309例傳染病病人院前急救轉運分析

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目的

加強院前急救人員預防傳染的自我保護意識并采取科學有效的防護措施。方法

回顧性分析我院急救中心從2006年1月～2009年9月轉送的309例傳染病病人(其中后知的95例)的相關措施與工作方法。結果

除1例艾滋病患者吸毒猝死外，其余308例患者均被安全轉運，同時未發(fā)生急救人員被傳染情況。結論

院前急救人員只有提高預防感染的意識并在工作中采取科學有效的防護措施才能規(guī)避職業(yè)風險，達到安全有效的院前急救目的。

[關鍵詞]

院前急救；傳染?。话踩D運；預防

近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，對健康也提出了更高的要求。隨之而來的公共衛(wèi)生事件也在不斷增多，其中又以突發(fā)性傳染病影響最大。2003年SARS的爆發(fā)，將120送到了院前急救的風口浪尖，以北京120為代表的院前急救工作者們，在轉移SARS病人的戰(zhàn)斗中為全國的120人樹立了榜樣，得到了黨和政府及廣大人民群眾的認同和贊揚。如今，甲型H1N1流感又在肆虐，120人又一次站到了抗擊流感的最前沿。

1

臨床資料

1.1

一般資料

我院急救中心從2006年1月～2009年9月共轉運傳染病病人309例，其中轉運前已知傳染病病人214例，轉運后知為傳染病病人95例，詳細資料見表1。

1.2

資料分析

我國規(guī)定的法定傳染病包括三類37種，我院急救中心接觸了兩類12種，占32%，占同期轉運總人數(shù)的1.5%。轉運后明確傳染病病史患者的主要呼救原因為外傷者，共87例占92%，抽搐原因待查4例，酒精中毒昏迷患者4例。

1.3

轉運結果

除1例艾滋病吸毒猝死患者途中搶救無效外，其余均被安全轉送到醫(yī)院，我院急救人員未發(fā)生被傳染的情況。

2

討論

2.1

院前急救中被傳染的危險因素2.1.1

現(xiàn)場救治環(huán)境差

實施院前急救的工作現(xiàn)場復雜多變，患者可在家、公共場合及路邊、工地、山區(qū)等事故現(xiàn)場，急救現(xiàn)場完全開放，部分患者無隔離防傳染措施，有的有開放性傷口，極易傳染；另外，急救現(xiàn)場閑雜人員較多，且對醫(yī)學知識了解較少，他們往往缺乏預防感染的意識，可能會有一些不當?shù)呐e動給院前急救帶來一定的被傳染威脅。

2.1.2

救護車污染嚴重

救護車是院前急救中轉運病人的主要工具，每天接送不同病種的病人，其中有的是傳染病病人，有的是不可知的潛伏期傳染病病人或細菌、病毒攜帶者，是危險的傳染源，可以不斷向外擴散細菌、病毒，其血液、嘔吐物、分泌物、排泄物污染車內(nèi)環(huán)境，加上有時急救任務繁重，難以對救護車進行完全、徹底地消毒處理。有報告示[1]：采取消毒措施前車內(nèi)空氣細菌數(shù)量高達11566cfu/m3，也有報道顯示：救護車內(nèi)空氣細菌含量平均為4967cfu/m3，最多可達6240cfu/m3，90%的車次超過4000cfu/m3；物體表面的細菌平均為43.4cfu/cm2,最高達862cfu/cm2。根據(jù)醫(yī)院空氣微生物評價標準，如果細菌總數(shù)為700～1800cfu/m3，則存在空氣傳染的危險[2]。由此可見，污染嚴重的救護車極易導致急救人員被傳染。

2.1.3

救護車主要運送危重患者，在轉運途中，往往需要邊轉運邊搶救，還包括必要的如靜脈輸液等侵入性操作，而救護車內(nèi)空間狹小，轉運途中路途顛簸，不僅給治療操作帶來困難，治療時也增加了針刺傷的危險，傳播血源性疾病的危險性遠遠大于其他途徑。二十多種血源性疾病可通過針刺傷傳播，其中危害最大的是HBV、HCV、HIV。

