電刺激引導(dǎo)下無水乙醇神經(jīng)干溶解術(shù)治療骨骼肌痙攣

電刺激引導(dǎo)下無水乙醇神經(jīng)干溶解術(shù)治療骨骼肌痙攣34例的臨床體會1整理ppt前言骨骼肌痙攣是上運動神經(jīng)元綜合癥的表現(xiàn)，是臨床上最常見的運動障礙之一。腦卒中是引起上運動神經(jīng)元綜合癥最常見的疾病，而腦卒中后偏癱所導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)痙攣嚴(yán)重影響患者的康復(fù)訓(xùn)練及日常生活，長期得不到糾正還會引起疼痛、攣縮、壓瘡等并發(fā)癥。特別是下肢的痙攣所造成的姿勢異常和關(guān)節(jié)攣縮，對病人的站立和行走會造成不利的影響。當(dāng)痙攣影響到下肢遠端肌群如腓腸肌時就會造成足下垂，從而降低行走速度，形成異常步態(tài)。2整理ppt目前痙攣的治療：藥物：如巴氯芬、乙哌立松等；A型肉毒毒素注射；神經(jīng)溶解技術(shù)外科手術(shù)康復(fù)訓(xùn)練3整理ppt我們的選擇？神經(jīng)溶解技術(shù)+康復(fù)訓(xùn)練！探討對痙攣的療效4整理ppt入選標(biāo)準(zhǔn)：1.足下垂，在膝關(guān)節(jié)伸展的條件下，踝跖曲肌嚴(yán)重痙攣，改良Ashworth評分（MAS)≥2級。經(jīng)臨床仔細觀察，確認(rèn)行走和站立困難是由于踝跖曲肌痙攣引起。2.髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形，影響患者的下體衛(wèi)生、穿褲、站坐、體位轉(zhuǎn)移及行走。3.肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，影響患者穿衣，扶門，嚴(yán)重者病人感到對胸部有壓迫感。5整理ppt所有病例均來自我院神經(jīng)內(nèi)科住院或在康復(fù)中心康復(fù)訓(xùn)練的病人，經(jīng)過常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果不滿意，愿意接受神經(jīng)阻滯治療簽署知情同意書，并配合康復(fù)訓(xùn)練。共34例病人，其中腦卒中病人28例，腦外傷病人4例，脊髓外傷2例。神經(jīng)阻滯部位：脛神經(jīng)26條，閉孔神經(jīng)10條，肌皮神經(jīng)9條。6整理ppt排除標(biāo)準(zhǔn)：1.對乙醇過敏者；2.接受華法令或者低分子肝素抗凝治療的患者；3.患側(cè)肢體水腫、感染或有深靜脈血栓形成者。4.嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全者。7整理ppt治療過程1.確定穿刺點：選定與靶肌肉相關(guān)的神經(jīng)干體表投影部位，先采用體表電極進行探測，初步確定注射點。局部常規(guī)消毒，注射用針電極在電刺激儀的引導(dǎo)下穿刺入預(yù)定的部位，施加刺激電流，引起靶肌肉收縮，然后逐漸降低刺激電流強度，尋找到以最低刺激電流引起靶肌肉收縮的部位作為注射點。8整理ppt2.阻滯藥物：無水乙醇（濃度≥99.9%）。單次劑量：肌皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)2-3mml/點，脛神經(jīng)運動分支1-2mml。9整理ppt3.注射頻率：25例患者只注射1次，其中9例患者1次注射效果不充分，在注射1周后進行再次注射，從再次注射時間開始重新評估。4.康復(fù)訓(xùn)練：注射后次日即對患者進行常規(guī)肌肉牽張訓(xùn)練和其他康復(fù)訓(xùn)練。10整理ppt觀察指標(biāo)及評定方法踝關(guān)節(jié)跖曲痙攣評定：1.腓腸肌痙攣評分：采用改良Ashworth(MAS)評分評定腓腸肌痙攣分值，為便于統(tǒng)計，將0，1，1+，2，3，4的分級記為0，1，2，3，4，5。2.踝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度（PROM）：用量角器測量足被動背曲時與0度位之間的角度（以負(fù)數(shù)表示）。3.10m步行時間測定：讓患者以盡可能快的速度從一端走到另一端，記錄10m的步行時間，取來回3次的平均值為結(jié)果。11整理ppt肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣評定：1.肘曲肌痙攣評分：采用改良Ashworth(MAS)評分評定肱二頭肌、腓腸肌痙攣分值，為便于統(tǒng)計，將0，1，1+，2，3，4的分級記為0，1，2，3，4，5。2.肘關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度（PROM）：用量角器測量足被動背曲時與0度位之間的角度（以負(fù)數(shù)表示）。