精神分析：付諸行動(心理治療)

HermannSchultz,Frankfurt

Acting-out–BigProblemorChanceforChangeinPsychoanalyticTherapy –PAGE2–Chinese-GermanTrainingProgramforPsychodynamicPsychotherapy

atShanghaiMentalHealthCenter,SeminarinMarch,2012

Acting-out–BigProblemorChanceforChangeinPsychoanalyticTherapy

HermannSchultz,Frankfurt

1.導(dǎo)論“付諸行動”歸于以下概念-移情和反移情-而這些概念隨著精神分析理論和實踐的發(fā)展有了很大變化。移情一開始被視作阻礙，作為一種對治療工作的阻抗。隨后被當(dāng)作一種引起治療性改變的有價值的幫助。反移情,將治療師卷入其中，一開始被當(dāng)作治療中的限制，治療師的盲點，但自從PaulaHeimann的文章，我們知道我們可以利用反移情作為更深入理解患者的工具。最后，通過患者的行動將治療師置于相當(dāng)?shù)膲毫χ?，付諸行動意味著對界限的侵犯或甚至一種對治療框架的侵犯，對某些患者的治療而言，這的確是個大問題。但那些先驅(qū)治療師譬如Winicott,Balint,Sandler,Jacobs,Klüwer以及其他人表明的那樣，付諸行動或我們稱之為“活化”–也能夠作為更深的人格轉(zhuǎn)變的起點，這就是Balint所提到的一個新的開始。2.弗洛伊德工作中付諸行動一詞的來源英語中付諸行動一詞第一次弗洛伊德使用是在其多拉案例的報告中，（一個癔癥研究的片段,1905)，這是一個對于18歲少女進(jìn)行精神分析性治療的案例，她在11周以后中斷了治療作為一種付諸行動的例子。弗洛伊德將其理解為多拉的報復(fù)，從多拉所處的立場而言，她讓他感受到了她自己所同樣感受過的來自K先生的那種失望,Kefather,先生，是她父親的一個朋友，起初對多拉有某種色情化的接觸，當(dāng)多拉拒絕他時，他背叛了多拉并試圖是其父母相信他和多拉的故事中性的色彩并不存在而是一些美好的幻想。當(dāng)弗洛伊德對此進(jìn)行解釋，他認(rèn)為她潛藏的性幻想是為了K，多拉最終中斷了治療。通過這種做法，多拉,對記憶中基本的部分付諸行動，她真的做了拒絕他的行為，而不僅僅是告訴他自己有這么做的沖動。這是弗洛伊德第一次提到付諸行動，它意味著患者直接對某些沖動采取行動。而不是只是在治療中提及，因此能夠被理解。在那時(1899),弗洛伊德并不太清楚移情。他認(rèn)為移情只是某種虛假的連接或是患者內(nèi)心心理的某些虛假的聯(lián)系。他并未認(rèn)識到是患者在塑造與治療師的關(guān)系（以及治療師與患者的關(guān)系-反移情），弗洛伊德仍然將治療師看作一個外在的觀察者，通過分析患者的自由聯(lián)想，重建患者的內(nèi)心世界。患者的任務(wù)是用言語來表達(dá)任何出現(xiàn)在腦海里的東西，自由聯(lián)想，而治療師的任務(wù)是傾聽，理解和用言語表達(dá)，解釋他對于患者腦海中發(fā)生的事情的理解。通過接受解釋，患者應(yīng)當(dāng)有能力糾正自己的想法和潛意識記憶，愿望和恐懼間的虛假的聯(lián)系，而這會導(dǎo)致神經(jīng)癥性癥狀。因此對弗洛伊德而言，在精神分析中發(fā)生的只是言語的交流，精神分析導(dǎo)論。任何限制直接言語交流的事，弗洛伊德都視其為阻抗，即使患者保持沉默，拒絕接受治療師的解釋，這意味著他不愿意處理痛苦的沖突，不愿意去理解。在弗洛伊德的基礎(chǔ)性文章《記住，重復(fù)和修通》（1914）中，他再一次提到了付諸行動。同時弗洛伊德清楚地看到移情的重要性：在他們指向治療師真實的感情和行為中，患者潛意識地重復(fù)付諸行動，將某些和過去某些人的關(guān)系再次執(zhí)行。這是個最重要的發(fā)現(xiàn)。這意味著我們的理解不能僅僅局限于患者用言語進(jìn)行的潛意識和非潛意識表達(dá)。弗洛伊德(1914)認(rèn)識到除了言語指向理解，還有另一種取向：就是理解患者的付諸行動。患者“不記得他所遺忘的和壓抑的內(nèi)容，而是把它們付諸行動。