2.1.4

院前急救患者大多是突然起病、慢性病急性發(fā)作或急性創(chuàng)傷，病情復雜、危重，尤其是突發(fā)事件傷病員數(shù)量大。院前急救的原則是先救命、后治病。在急救中往往會因為采取緊急搶救措施而忽視自我保護的要求，或預防措施不合理，這些都在一定程度上增加了被傳染的可能性。

2.1.5

院前急救人員主要面對急癥，工作強度大致使心理負擔重，持久的焦慮情緒容易造成心理障礙，進而導致機體整體調(diào)節(jié)功能減弱和抗病能力下降，為傳染性疾病創(chuàng)造了機會。

2.2

預防措施

2.2.1

創(chuàng)造良好的急救治療環(huán)境。在現(xiàn)場急救過程中，要注意維護急救治療環(huán)境，疏散人群、減少人員的走動和禁止無關人員靠近治療區(qū)，形成一個相對有利的急救治療環(huán)境。

2.2.2

加強救護車消毒與管理。平時應注意救護車內(nèi)通風，保證車內(nèi)空氣新鮮；運送病人后，尤其是接送傳染病人或每天工作結束后，按規(guī)定對救護車進行消毒，我中心推薦車內(nèi)用84消毒液噴霧消毒[3]，濃度為1：100，消毒時間為30min，救護車因時間緊迫需連續(xù)使用時特別適用。根據(jù)客觀實際情況可以將救護車的空間分為清潔區(qū)(駕駛室)、半清潔區(qū)(車廂前部)及污染區(qū)(車廂后部)，半清潔區(qū)放置急救箱、急救器材等，污染區(qū)放置擔架車及病人攜帶的物品；運送病人時擔架車上鋪一次性中單，盡量減少陪送人員；車內(nèi)被污染的物品如廢敷料、病人嘔吐物等按消毒隔離要求集中處理。

2.2.3

做好急救物品的消毒滅菌和管理。急救物品應由專人負責檢查管理，及時補充，避免急救過程中無菌物品短缺或污染。由于一次性物品便于攜帶、保管，且使用方便，可在急救車內(nèi)多備一次性物品。

2.2.4

提高急救人員的素質，加強傳染病的防范意識。院前急救要求醫(yī)護人員動作迅速，操作熟練，技術過硬，故要強化技術培訓，提高急救人員專業(yè)素質及對傳染病的防范認識，保證急救工作質量。急救人員出診前必須穿工作衣、工作褲，戴口罩、帽子，到達現(xiàn)場前戴上一次性手套。情況不允許時，可用75%酒精擦拭雙手，防止手成為傳染的媒介。

2.2.5

做好心理護理本著尊重科學、客觀、實事求是的態(tài)度說明病情，不使用欺騙手段，爭取病人的理解和配合。

2.3

特殊傳染病的轉送防傳染措施

甲型H1N1流感傳染性強，我院急救中心成功轉送5例，主要體會和經(jīng)驗如下：

(1)充分了解學習已知的甲型H1N1流感相關知識：甲型H1N1流感是由一種新的甲型H1N1病毒引起的急性呼吸道傳染病，具有較強的傳染性，可通過近距離飛沫和接觸傳播。目前，甲型H1N1流感疫情已在全球較大范圍內(nèi)傳播，世界衛(wèi)生組織已將流感大流行預警級別提至5級。我國已將甲型H1N1流感納入《中華人民共和國傳染病防治法》，規(guī)定其為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。

(2)嚴格按照轉送甲型H1N1流感患者的要求穿脫個人防護用具，對轉運流程進行多次學習和演練，真正做到有備無患。并實現(xiàn)了對5名確診患者的安全轉運。在轉運后，對轉送人員進行隔離觀察，于7日后安全解除。

(3)除第一例外，其余4名患者均使用我中心新購入的負壓救護車轉送。采用非負壓救護車轉送時保持開窗通風。醫(yī)務人員使用的防護用品均符合國家有關標準。

3

小結

在院前急救的過程中，包括各種各樣的傳染病患者和病原攜帶者，對急救人員的健康構成了威脅。這要求我們平時加強對院外急救人員感染的監(jiān)控和管理并實施科學有效的防護措施，才能將風險與危害降到最低。第三章急診科護理工作第二臨床護理教研室第一節(jié)