12整理ppt髖關(guān)節(jié)內(nèi)收痙攣評定采用髖內(nèi)收肌群張力分級評定表評定髖內(nèi)收肌痙攣分值。分級記為0，1，2，3，4級。髖內(nèi)收肌群張力分級評定表(AdductorToneRating)0肌張力不增加1肌張力增加，髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下很容易外展到45°2髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下稍許用力可以外展到45°3髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下中度用力可以外展到45°4需要2個人才能將髖關(guān)節(jié)外展到45°13整理ppt分別在治療前、治療后即刻和治療后2周、3個月評估以上指標(biāo)。評估由同一個治療師進行。評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：肌痙攣降低≥2個分級；有效：肌痙攣降低1個分級；無效：肌痙攣無明顯改善；惡化：肌痙攣加重。14整理ppt結(jié)果1.第一次注射效果：共阻滯34例患者共45條神經(jīng)，其中顯效31條，占68.88%；有效13條，占28.88%，無效1條，占2.24%。第二次注射效果：第一次注射效果不佳的9例患者（共12條神經(jīng)）注射1周后再次注射。其中顯效7條（58.33%），有效4條（33.33%），有1條無效（8.34%）。15整理ppt不良反應(yīng)：34例中有11例患者注射時局部出現(xiàn)疼痛或酸脹，注射后即消失，并不影響康復(fù)訓(xùn)練。未出現(xiàn)肢體的腫脹、肢體疼痛、感覺過敏等其他不良反應(yīng)。16整理ppt討論骨骼肌痙攣分為全身性、系統(tǒng)性和局灶性。目前痙攣狀態(tài)的治療包括被動牽張、物理治療、夾板和矯形器治療、藥物治療、外科手術(shù)和A型肉毒毒素注射治療。被動牽張等治療療效短暫，口服藥物治療效果有限，且會產(chǎn)生很明顯的鎮(zhèn)靜和全身乏力，從而影響功能活動。外科手術(shù)僅對經(jīng)過選擇的有限的患者有益但可以造成不可逆的神經(jīng)損傷。17整理ppt神經(jīng)阻滯分為化學(xué)神經(jīng)阻滯和溶神經(jīng)阻滯兩種?；瘜W(xué)神經(jīng)阻滯是指應(yīng)用肉毒毒素進行運動點注射。近年來以肉毒毒素為代表的化學(xué)神經(jīng)阻斷術(shù)迅速發(fā)展，國內(nèi)也開始得到重視。其優(yōu)點是主要用于局灶性肌肉痙攣，對肌肉無任何損傷，缺點是價格昂貴許多患者難以承受，且最大劑量也限制了對大肌群的治療。同時由于重復(fù)注射會導(dǎo)致抗體產(chǎn)生，降低藥物的生物活性，因此3個月內(nèi)不宜重復(fù)注射。18整理ppt神經(jīng)溶解技術(shù)是指注射特定的藥物，導(dǎo)致神經(jīng)或肌肉變性，從而降低肌肉神經(jīng)活躍程度的治療方法。最常用的藥物是酚和乙醇。目前國內(nèi)報道均應(yīng)用無水乙醇。神經(jīng)溶解技術(shù)的突出優(yōu)點是可以采用神經(jīng)干阻滯而有效地緩解系統(tǒng)性痙攣，且價格低廉，在短期內(nèi)可以重復(fù)注射；缺點是局部組織可能產(chǎn)生損傷，出現(xiàn)疼痛、腫脹、感覺缺失的不良反應(yīng)。對于下肢大肌群的痙攣，神經(jīng)溶解術(shù)具有比較突出的治療優(yōu)勢。19整理ppt無水乙醇是一種蛋白凝固劑，注射進體內(nèi)后可以使組織蛋白凝固壞死，使神經(jīng)纖維變形壞死，導(dǎo)致神經(jīng)傳遞速度降低，神經(jīng)沖動減弱，牽張反射減弱，從而有利于治療肌肉痙攣和過度活躍。神經(jīng)束外圍的軸索蛋白凝固后對中央的神經(jīng)軸索起到了一定的保護作用，所以神經(jīng)束外圍的軸索變性比較明顯，而神經(jīng)束中央的軸索可以不受顯著影響。因此注射后仍然有部分肌力保持神經(jīng)支配而不可能出現(xiàn)完全的肌肉癱瘓。這有利于減弱肌肉張力或痙攣，但同時保留一定的自主收縮功能。20整理ppt無水乙醇也可以用于肌肉運動點的注射，其作用機制是使肌肉細胞發(fā)生蛋白變性，從而降低肌肉收縮性。部分肌肉細胞可以形成疤痕和纖維化。21整理ppt本組治療結(jié)果顯示，無水乙醇注射后效果明顯，持續(xù)時間長，3個月后功能改善仍明顯，不良反應(yīng)小，費用低。熟練掌握神經(jīng)溶解技術(shù)能夠?qū)?jīng)濟不發(fā)達地區(qū)患者進行康復(fù)治療，尤其是對肌痙攣的康復(fù)有很大的臨床實用性。22整理ppt體會：1.適應(yīng)癥的選擇非常重要。2.神經(jīng)干阻滯的關(guān)鍵是將注