他沒有把它當(dāng)作記憶再現(xiàn)出來，而是用行動，換句話說：他重復(fù)了它，當(dāng)然他不知道自己重復(fù)了什么。”在弗洛伊德的闡述中，重點還是在于阻抗：患者的付諸行動取代了意識層面的回憶和用言語來表達(dá)他所感受到的。當(dāng)然這與弗洛伊德有關(guān)治療進(jìn)程的概念相關(guān)。他深深地相信治療性改變只可能從有意識的內(nèi)省，而這種意識化是和言語，回憶和解釋相關(guān)的，這又是引起人格改變和修通潛意識沖突的必須前提。3.有關(guān)治療性互動，付諸行動，活化和行動對話的現(xiàn)代概念現(xiàn)在我們所關(guān)注的重點和弗洛伊德有所不同，他所發(fā)現(xiàn)的不僅僅是一種治療進(jìn)程中的阻抗形式，通過付諸行動取代回憶，而是在于他發(fā)現(xiàn)除了外顯記憶，我們可以通過言語來了解其內(nèi)容，還存在著另一種更為基礎(chǔ)的記憶系統(tǒng)，我們稱之為“內(nèi)隱記憶”或“動作記憶”，通過在一定情況下的表現(xiàn)而記憶。你們都知道創(chuàng)傷性體驗，這就是存儲在內(nèi)隱記憶中，能夠在某些時刻自動活化并深深影響到患者和他人的關(guān)系和互動模式。換句話說，我們的內(nèi)隱記憶是一種記憶的行為和互動模式，一種客體關(guān)系的記憶模式，一種與經(jīng)典性場景相關(guān)的情感狀態(tài)。在心理治療的情景中，存在非言語的（感覺和動作）治療互動部分。內(nèi)隱記憶并不局限于發(fā)展的非言語性階段并且在以后不會被意識層面的記憶（這部分可以通過言語形式）取代。我們的外顯記憶（與其他部分達(dá)成妥協(xié)，知識記憶和自傳體記憶）不斷被新的經(jīng)驗所豐富，我們的內(nèi)隱記憶也經(jīng)歷了一個終身的發(fā)展。不僅僅我們外顯記憶的部分（知識和自傳）能夠被壓抑和因此排除在意識層面之外（這也意味著排除了交流，修正和改變)，我們內(nèi)隱記憶的部分也能夠變成被封裝，割裂，固著的行為模式，而這是很難被改變的。我提到過成癮，變態(tài)或長期暴力的患者，他的行為模式也很固定，因為在很長的時間里，在涉及或非涉及應(yīng)激和壓力的情境下，服務(wù)于“最優(yōu)可能”解決模式。治療師日益清楚在患者和治療師的互動中非言語（感覺和行為）部分，并且治療師確實可以在精神分析中拓寬范圍，而不再局限于弗洛伊德時代的成年神經(jīng)癥患者，包括了對兒童和青少年的精神分析性治療以及嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者，心身疾病患者，和嚴(yán)重的人格障礙（邊緣型，自戀型和分裂型）。臨床經(jīng)驗顯示在弗洛伊德所謂的付諸行動中，我們需要區(qū)分兩種不同的現(xiàn)象：暴力性付諸行動行為，通常發(fā)生于沖動控制缺陷的患者和患者處于無法用其他方式控制的高壓情況下(b)一個不同的現(xiàn)象，我們不應(yīng)稱之為“付諸行動’，而應(yīng)稱為“再現(xiàn)”（Jacobs1986）或“非言語性的治療反應(yīng)”（Langs1976），或甚至稱為患者與治療師間的“潛意識動作對話”(Kluewer1983,Sandler1976)。它們看上去不像是對無法忍受的高度張力的突然釋放，而更像是以軀體動作為形式的自由聯(lián)想。與分析性心理治療中這兩種動作現(xiàn)象相一致，治療師需要：一方面忍受治療內(nèi)的行動，直到治療師能理解所發(fā)生的現(xiàn)象，患者過去的哪種“情景”在此時此刻的治療室里再次上演，這樣他就能確切地進(jìn)行解釋，并重新保持距離；另一方面，處理危險的付諸行為的患者，我們認(rèn)識到需要有穩(wěn)固的治療框架作為保持結(jié)構(gòu)以“容納”患者的高張力。這個框架必須足夠的靈活，不能僵化，足夠穩(wěn)定，不能軟弱。為了更好的理解，我希望深化我對這兩種非常不同的現(xiàn)象的描述，并給你們一些有說明性的例子，它們能夠顯示在臨床實踐中我們?nèi)绾蝸硖幚磉@種情境。正如我所說的，付諸行動一詞從狹義上來說指受暴力沖動支配的行為(譬如,侵略性的攻擊,自殺企圖,自傷,酗酒,明顯的性侵犯)，這是治療師需要去面對的，譬如，對某些邊緣型患者。這種高風(fēng)險的付諸行動通常讓治療師很難去處理，這很容易破壞治療性框架或甚至傷害到個人。