急診科的任務與設置一、急診科的工作特點急——病情緊急、心情急。工作繁忙。多學科性。易感染性。涉法及暴力事件多。二、急診科的任務急診急救培訓科研急診基本醫(yī)療流程：分診掛號診斷或搶救治療和處理留院觀察設置原則1、急診科應設置在醫(yī)院鄰大街的醒目處。應有專用通道，門前有停車場和電話設備。白天、夜間均應有指路標志。2、各科室應標志明顯。3、內(nèi)部單元安排既要考慮醫(yī)療流程，也要考慮人員的有效利用。4、應考慮門急診公共的原則。P40設置布局（一）預檢分診處（二）急診診斷室（各科診室）（三）急診搶救室（四）急診監(jiān)護室（EICU）（五）觀察室（六）輔助檢查室（七）其他：急診輸液室、治療室、急診手術室、醫(yī)護辦公室、值班室。組織結構500張床位以下的醫(yī)院設急診室；500張床位以上的醫(yī)院應設急診科。急診科為一級臨床科室，直接受院長或主管業(yè)務副院長的領導。實行科主任負責制。設科主任1名，副主任1~2名，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師若干名。護士長1~2名，護士若干名，由醫(yī)院護理部統(tǒng)一管理。第二節(jié)

急診科管理一、急診科工作質量要求1.良好的醫(yī)德和獻身精神。2.強調(diào)時間觀念。時間長短是評價工作效率、醫(yī)護質量和管理水平的重要標志之一。3.強調(diào)危重患者的搶救成功率和效率。P414.搶救儀器、藥品完備，固定放置。要嚴格執(zhí)行交接班制度。做到“四定”、“三無”、“兩及時”?！八亩ā保憾ㄆ贩N數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查、消毒和維修。“三無”：無責任性損壞、無藥品過期、無器械性能失靈?！皟杉皶r”：及時檢查維修、及時領取補充。5.各種搶救工作記錄、表格、病歷等應清楚、完整、及時、真實。6.建立常見病、成批傷病員的搶救預案。7.搶救工作組織要嚴密，做到人在其位、各盡其責。8.嚴防差錯事故。9.分診應迅速準確。10.嚴防交叉感染。二、急診科人員編制醫(yī)生：主任、副主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師（出診醫(yī)師）；護士：護士長、護師、護士（出診護士）；其他輔助人員：衛(wèi)生員、會計、擔架員、安全保衛(wèi)人員及有關醫(yī)技人員。急診科人員編制急診量搶救量觀察日觀察醫(yī)師護士長護士衛(wèi)生（日均人數(shù)）（日均人數(shù)）床位數(shù)人數(shù)151～20015～101513～14112～152201～2501～1.510～152014～16215～183251～3001.5～215～202516～18218～214301～4002～320～303018～21321～254400以上3以上30以上30以上21以上3以上25以上4以上據(jù)1984年衛(wèi)生司第36號文件。如急診量中等，而搶救量、監(jiān)護量和觀察病人較多，則急診科人員適當增加。如急診科為2層樓面，醫(yī)護人員也要相應增加。三、急診科的工作制度（一）急診范圍P431．呼吸、心搏驟停。2．各種危象。3．突發(fā)高熱，體溫超過38.5℃4．急性外傷。如腦、胸、腹、脊柱、四肢等部位的創(chuàng)傷、燒傷、骨折等，在24小時內(nèi)未經(jīng)治療者。5．急性大出血，如咯血、嘔血、便血、鼻出血、婦科出血、外傷性出血及可疑內(nèi)出血等。6．急性心力衰竭、心律失常、心動過速、心動過緩、心肌梗死、高血壓[超過24.0/14.7kpa(180/110mmHg)]。7．昏迷、昏厥、抽搐、癲癇發(fā)作、休克、急性肢體運動障礙及癱瘓等。8．呼吸困難、窒息、中暑、溺水、觸電。9．急性腹痛。10．各種急性炎癥。11．耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食管異物。12．急性過敏性疾病、嚴重哮喘、急性喉炎等。13．各種急性中毒。14．急性泌尿系疾患、尿閉、肉眼觀或鏡檢血尿、腎絞痛、腎功能衰竭者。15．急性眼部疼痛、紅腫，突然視力障礙，急性青光眼，電光性眼炎及眼外傷等。16．可疑烈性傳染病。17．急產(chǎn)、難產(chǎn)、流產(chǎn)、產(chǎn)前后大出血、子癇等。18．其它經(jīng)預檢醫(yī)護人員認為符合急診條件者。傳染病分類我國傳染病防治法規(guī)定管理的傳染病分為甲類、乙類和丙類,共35種。甲類傳染病是指:鼠疫、霍亂。鼠疫（Pestis）鼠疫（Pestis）又名黑死病。是由鼠疫桿菌引起的自然疫源性烈性傳染病。臨床主要表現(xiàn)：高熱、淋巴結腫痛、出血傾向、肺部特殊炎癥等。