癲癇治療新趨勢(shì)

癲癇藥物治療的新趨勢(shì)

1整理ppt癲癇治療癲癇治療不容樂觀的的現(xiàn)狀癲癇相關(guān)的國(guó)際組織或機(jī)構(gòu)癲癇治療的指導(dǎo)意見及專家共識(shí)2整理ppt不容樂觀的的現(xiàn)狀全球有5千萬癲癇患者，40%沒有得到有效治療1中國(guó)有800-900萬癲癇患者，約有2/3沒有得到正確治療2癲癇給社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但即使發(fā)達(dá)國(guó)家也很少有一個(gè)針對(duì)癲癇病人的完整的防治計(jì)劃許多病人對(duì)他們自身的疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)1特殊癲癇人群在治療時(shí)沒有得到相應(yīng)的考慮1兒童婦女老年患者3整理ppt癲癇相關(guān)的國(guó)際組織或機(jī)構(gòu)InternationalLeagueAgainstEpilepsy(ILAE)到目前為止一共有83個(gè)會(huì)員國(guó)主要作用鼓勵(lì)癲癇的學(xué)術(shù)研究，提高癲癇的診斷與治療，致力于對(duì)癲癇專業(yè)人士的教育和培訓(xùn)，提倡對(duì)癲癇患者的社會(huì)支持和關(guān)愛4整理ppt癲癇相關(guān)的國(guó)際組織或機(jī)構(gòu)InternationalBureauofEpilepsy(IBE)到目前為止一共有75個(gè)會(huì)員國(guó)主要作用提高癲癇病人生活質(zhì)量提高公眾對(duì)癲癇的認(rèn)識(shí)和關(guān)注對(duì)癲癇患者提供社會(huì)支持鼓勵(lì)和培養(yǎng)癲癇患者獨(dú)立生活的能力對(duì)相關(guān)的病人社會(huì)研究提供支持5整理ppt癲癇治療的新進(jìn)展癲癇治療在過去十年中較大的進(jìn)展癲癇診斷的新的儀器設(shè)備的問世,如VEEG抗癲癇新藥在臨床越來越多的使用癲癇外科定位及術(shù)前評(píng)估的完善和手術(shù)治療生酮飲食

6整理ppt抗癲癇藥物的發(fā)展7整理ppt癲癇臨床診治的過程

TheProcessofClinicalInference試驗(yàn)證據(jù)ExperimentalEvidence專家意見ExpertOpinion行動(dòng)Action個(gè)人經(jīng)驗(yàn)

PersonalExperience在某些臨床領(lǐng)域缺乏試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)專家意見是一個(gè)很好的補(bǔ)充Expertopinionconsideredareasonablesupplementwhendataonatopicisincompleteorlacking