治療師也必須小心不要對他們自己的反移情沖動（侵略性，自戀，支配，過份保護(hù)或色情化傾向）付諸行動，這種行動會限制他們對于什么是治療師的合適角色，尋求督導(dǎo)或自我體驗這些反移情沖動，并使用他們更好地理解在治療師和患者間發(fā)生了什么。簡而言之，某些暴力，沖動有可能對雙方都是一種危險。因此，治療的規(guī)則我們可以稱之為治療性框架，必須建立一個嚴(yán)格的結(jié)構(gòu)能夠控制潛藏的破壞性力量和保護(hù)患者，治療師和治療。

有時候，個別心理治療的框架可能并不足夠“包容”某些危險和暴力的沖動(Bion)。在這種情形下，有必要從他人那里吸收幫助（從患者的角度，家庭，精神科藥物或住院，警察等，從治療師的角度，尋求督導(dǎo)）。我給出兩個例子Bateman&Holmes(1995):案例:一個卷入的丈夫

一個已婚的邊緣型患者依賴于她的丈夫來阻止她自傷和過量服藥。她如果要外出需要事先請示，他給她的要只是每日的劑量，并常常翻她的包拿走刀片。如果她在事先約定的時間無法通電話或是找到刀片，他就撤走經(jīng)濟(jì)支持。在很多場合，他通過揪扯她的臂膀來阻止她的行為，在她分析期間，非常清楚地顯示她和丈夫間有一種微妙的施虐受虐關(guān)系，而披著照顧性支持的偽裝。當(dāng)治療師和患者開始涉及這個議題，丈夫強(qiáng)調(diào)他將不再為治療付費。這時治療聯(lián)盟已經(jīng)足夠強(qiáng)大到患者可以挑戰(zhàn)丈夫。婚姻沖突就變得無可避免?；颊叩恼煞蛞蠛椭委煄煏?，在詢問患者之后，治療師同意了。在討論后決定讓患者繼續(xù)治療，同時夫妻一起去看婚姻治療師。雖然這是一個不尋常的經(jīng)歷，但挽救了治療。(p.191-192).