世界上曾發(fā)生三次大流行，第一次發(fā)生在公元6世紀，從地中海地區(qū)傳入歐洲，死亡近1億人；第二次發(fā)生在14世紀，波及歐、亞、非；第三次是1860年，播及60多個國家，死亡達千萬以上。霍亂（cholera）是由霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病。常經(jīng)水、食物、生活接觸和蒼蠅等而傳播。經(jīng)水傳播是最主要的傳播途徑，臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅有輕度腹瀉；重者劇烈吐瀉大量米泔水樣排泄物，并引起嚴重脫水、酸鹼失衡、周圍循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。1820年該病傳入我國，解放前每次世界大流行均波及我國，曾引起上百次大小流行，解放后幾乎絕跡。乙類傳染病:病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性病疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質炎、麻穆、百日咳、自喉、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、炭瘟、流行性和地方性麻彥傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、茫疾、登革熱。丙類傳染病:肺結核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風痊、新生兒破傷風、急性出血性結膜炎,除霍亂、瘸霖、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。（二）急診工作制度首診負責制搶救制度值班與交接班制度觀察室制度查對制度病歷書寫制度會診和轉診制度搶救物品、器械管理制度首診負責制是急診科的工作制度之一。首診科室：凡是第一個接待急診患者的科室。首診醫(yī)師：凡是第一個接待急診患者的醫(yī)師。首診醫(yī)院：凡是第一個接待急診患者的醫(yī)院。首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科患者時，應在詢問病史、體格檢查、寫好病歷并進行必要的緊急處置后，才能請有關科室會診或轉科。不得私自涂改科別，或讓患者取預檢分診處改科別。凡是遇到多發(fā)傷、跨科疾病或診斷未明的傷病員，首診科室和首診醫(yī)師應首先承擔主要診治責任，并負責及時邀請有關科室會診。在未明確收治科室前，首診科室和首診醫(yī)師應負責到底。如需要轉院，且病情允許搬動時，由首診醫(yī)師向醫(yī)教科（醫(yī)務處）匯報，落實好接受醫(yī)院后方可轉院。急診觀察室管理制度收治對象危重癥不宜搬動的患者；符合住院條件，無床位不能入院的患者；某些病癥經(jīng)治療病情尚未穩(wěn)定者。如高熱、腹痛等。不能立即確診，離院后病情有可能突然變化者。注意：傳染病不予留觀察。及時治療和護理：要按時、詳細、認真地進行交班、接班工作，重要情況應作書面記錄。急診室值班醫(yī)師早晚要各查床一次，重病隨時查訪，要貫徹三級醫(yī)師查房制度，及時修訂診療計劃，提出工作重點。急診值班護士要主動巡視病員，并及時記錄和反映情況。留觀時間：一般不應超過3天。搶救室管理制度P44搶救時，醫(yī)護人員應按崗定位，按照相應疾病的搶救程序進行工作，嚴密觀察病員病情變化，及時詳細做好記錄，嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應加復述。應根據(jù)病員病情，及時予以給氧、吸痰，建立靜脈通路，人工呼吸、胸外心臟按壓、止血等應急處置，待病員病情穩(wěn)定后方可移動病員。搶救室應備齊中西醫(yī)搶救藥品、物品、器械和敷料等，并須放在固定位置，設專人管理，要有明顯標記，不準任意挪動、挪用或外借。藥品、器械用后應立即清理、消毒，然后放回原處。消耗部分及時補充，以備再用。對藥品應經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)霉變、蟲蛀或變質等情況應隨時報告并更換。搶救室一切物品、藥品、器械，每日應核對一次，做到班班交接，帳物相符。涉及法律問題的傷病員處理辦法實行人道主義精神，積極救治，同時增強法律意識，提高警惕。立即通知科主任、醫(yī)務科并上報治安部門。病歷書寫實事求是、準確清楚，病歷要保管好切勿遺失和被涂毀。開具驗傷單及診斷證明時要實事求是，并經(jīng)上級醫(yī)師核準。對醫(yī)療工作以外的問題不隨便發(fā)表自己的看法。