炎癥引起的疼痛

肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經(jīng)炎脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關(guān)節(jié)紊亂綜合征脊神經(jīng)根炎頸2橫突綜合征枕神經(jīng)炎落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關(guān)節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（ComplexRegionalPainSyndrome）原稱反射交感性營(yíng)養(yǎng)不良(ReflexSympatheticDystrophy–RSD)CRPS的治療非常棘手，GCS的應(yīng)用為本病的治療帶來(lái)一線曙光。其治療本病的確切作用機(jī)制尚不清楚。早期應(yīng)用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應(yīng)，及時(shí)減量維持，緩慢停藥。美國(guó)麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。癌痛骨轉(zhuǎn)移痛脊髓壓迫癥神經(jīng)叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛風(fēng)濕病引起的疼痛類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性性脊柱炎結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風(fēng)濕性肌痛與疼痛相關(guān)的非疼痛性病癥

過(guò)敏性疾病休克嚴(yán)重急性感染血液病急性腎上腺皮質(zhì)功能減癥禁忌癥有嚴(yán)重的精神病和癲癇病史者活動(dòng)性潰瘍病，近期胃腸手術(shù)史抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥骨質(zhì)疏松癥中度以上的糖尿病嚴(yán)重的高血壓妊娠初期與產(chǎn)褥期骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期角膜潰瘍應(yīng)用基本原則短效或中效的試劑（溶于水）用于疾病急性期；長(zhǎng)效制劑（不溶于水）主要用于疾病慢性期骨科基礎(chǔ)科學(xué)（第二版）骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學(xué)和生物力學(xué)應(yīng)用基本原則藥物劑量盡量低，疾病允許時(shí)即停藥盡量進(jìn)行物理治療，避免制動(dòng)，預(yù)防肌病防止反跳現(xiàn)象出現(xiàn)補(bǔ)鈣：最低量1500mg/天補(bǔ)充維生素D：最低量400IU/天二磷酸鹽治療，有利于骨質(zhì)重建（推薦>7.5mg/天，最少3個(gè)月）對(duì)皮質(zhì)類固醇藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行患者教育ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85可能發(fā)生的不良反應(yīng)注射感染（發(fā)生率1/1.4萬(wàn)-1/5萬(wàn)）皮膚色素減退皮質(zhì)類固醇結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮肌腱斷裂（禁忌跟腱注射）骨壞死（罕見(jiàn)）紅皮病常用藥物分類類別藥物等效劑量(mg)抗炎強(qiáng)度(比值)水鹽代謝(比值)半衰期（分）作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）短效

可的松250.80.8908~12氫化可的松201.01.0908~12中效

潑尼松540.6>20012~36潑尼松龍540.6>20012~36甲潑尼松龍450.5>20012~36曲安奈德450>20012~36長(zhǎng)效

地塞米松0.75300>30036~54倍他米松0.6350>30036~54給藥途徑口服肌肉注射及靜脈注射局部敏感點(diǎn)注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硬膜外腔注射蛛網(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)）注射局部阻滯治療對(duì)象：對(duì)于可觸及硬結(jié)、條索、敏感壓痛點(diǎn)的病例。方法：敏感點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液。治療作用主要包括兩個(gè)方面：針及注射液對(duì)敏感點(diǎn)的良性刺激作用藥液對(duì)疼痛病因的直接消除作用常用注射部位和方法韌帶損傷注射到韌帶的表面和其下面肌肉損傷注入筋膜之下腱鞘炎、腱圍炎注入鞘內(nèi)腱外滑囊炎、關(guān)節(jié)內(nèi)注射于其內(nèi)如何防止皮質(zhì)類固醇注射

引起的局部皮膚萎縮局封注射穿皮進(jìn)入時(shí)防止漏液局封后關(guān)節(jié)制動(dòng)負(fù)重的關(guān)節(jié)應(yīng)當(dāng)在注射后休息大約24小時(shí)避免反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射韌帶注射時(shí)注意藥物注射到韌帶周圍，避免韌帶內(nèi)注射肌腱炎或腱鞘炎注射時(shí)應(yīng)當(dāng)將藥物注射到肌腱的周圍或鞘內(nèi)，不要將藥物直接注射到肌腱本身上，防止肌肉萎縮美國(guó)骨關(guān)節(jié)炎的治療指南中建議使用熒光鏡透視檢查以保證注射部位的準(zhǔn)確性PaulCreamer.Intra-articularcorticosteroidtreatmentinosteoarthritisCurrOpinOrthop2000,11:66-70.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療對(duì)象：有關(guān)節(jié)滑膜炎及積液的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛液作關(guān)節(jié)腔注射。關(guān)節(jié)腔內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射目的是使局部作用最大化，全身作用最小化主要用于骨關(guān)節(jié)病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的附加治療關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇作用的機(jī)制：抑制血管形成，減少中性粒細(xì)胞移行到關(guān)節(jié)，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生方法療程：根據(jù)制劑特點(diǎn)安排療程，一般制劑每1－2周一次，三次為一療程。骨科基礎(chǔ)科學(xué)（第二版）骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學(xué)和生物力學(xué)關(guān)節(jié)腔穿刺示意圖硬膜外腔注射治療對(duì)象：有神經(jīng)根炎性疼痛的病人。作用機(jī)制：使藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位抑制前列腺素等炎性物質(zhì)的生成抑制受損感覺(jué)神經(jīng)異常放電改善損傷神經(jīng)根的血流量作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化穩(wěn)定細(xì)胞膜Ca2+通道，促進(jìn)Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應(yīng)

硬膜外腔注射常用方法后路正中入路椎板外切跡經(jīng)小關(guān)節(jié)間隙小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣骶裂孔經(jīng)椎間孔椎板外切跡小關(guān)節(jié)間隙小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣正常腰椎CT蛛網(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)）注射NaokiKotani,M.D.,TetsuyaKushikata,M.D.,HiroshiHashimoto,M.D.等人進(jìn)行研究顯示：鞘內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍治療頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛有較好的療效。

IntrathecalMethylprednisoloneforIntractablePostherpeticNeuralgia，NEnglJMed，2003，November23,Volume343:1514-1519

第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見(jiàn)表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過(guò)程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過(guò)程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過(guò)程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來(lái)衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來(lái)衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長(zhǎng)度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長(zhǎng)度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實(shí)際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動(dòng)慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時(shí)間內(nèi)活塞所掃過(guò)的氣缸容積。實(shí)際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理指示功率pi

：按示功圖計(jì)算的功率理論功率Ps、PT：按理論循環(huán)計(jì)算的功率