一例直腸癌根治術后患者護理查房

護護理查房()護理查房查房題目：一例直腸癌根治術后患者造瘺口的護理主持人：葉芳負責人：孫明奎記錄人員：阿都阿英共計人 一、主持人葉芳：查房目的近年來直腸癌的發(fā)病率逐年上升，直腸癌手術行腸造口術是最常見的手術之一，手術將改變排便途徑，術后患者不能隨意控制糞便的排出，在社會、心理、生理上都承受不同程度的壓力，生活質量受到影響，因此，在護理工作中，對造瘺口的護理及造口袋的更換尤為重要，讓患者及家屬接受改道，并學會造瘺口的護理及造口袋的更換是患者康復，重歸社會的一個主要環(huán)節(jié)。二、病例簡介(孫明奎)金朝蓮女性66歲現(xiàn)病史：患者于3年前行直腸癌根治切除術，術后恢復良好，術后按期回院，行化療五次，化療后患者未訴特殊不適，2天前患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛伴左下腹造瘺口便血，出血量約60ml左右，呈鮮紅色，腹痛呈陣發(fā)性，難以忍受，到我院治療，門診以“直腸癌術后；腹痛待支氣管炎，但無咳嗽及咯痰癥狀，醫(yī)囑未予特殊處理。修正診斷：1.直。三、直腸癌相關知識回顧(孫明奎)1．定義：直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位.：直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結腸，下連肛管，長約12~15cm.以腹膜反折為界，直腸分為上段直腸和下段直腸。直腸外層為縱肌，內層是環(huán)肌，在直腸下端增厚而成為肛管內括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便的功能，無括約肛門功能。齒狀線是直腸和肛管的交3.病因：飲食因素及致癌物質的影響；癌前病變；直腸慢性炎癥刺激；遺傳因素等。4．直腸癌的臨床表現(xiàn)：1、排便習慣改變。大便次數(shù)由原來的每天一次變成兩三次，每次大便完畢后有大便不盡的感覺；糞便形狀開始改變，例如由粗變細；糞便變黑或暗紅色，糞便變稀、有黏液；排便次數(shù)增多，但卻排不出糞便。2、黏液便和膿血便。癌腫破裂時，大便中常帶有鮮紅或暗紅的血液和黏液，且糞血相混；大便內有膿血或粘液血絲，便頻或腹瀉便秘交替；大便形狀改變、變細、變扁或帶槽溝。3、貧血與消瘦。隨病程進展，病人可出現(xiàn)慢性消耗性癥狀，如貧血、消瘦、乏力及發(fā)熱，甚至出現(xiàn)惡液質，并經(jīng)常伴隨著疲勞和無法解釋的體重驟降，與便血、攝入不足以及消耗過多有關；4、腹痛和腹脹。腸癌患者因腸道梗阻會腹脹、腹痛，其中腹痛的發(fā)生率較腹脹的發(fā)生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度輕重不一，多為隱痛5、腹瀉或便秘交替。若有腹瀉與便秘交替出現(xiàn)等癥狀，就可能是因為癌瘤的生長影響了腸道的正常生理功能，就應該考慮癌變可能。6、反復的痔瘡不愈，不明原因的貧血、體重減輕；不明原因的肚子脹痛；經(jīng)久不愈的肛門潰瘍、持續(xù)性的肛門疼痛四．護理診斷，護理措施，護理評價：I.護理診斷(孫明奎)腹痛：與膽囊結石有關。建立、排便方式改變有關關建立有關知識缺乏：與缺乏人工肛門術后自我護理及飲食知識有關。2、造瘺口狹窄3、出血4、造瘺口腸壞死Ⅱ.