保留服毒患者的嘔吐物以便做毒物鑒定。昏迷患者的財物保管：交給家屬（要有第三者在場）；值班護士代為保管（二人簽字）。留觀查期間有家屬或公安人員陪守。第三節(jié)急診預檢分診預檢分診概念：是根據(jù)患者的癥狀和體征，區(qū)分病情的輕、重、緩、急及隸屬?？?，進行初步診斷、安排救治的過程。分診重點：病情分診和學科分診。分診目的安排就診順序，優(yōu)先處理危急癥，提高搶救成功率。提高急診工作效率。有效控制急診室內(nèi)就診人數(shù)，維護急診室內(nèi)秩序并安排適當?shù)脑\治地點。增加病人對急診工作滿意度。分診系統(tǒng)功能經(jīng)初步評估，根據(jù)病情決定優(yōu)先診治順序。對需要搶救的危重患者開放綠色通道，并立即通知有關醫(yī)師進行急救。病情穩(wěn)定后在掛號收費。給予病人初步的救護措施。如止血、吸氧等。根據(jù)病情，優(yōu)先安排病人進行簡單的化驗檢查，縮短病人就診時間。減輕病人和家屬的焦慮心情。保證急診通道通暢，減少病人等待就診時間。解答病人及家屬的詢問。遇到暴力事件及時和保安部門聯(lián)系。分診種類院前分診災難分診院內(nèi)分診病情分級一級：（急危癥）1.病人情況：有生命危險。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復合傷。2.決定：進入綠色通道和復蘇搶救室。3.目標反應時間：即刻。每個病人都應在目標反應時間內(nèi)得到治療。二級：（急重癥）1.病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。2.各診室優(yōu)先就診。3.目標反應時間：<15分鐘。即在15分鐘內(nèi)給予處理，能在目標反應時間內(nèi)處理95％的病人。三級：（急癥）1.病人情況：生命體征尚穩(wěn)定，急性癥狀持續(xù)不能緩解的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。2.決定：各診室候診。3.目標反應時間：<30分鐘。能在目標反應時間內(nèi)處理90％病人。分診評估手段和技巧護理體檢注意“三清”。聽清——病人或陪伴者的主訴；問清——與發(fā)病或創(chuàng)傷有關的細節(jié)；看清——與主訴相符合的癥狀和體征及局部表現(xiàn)；（一）望聞問切法1.問：通過詢問患者和知情人，以了解疾病的歷史和現(xiàn)狀。2.看：觀察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、體位、姿態(tài)等來判斷患者的病情。3.聽：聽說話聲音、呼吸、咳嗽等4.聞：特殊氣味。5.觸：脈搏、皮膚溫度、疼痛部位6.查：體溫、血壓、瞳孔等。（二）分診技巧SOAP公式Subjective（主訴）：收集病人或陪護人告訴的資料。Objective（觀察）：運用觀察手段對病人進行病情觀察，獲得初步印象。Assess（估計）：綜合上述情況對病情進行分析。Plan（計劃）：組織搶救程序，進行?？品衷\。病例分析—1病例：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。目前病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。S（主訴）：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。O（觀察）：病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。A（估計）：病人有明確顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內(nèi)損傷需要神經(jīng)外科檢查。P（計劃）：立即送入急診手術室，止血。呼叫神經(jīng)外科醫(yī)生進行處理。（1級）病例分析—2病例分析—2患者，女，55歲。午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。病人心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。S（主訴）：午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。O（觀察）：心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。A（估計）：病人消化系統(tǒng)以外癥狀占主要地位，心臟病可能性最大。P（計劃）：內(nèi)科診室，優(yōu)先就診。（2級）PQRST公式—描述疼痛病人主訴Provokes（誘因）：疼痛的誘因是什么？怎樣可以緩解？怎樣加重