作者增加評論道，在治療存在自殺或自傷風(fēng)險，藥物或酒精問題的邊緣型和某些自戀型人格障礙患者時，親屬能夠成為同盟而不是敵人。通常在初次訪談中見到配偶或伴侶并一起討論治療，使得親屬和患者都同意和理解接下來要怎么去做是有益處的。在緊急情況下，治療師可能被迫聯(lián)系家屬，這時他應(yīng)該事先知會患者或是讓其同時在場。

我個人的進(jìn)一步評論:在Bateman&Holmes的案例中，一個配偶間互相加碼的共謀情境不斷發(fā)展，其中患者不斷用更多的破壞性沖動并甩脫責(zé)任，同時她的丈夫不斷承擔(dān)控制的功能并在潛意識中促進(jìn)了她的付諸行動。為了產(chǎn)生治療性改變的效果，這一系統(tǒng)必須被撼動（被帶入危機(jī)中，但如果可能，盡量在安全情境下)，使重建框架的進(jìn)程運作。lacerating案例：一個秘密契約 [自殺性付諸行動]

一個邊緣型患者，是個牙科護(hù)士，總是有想要自殺來解決自己問題的想法。在她結(jié)婚以前，她試圖以雞尾酒注射療法來結(jié)束生命并跳樓。但她從未告訴丈夫這些，他也對她這些可怕的困境和持續(xù)性的自殺想法一無所知。當(dāng)她的這種自殺性想法成為一種強(qiáng)制性的想法，在她有次治療的間歇期之前，治療師決定他必須告訴她丈夫，在獲得患者的同意后，丈夫被邀請參與會面。她的秘密過去如今得到釋放帶給她的是一種輕松，患者的自殺性想法消退了，但在幾個月后下次假期到來之前又出現(xiàn)了。再一次治療師想到要告訴她丈夫但這次更為謹(jǐn)慎，他意識到這么做并未真正抓住問題。他就此和患者展開討論，她拒絕讓丈夫參與。治療師開始意識到他只是想保護(hù)自己免于患者一旦自殺后產(chǎn)生的批評，以及自己需要在治療中獲得其他人的支持。因此治療師開始向一個資深同道尋求督導(dǎo)。這使得他關(guān)注于患者的自殺性念頭和感覺，這使得他體會到同等的難以忍受。進(jìn)一步的分析指向了患者的雙親在其小時候遇到困難時有向外尋求幫助的傾向。這讓患者體會到一種信號，父母因為不夠愛自己而不愿親自幫助自己，這使得她感受到自己需求的更多就越有可能被拋棄。(p.194)

作者補(bǔ)充th在自殺案例中，治療師必須評估威脅的強(qiáng)度，并構(gòu)建一個足夠清楚的計劃來應(yīng)對。如果威脅的嚴(yán)重性毋庸置疑，治療師必須行動果敢，告知其他家屬和照顧者并且違背患者的意愿，如果有必要的話，安排住院。這種效果使得分析性關(guān)系能夠被日后處理。在許多情形下，堅決的行動可能有助于分析性進(jìn)程，在持續(xù)的死亡威脅下，這種行動有可能難以進(jìn)行甚至無法動擔(dān)。(p.197).

我的評論：這個案例顯示了治療師如何意識到反付諸行動的危險，這是一種互補(bǔ)性的方式，最終會導(dǎo)致自我破壞行動的增加而不是減少，特別是在缺少理解的陪伴下。通過解釋是最佳挑戰(zhàn)付諸行動的工具.”(p.196)現(xiàn)在，在討論完付諸行動相關(guān)的嚴(yán)重和危險的形式之后，我們來講另一種在治療情境下的行動現(xiàn)象，稱為活化（T.Jacob）或治療性互動的非言語部分（R.Langs1976年，Streeck2007），或是患者和治療師之間的“無意識的行動對話”（KLUWER1983年，1976年桑德勒）。這些現(xiàn)象通常不會像一個難以忍受的高度緊張的突然釋放那樣出現(xiàn)，相反，他們更可能像是一個在嬉戲場景下的自發(fā)行動，我們可能會說：這就好比是肢體行動的自由聯(lián)想。我會給你一個桑德勒著名的那篇反移情和角色的反應(yīng)一文中的例子（1976年），在一個35歲的男性患者，分析的第一周，桑德勒注意到，對這名患者，他??比平時說得更多?，F(xiàn)在他意識到，他擔(dān)心，患者可能會離開分析，所以說得更多可以理解為試圖將患者維持在治療中，以減輕他的恐懼，并控制其潛在的攻擊性沖動。有了內(nèi)省，治療師能夠恢復(fù)他的正常行為。盡管如此，他仍然覺得有種誘惑使得他說得比平時更多，現(xiàn)在他意識到，患者有一種特殊的方式：在他說出的每一句話結(jié)尾，他微微抬高語調(diào)，仿佛是在提問，即使他的句子里并不存在問題。他向這名患者展示了這一點，并說明在治療師說話時患者是多么需要冷靜下來。現(xiàn)在患者回憶起，他是如何頻繁地在一段長對話中糾纏他的父親（一個拳擊手，他非常害怕他的暴力）只是為了確保，他的父親是不是他生氣?；颊咝枰赣H的愛，他想成為其最愛的孩子，而同時他擔(dān)心自己敵對沖動是指向父親的。