護理措施(孫明奎)一、保持造口周圍皮膚清潔和干燥1)開放前用生理鹽水紗布外敷2)選擇造口袋，正確測量并裁剪3)每次更換需清潔造口周圍皮膚，涂氧化鋅軟膏保護皮膚4)袋內容物超過1/3時更換二、造口袋的選擇1.不同部位的造口應選擇不同類型的造口袋，以滿足不同的生理需要。造口袋的選擇是造口護理的基礎。2.在選擇造口袋時，應根據(jù)自身的實際情況進行選擇,臨床上常用一件式造口袋，二件式造口袋。主要考慮因素有：安全、舒適、操作簡易程度、價格、私密性以及大小。三、造口袋的佩戴一件式造口袋的佩戴1、取下使用過的造口袋2、清理造口周圍皮膚3、撐開造口袋4、將粘膠上的保護紙取下5、將造口袋下半部粘貼在造口周圍皮膚上6、由下而上輕輕按壓粘膠7、由下而上壓平整個粘膠表面，確保底盤與皮膚粘貼完好四、造口飲食指導1)注意飲食衛(wèi)生，以免引起腹瀉2)避免進食刺激性氣味或脹氣性食物，如豆類、大蒜、洋蔥、山芋等3)避免服用引起便秘的食物，如堅果、玉米、巧克力、油炸食物等。五、造口并發(fā)癥的護理瘺口周圍炎：保持局部皮膚干燥、清潔，排便后用溫開水清洗造瘺口周圍皮膚，用低濃度碘伏棉球消毒皮膚，最后涂氧化鋅軟膏。2.造瘺口狹窄：手術24小時后開放，每天1~2次用手指伸到造口內左右上下移動，擴張瘺口，可有效防止造瘺口狹窄。3.出血：應嚴密觀察造口敷料有無新鮮血液滲出，如有應立即通知醫(yī)4.造瘺口腸壞死：是結腸造瘺術后的嚴重并發(fā)癥，術后應嚴密觀察造瘺口周圍的血運情況，及腸黏膜的顏色、光澤、皮膚是否紅潤，如果腸黏膜色澤青紫或色黑或有惡臭味，應及時通知醫(yī)師給予正確處理。五．健康教育()1.飲食指導病人出院后維持均衡的飲食，定時進餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免鹽攝入2.活動勞逸結合，掌握活動量，以免引起直立性低血壓或發(fā)生意外。鼓勵病人參加適量的活動和一定的社交活動，保持心情舒暢。復診指導患者做好出院后結腸造口的護理，如發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難、腹痛應及時來院檢查處理。六、提問環(huán)節(jié)1.問：Miles術后早期應觀察哪些造口并發(fā)癥(陳春高)答：造口并發(fā)癥有：造口出血、造口粘膜壞死、造口水腫、造口回縮等造口周圍并發(fā)癥有：造口粘膜與周圍皮膚分離，造口周圍皮炎等2.問：如何觀察造口粘膜有無壞死(鄧歡)例上記錄并每班交接。造口呈暗紅色或淡紫色可能是術后早期缺血的表現(xiàn)；若造口粘膜局部或全部發(fā)黑，表示腸管發(fā)生缺血壞死?？捎脧脑炜诓迦氩Ａг嚬艿姆椒ㄟM行檢查，從玻璃試管外用手電照射，透過光線檢有壞死。說明：正常造口粘膜呈牛肉紅色或粉紅色。貧血患者造口粘膜顏色蒼時間呈暗紫色，停止啼哭即恢復正常。3.問：如何觀察與處理造口水腫(馬榮麗)答：觀察造口是否呈腫脹，發(fā)亮或呈半透明狀態(tài)?？墒褂?0%硫酸鎂濕敷說明：水腫是術后正常現(xiàn)象，造口呈腫脹，發(fā)亮或呈半透明狀態(tài)。水腫的造口一般在術后6-8周內恢復正常。術后一周內，造口出現(xiàn)水腫現(xiàn)象無需處理，一般水腫會慢慢消退。如果水腫無明顯消退的跡象應查明原因，是否有低蛋白血癥或心臟功能不全等，應積極糾正。對于造口水腫者，一般選用一件式造口袋，內圈應略大于水腫的造口，以免損傷而造成粘膜出血。排除心功能不全或低蛋白血癥等原因者，可使用50%硫酸鎂4.