8整理ppt癲癇治療指導(dǎo)意見的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：治療選擇的推薦建立在大量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs)結(jié)果的基礎(chǔ)上，符合循證醫(yī)學(xué)的原則，具有科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，客觀性不足：滯后性試驗(yàn)設(shè)計(jì)不能完全代表臨床實(shí)際情況9整理ppt癲癇治療的專家共識(shí)綜合癲癇領(lǐng)域的頂尖專家的意見，達(dá)成的對(duì)癲癇治療的選擇的共識(shí)形式：研討會(huì)，圓桌會(huì)議，問卷調(diào)查優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)，貼近臨床實(shí)際缺點(diǎn)：有時(shí)會(huì)帶有專家的一些偏見，人數(shù)帶有一定的局限性如何克服缺點(diǎn)：盡量選擇不記名式的問卷調(diào)查，樣本盡量大（考慮地域性），問卷設(shè)計(jì)盡量客觀，對(duì)結(jié)果進(jìn)行客觀的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析10整理ppt癲癇治療的指南ILAE2001年USAAAN(AmericanAcademyofNeurology)&AES(AmericanEpilepsySociety)EfficacyandtolerabilityofthenewantiepilepticdrugsI:Treatmentofnewonsetepilepsy(May2004)EfficacyandtolerabilityofthenewantiepilepticdrugsII:Treatmentofrefractoryepilepsy(May.2004)UKNICE(NationalInstituteforClinicalExcellence)Newerdrugsforepilepsyinadults;Mar.2004NewerdrugsforepilepsyinchildrenMar.2004EUROPEANEUCARE(EuropeanConcertedActionandResearchinEpilepsy)EuropeanWhitePaperonEpilepsy（Epilepsia,44(Suppl.6):1,2003)11整理ppt主要指南的最新趨勢(shì)AAN&AESGuideline(Neurology2004;62;1252-1260;Neurology2004;62;1261-1273)研究人員專門小組成員包括神經(jīng)病學(xué)家、兒科神經(jīng)病學(xué)家、癲癇病學(xué)家以及在AEDs藥代動(dòng)力學(xué)方面有經(jīng)驗(yàn)的藥物學(xué)醫(yī)師如果成員曾經(jīng)是某AED制藥公司的顧問或從該制藥公司獲得研究資助或在制藥公司有經(jīng)濟(jì)利益（股票，所有權(quán)等），不能對(duì)這種AED進(jìn)行評(píng)價(jià)每種AED資料由3個(gè)專門小組成員回顧，并將每篇文獻(xiàn)按證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)不一致時(shí)通過討論或多數(shù)人意見作決定12整理ppt資料來源MEDLINE、CurrentContents、Cochrane，1990s以來，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)8種新型抗癲癇藥（托吡酯TPM、加巴噴丁GBP、奧卡西平OXC、拉莫三嗪LTG、左乙拉西坦LEV、替加賓TGB、唑尼沙胺ZNS）在1987-2003年之間完成的臨床試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了它們臨床應(yīng)用的安全性、耐受性和療效。13整理ppt文獻(xiàn)分級(jí)定義Ⅰ級(jí)在有代表性人群中進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、其結(jié)局測(cè)定采用盲法。有如下要求：a、主要結(jié)局明確；b、納入/排除標(biāo)準(zhǔn)明確；c、對(duì)脫落和交叉的病例有恰當(dāng)?shù)慕忉?，并降至最低，偏移最?。籨、基線相關(guān)特征在試驗(yàn)組和對(duì)照組基本相同或它們之間的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ級(jí)在有代表性人群中進(jìn)行的隨機(jī)配對(duì)隊(duì)列研究，其結(jié)局測(cè)定采用盲法，滿足上述a-d標(biāo)準(zhǔn)中的3個(gè)Ⅲ級(jí)在有代表性人群中進(jìn)行的任何其它對(duì)照試驗(yàn)（包括歷史對(duì)照或病人自身對(duì)照）結(jié)局評(píng)定與病人治療分開。Ⅳ級(jí)非對(duì)照性研究，病例系列，病例報(bào)告或?qū)＜乙庖?4整理pptAAN推薦的分級(jí)水平定義A級(jí)在特定人群的即定情況下，明確為有效、無效或有害。需要至少1篇有說服力的Ⅰ級(jí)文獻(xiàn)，或2篇一致的有說服力的Ⅱ級(jí)文獻(xiàn)。B級(jí)在特定人群的即定情況下，很可能為有效、無效或有害。需要至少1篇有說服力的Ⅱ級(jí)文獻(xiàn)，或3篇一致的Ⅲ級(jí)文獻(xiàn)C級(jí)在具體人群的即定情況下，可能為有效、無效或有害。需要至少2篇一致的有說服力的Ⅲ級(jí)文獻(xiàn)U級(jí)資料不充分或有爭(zhēng)議。目前的認(rèn)識(shí)、試驗(yàn)、預(yù)測(cè)指標(biāo)未被證實(shí)。15整理ppt符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共1462篇藥物文獻(xiàn)數(shù)拉莫三嗪433托吡酯244奧卡西平212加巴噴丁240唑尼沙胺146左乙拉西坦17替加賓17716整理pptAAN對(duì)新型抗癲癇藥物用于新診斷癲癇的指南藥物單藥治療新診斷部分性和混合性癲癇患者新診斷的失神患者加巴噴丁YesaNo拉莫三嗪Yesa