桑德勒強(qiáng)調(diào)，如果他不允許自己去扮演這個相應(yīng)的角色一段時間直到最終他理解到發(fā)生了什么，他將無法理解這個患者父子之間的經(jīng)典場景，在患者和治療師之間活化。治療師必須是開放的，在某些患者童年期的經(jīng)典場景活化時，服從于患者分配給他的角色。UlrichStreeck(2007),與其他許多精神分析作者一致的是，強(qiáng)調(diào)有嚴(yán)重復(fù)合性人格障礙患者主要是從他們扭曲的人際關(guān)系（和讓他人受苦）中遭受痛苦。這些患者在治療中，往往不參照治療師告訴他們的內(nèi)容，而是他如何表達(dá)自己，他的語氣，他的表情和手勢信號。對于這些患者而言，說什么的內(nèi)容是不那么重要，而語言的表演或“行動”層面占主導(dǎo)地位：他們試圖對治療師施加壓力，挑釁他，誘惑他，控制他，威脅他，羞愧他，讓他感到內(nèi)疚或憤怒或焦慮或受寵若驚或無能。因此，解釋不被理解，因為從互動關(guān)系之外的第三方眼中（三角關(guān)系，反應(yīng)能力，理查德的“治療的自我分裂”），患者的行動層面上是無法反映他們的行為。他們把治療師的解釋當(dāng)作互動運動，似乎其目的是批評他們或使他們感到困惑或試圖顯得比患者更聰明或任何其他目的。因此對這類患者而言，我們應(yīng)該小心做出解釋，相反的是，他們需要的是足夠的互動性答案，這才能幫助患者去意識他們自身的感受以及他們給他人帶來的感覺。團(tuán)體治療(譬如，互動式團(tuán)體或身體覺醒團(tuán)體)或其他創(chuàng)造性或想象性取向的方法也可能非常管用。在這一過程中，情緒心智化能力的缺陷逐步減弱，患者可學(xué)會更好地自覺地運用人際關(guān)系和信號調(diào)節(jié)自己的情緒。Kleinian學(xué)派的作者用投射性認(rèn)同來描述這些過程，但這一過程并非單方面地從患者指向治療師，而更多的是一種受益于治療師和患者雙方的潛意識互動。在我的演講的最后一部分，我想提一個新的和非常原始的方法，用于理解精神分析治療中的某些特殊場景，這些場景對于早期作家而言，肯定會歸其為付諸行動，甚至是雙方的付諸行動。我想說的是由丹尼爾·斯特恩和他的合作者進(jìn)行“波士頓研究團(tuán)體”研究，關(guān)于精神分析治療中的變化過程。這些精神分析學(xué)家問患者有關(guān)在精神分析治療結(jié)束后，他們認(rèn)為對于治療中產(chǎn)生變化最具意義的轉(zhuǎn)折點。這些患者中的大部分提及兩種治療中最重要促成其改變的事件：:第一，某些治療師給他們做的重要的解釋，這已經(jīng)深深地改變理他們對自己，他人和一般的生活的理解。第二個最重要的事件，是那些改變了他們的特定“瞬間”，在治療期間，他們以一種非常個人化和真實的方式，體驗了與治療師的接觸，這改變了他們的關(guān)系，將自己作為一個人，將治療師作為一個人而發(fā)生的關(guān)系。這樣的時刻雙方以一種人對人的真實接觸來遇見，而在那些失敗的瞬間這種遇見就沒有發(fā)生，而這通常決定了治療的結(jié)果。我強(qiáng)烈推薦你們閱讀由丹尼爾·斯特恩和他的合作者在波士頓的“變化研究小組的過程”這篇文章。在這里，我只想給你兩個簡短的案例，讓你可以看到這些“遇見的時刻”是什么：一個失敗的遇見時刻”（斯特恩的一個例子）大衛(wèi)，一個害羞的18歲的青年男子，因為在社交場合持續(xù)感到羞愧和尷尬而尋求治療，尤其是在需要身體有所暴露的情形下，譬如運動或游泳。有一天，他提到，在小孩子時，他遭遇事故以至于胸部和腹部被開水燙到很大一部分。他的皮膚由于這些部位的疤痕而難看，這是他感到羞愧的焦點。突然大衛(wèi)解開他的襯衫，給治療師看他的傷痕：“看看這兒，你就會更明白我的意思”，在一秒鐘內(nèi)，治療師打斷了他：“不，別那么做，你沒有必要將它給我看！“大衛(wèi)感到被深深的傷害。在下一次治療中，治療師意識到自己犯了一個錯誤并道歉，但這個遇見的機(jī)會就永遠(yuǎn)不再回來了。一個重要的遇見的瞬間（N.McWilliams2004年，第103頁F。）“我的一個朋友，一個有些憂郁和分離性問題和性虐待史的女性，和一位有豐富處理分離性患者經(jīng)驗并熟知他們需要清晰界限的男性治療師進(jìn)行分析。通常情況下，他既不干擾她也不觸摸她。她告訴我，雖然，這一次，當(dāng)她經(jīng)歷一種特別強(qiáng)烈的自我仇恨感情時，她開始打自己。她的治療師抓住她的手，大聲叫道：“你不要傷害我的患者！”她記得這個她治療中的轉(zhuǎn)折點，治療師所帶來的一種頓悟的效果，她的治療師，不像父母中的任何一方，而是積極地站在她自我照料的一邊，這一事件發(fā)生后，她允許自己去認(rèn)同治療師的這種令人吃驚的保護(hù)性態(tài)度，她發(fā)現(xiàn)自己的行為中有了更多的自我尊重