問：造口袋更換的目的是什么(吳巧文)答：1)收集排泄物，觀察其性質，顏色，量2)清洗造口周圍皮膚，減輕異味，以增加患者的舒適度3)保持造口周圍皮膚的完整性。5.問：更換造口袋要準備哪些物品(馬榮麗)答：一件裝裝造口袋一只或兩件裝造口袋一套，剪刀，造口量度表或尺6.問：乙狀結腸造口術后應選擇哪種造口袋為什么(凌源澤)答：乙狀結腸造口術后應選擇兩件式透明開口袋。因為在術后的早期需要觀察造口有無造口出血，造口粘膜壞死及水腫等并發(fā)癥，所以需要選擇透明的造口袋。兩件式的造口袋方便打開觀察及處理，例如在造口粘膜上敷50%硫酸鎂減輕水腫。選擇開口袋的目的是術后早期造口處排出物呈糞水樣，來口袋方便排放糞水。說明：造口早期不能選擇帶有過濾片的造口袋，因為，過濾片為碳片，具有吸附異味的作用，同時可以排出氣體。術后早期使用帶有過濾片的7.問：造口護理時，選用什么溶液清洗造口粘膜及周圍皮膚(鄧歡)答：造口早期護理選用生理鹽水，以后只要用清水即可。8.問：造口拍出很臟，為什么不能用乙醇，碘酊等消毒液清洗(鄧歡)答：刺激性強的液體會使皮膚干燥而損傷皮膚，如遇到局部皮膚較臟時可用中性肥皂擦洗。9.問：清洗粘膜時要注意些什么(陳楨)答：先用軟紙巾蘸溫水清潔造口及周圍皮膚，再用紙巾或柔軟小毛巾擦干造口周圍皮膚勿用粗糙質硬的紙去擦拭，以免損傷造口粘膜或造口周10.問：造口粘膜表面有很多毛細血管，清潔過程中容易發(fā)生出血，一旦發(fā)生，如何處理(陳楨)答：清洗造口時動作要輕柔，如有少量出血可用紙巾按壓出血點片刻，或在出血點涂上少許皮膚保護粉后再按壓；如出血不止應用去甲腎上腺治療師或醫(yī)生檢查。11.問：造口底板的裁剪很關鍵，如何做到裁剪合適(黃剛俊)答：先用造口測量尺測量造口的大小，然后將尺寸用筆劃在造口底板12.問：造口袋發(fā)生滲漏會影響到患者的情緒，如何防止底板的滲漏(黃答：1)粘貼造口底板前，必須將造口周圍皮膚擦拭干，如果又有糞水流2)按照造口的位置由下而上粘貼，輕壓內側周圍，再由內向外側加壓，使造口底板能緊貼在皮膚上。3)造口袋粘貼后讓患者用自己的手掌輕壓造口袋，通過手掌的溫度增加底板的粘性4)造口袋更換好后讓患者平臥20-30min再起床，防止活動后造口13.問：結腸造瘺口排出的糞便會有強烈氣味，造口術后可以采用哪些方法減少排出物的異味，減輕患者的心里負擔(王心艷)答1)避免食用某些會加重排泄物氣味的食物，如洋蔥，蒜蓉等。2)食用紅莓汁可減少排出物的異味。3)更換造口袋時開窗或打開排氣扇4)選擇帶有炭片的造口袋5用大頭針在造口袋的上方扎幾個小孔，。14.問：造口患者的飲食方面要注意些什(王心艷)便造口患者沐浴時的注意事項(阿都阿英)答：是否可以沐浴是造口患者非常關注的問題之一。當手術切口愈合后，無論是粘貼造口袋還是脫下造口袋均能像正常人樣輕松地沐浴，不會影響造口袋的使用時間和身體健康。每次換上新造口袋時，最好在底板邊緣貼上防水膠布，以免沐浴時水滲入底板，使造口底板處發(fā)生滲漏。如果使用一件式閉口袋，沐浴前最好將造口袋除下；如果使用一件式開口帶沐浴時最好先將造口袋排空，沐浴后可用柔軟的布將造口袋外層的水珠擦干即可；使用兩件式造口袋，沐浴后可用柔軟的布將造口袋外層的水珠擦干或更換另一干凈造口袋，也可以佩戴浴蓋進行沐浴，沐浴后再裝上造口袋。造口位置的基本要求在不同的體位患者都能看到造口造口位于平整皮膚中央，便于粘貼造口底板造口位于腹直肌造口不影響穿著造口開于腹直肌的臨床意義答：因為造