Yesa托吡酯YesaNo替加賓NoNo奧卡西平Y(jié)esNo左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺NoNoA此適應(yīng)證沒被美國(guó)FDA批準(zhǔn)17整理pptAAN對(duì)新型抗癲癇藥物用于難治性癲癇的指南藥物添加治療成人部分性癲癇單藥治療部分性癲癇特發(fā)性全面性癲癇癥狀性全面性癲癇兒童部分性癲癇加巴噴丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYesaYes(onlyGTC)YesYes替加賓YesNoNoNoNo奧卡西平Y(jié)esYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo18整理ppt主要指南的最新趨勢(shì)NICE(發(fā)表日期:March2004)主要趨勢(shì)（一）下列情況開始新藥治療不能從傳統(tǒng)抗癲癇治療中獲益由于以下情況不適合傳統(tǒng)抗癲癇藥治療屬于禁忌癥范圍與患者正在服用的藥物有相互作用（特別是避孕藥等）明顯能判斷該患者不能耐受傳統(tǒng)抗癲癇的治療患者處于準(zhǔn)備生育期19整理ppt主要指南的最新趨勢(shì)NICE(IssueDate:March2004)主要趨勢(shì)（二）盡量單藥治療第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過程應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行）在下列情況下才可考慮聯(lián)合治療先后應(yīng)用兩種藥物單藥治療仍沒有達(dá)到發(fā)作消失權(quán)衡療效與安全性后，認(rèn)為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用）20整理ppt主要指南的最新趨勢(shì)NICE主要趨勢(shì)（三）藥物治療應(yīng)取得療效與安全性的最佳平衡Getthebalancebetweeneffectivenessinreducingseizurefrequencyandtolerabilityofsideeffects21整理ppt主要指南的最新趨勢(shì)NICE(IssueDate:March2004)主要趨勢(shì)（四）個(gè)性化治療兒童：認(rèn)知功能，語言能力處于生育年齡的婦女：盡量選擇新藥治療，考慮與口服避孕藥的相互作用（目前的證據(jù)顯示拉莫三嗪不影響口服避孕藥的代謝）致畸性盡量避免使用丙戊酸老年人：藥物的相互作用對(duì)認(rèn)知功能的損害22整理ppt主要指南的最新趨勢(shì)EUCARE-EuropeanWhitePaperonEpilepsy(ProducedbytheCommissiononEuropeanAffairs(CEA)ofILAE三大新趨勢(shì)1癲癇患者的認(rèn)知功能一些患者的認(rèn)知功能障礙比癲癇發(fā)作本身更嚴(yán)重，特別是對(duì)兒童和老年人來說2生活質(zhì)量評(píng)估癲癇的影響應(yīng)超越發(fā)作本身，應(yīng)從整體生活質(zhì)量考慮3個(gè)性化的治療藥物的選擇（應(yīng)權(quán)衡療效與安全性，達(dá)到最佳的平衡）藥物的劑量應(yīng)首選單藥治療（第一，二個(gè)藥均應(yīng)單藥治療）23整理ppt癲癇治療的專家共識(shí)TheExpertConsensusGuidelineSeries—TreatmentofEpilepsy，Epilepsy&Behavior2,A1-A50(2001)來自于美國(guó)20個(gè)州51個(gè)癲癇專家（包括小兒科，神經(jīng)內(nèi)科）考慮的因素：根據(jù)地域，在癲癇領(lǐng)域的地位和著作綜合考慮等采取郵寄問卷的形式問卷包含21個(gè)問題，808項(xiàng)治療選擇特發(fā)性全面性癲癇癥狀性部分性癲癇癥狀性全面性癲癇合并用藥特殊人群的治療（婦女，老年人）癲癇持續(xù)狀態(tài)24整理ppt問卷樣本

GTC Absence MyoclonicCBZ 123456789 123456789 123456789PHT 123456789 123456789 123456789PB 123456789 123456789 123456789 LTG 123456789 123456789 123456789VPA 123456789 123456789 123456789一個(gè)青年被診斷為特發(fā)性全面性癲癇，以前沒有接受過藥物治療，假使該患者愿意接受任何治療，并會(huì)依從任何治療，請(qǐng)專家給出他自己的治療意見.CBZ=carbamazepine,PHT=phenytoin,PB=phenobarbital,LTG=Lamictal?(lamotrigine),VPA=valproicacid

25整理ppt專家共識(shí)：?jiǎn)栴}評(píng)分設(shè)計(jì)

9=非常合適:處方選擇Rxofchoice7-8=合適:一線1stlineRx4-6=不確定:二線2ndlineRxsometimesused2-3=一般不適合:三線3rdline1=特別不適合:從來不用neverused

26整理ppt專家共識(shí)：數(shù)據(jù)分析

88%(45/51)專家作了反饋平均年齡=50.8歲;40男,5女RatingCategoriesTreatmentofChoice:>50%rankedthetreatmentas“9”TreatmentofChoiceFirstLineSecondLineThirdLineNoConsensus95%CIcalculatedforeachoption

27整理ppt單藥第二次單藥合并兩個(gè)AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療專家對(duì)特發(fā)性全面性癲癇的診治意見

28整理pptvalproatelamotriginetopiramatezonisamidephenytoinlevetiracetamcarbamazepineoxcarbazepinephenobarbitalethosuximideketogenicdietmethsuximideVNStiagabinegabapentinclonazepamfelbamateTreatmentofChoiceFirstLineSecondLineThirdLineNoConsensus123456789三線二線一線

特發(fā)性全面性癲癇

全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作29整理ppt特發(fā)性全面發(fā)作一線用藥肌陣攣丙戊酸鈉拉莫三嗪

失神發(fā)作丙戊酸鈉乙琥胺

拉莫三嗪

30整理ppt專家對(duì)部分性癲癇的診治意見單藥第二次單藥2AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療開始手術(shù)的評(píng)估

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.31整理ppt

復(fù)雜部分發(fā)作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪

癥狀性部分性發(fā)作一線用藥單純部分發(fā)作

卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪32整理ppt癥狀性部分性發(fā)作一線用藥

繼發(fā)性全面發(fā)作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪丙戊酸

33整理ppt癥狀性全面發(fā)作的一線用藥全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪托吡酯

失神發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪

34整理ppt癥狀性全面發(fā)作的一線用藥肌陣攣丙戊酸拉莫三嗪非典型失神發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪

35整理ppt聯(lián)合用藥一線：卡馬西平 拉莫三嗪 丙戊酸 Levetiracetam 托吡酯

36整理ppt聯(lián)合用藥一線：丙戊酸卡馬西平