我希望用兩句簡短的引用來結(jié)束我的演講，NancyMcWilliams的精神分析性心理治療一書警告我們需要小心對于治療性框架的偏離，這很容易成為治療師在負(fù)性感覺下的付諸行動：妨礙更勝于提升治療性進(jìn)程?！半m然我已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了可以從一個已經(jīng)建立的治療性模式有些自然的偏離，但我有一個強(qiáng)烈的印象，治療破裂往往并非發(fā)生在患者探索自己的時候，而往往在那些患者需要變得憤怒和隨之而來的悲傷”(p.192)

(另一句話是:)“框架的改變只有當(dāng)設(shè)置足夠可靠時才有其威力.”(p.189)LiteratureBalint,M.(1968):TheBasicFault:TherapeuticAspectsofRegression.London(Tavistock)Bateman,A.,andHolmes,J.(1995,Reprint2005):IntroductiontoPsychoanalysis:

ContemporaryTheoryandPractice.London(Routledge).Seechapter9,ClinicalDilemmas,p.182-211Fonagy,P.,etal.(2002):AffectRegulation,Menalization,andtheDevelopmentoftheSelf.NewYork(OtherPress)Freud,S.(1905).FragmentofanAnalysisofaCaseofHysteria(1905[1901]).TheStandardEditionoftheCompletePsychologicalWorksofSigmundFreud,VolumeVII(1901-1905):ACaseofHysteria,ThreeEssaysonSexualityandOtherWorks,1-122Freud,S.(1914).Remembering,RepeatingandWorking-Through(FurtherRecommendationsontheTechniqueofPsycho-AnalysisII).TheStandardEditionoftheCompletePsychologicalWorksofSigmundFreud,VolumeXII(1911-1913):TheCaseofSchreber,PapersonTechniqueandOtherWorks,145-156Jacobs,T.(1986):Oncountertransferenceenactments.J.Am.Psychoanal.Ass.34:289-307Klüwer,R.(1983):AgierenundMitagieren.Psyche37:828-840Langs,