北京基層療機(jī)構(gòu)四類慢病診療及轉(zhuǎn)診指引

北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)四類慢病診療及轉(zhuǎn)診指南（試行）北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)四類慢病診療及轉(zhuǎn)診指南附件1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療應(yīng)具備的條TOC\o"1-5"\h\z件 16附件2高血壓基層管理路徑 22附件3糖尿病基層管理路徑 38附件4冠心病基層管理路徑 50附件5腦卒中基層管理路57北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)四類慢病診療及轉(zhuǎn)診指南（試行）為加快建立北京市基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，形成〃首診在社區(qū)、轉(zhuǎn)診到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)〃的有序就醫(yī)格局，為居民提供方便、快捷、連續(xù)、綜合的健康管理及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，根據(jù)相關(guān)診療規(guī)范及文件，制定北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中四類慢性非傳染性疾病（四類慢?。┰\療及轉(zhuǎn)診指南。一、四類慢病診療及轉(zhuǎn)診指南適用機(jī)構(gòu)范圍基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)四類慢病診療及轉(zhuǎn)診指南適用范圍：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室，門診部，醫(yī)務(wù)室，診所。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中央國(guó)家機(jī)關(guān)和軍隊(duì)舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、門診部、醫(yī)務(wù)室、診所可參照本指南執(zhí)行。二、四類慢病基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療指南（一）四類慢病診療原則.以人為本。建立以患者為中心的服務(wù)理念，堅(jiān)持基層醫(yī)療服務(wù)的公益性，以便民惠民、社會(huì)效益為第一準(zhǔn)則，方便群眾看病就醫(yī)。.政策引導(dǎo)。通過(guò)政策引導(dǎo)的方式，促進(jìn)四類慢病患者自愿到基層診療。.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。合理配置醫(yī)療資源和布局，推動(dòng)城市和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力均衡發(fā)展。.創(chuàng)新機(jī)制。兼顧群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等各方的權(quán)益，充分體現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。（二）四類慢病診療基本條件符合以下基本條件的四類慢病患者，可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療：.診斷明確的患者；.治療方案明確，適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或居家口服藥物者；.病情穩(wěn)定，適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)者;.伴隨并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定者。（三）四^慢病診療流程1.居民持健康卡（或醫(yī)?？ǎ┑交鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2為居民建立或完善健康檔案，提供健康自測(cè)服務(wù)項(xiàng)目。.引導(dǎo)居民自愿簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議、明確家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，約定服務(wù)內(nèi)容。.提供健康咨詢、健康體檢、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)。.提供常規(guī)診療服務(wù)。.病情穩(wěn)定患者，可預(yù)約下次服務(wù)；對(duì)病情急性期或危重癥患者，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其提供預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)（門診或住院）。1:四^慢病診療流程居民持健康卡就診 ?.建立或完善健康檔案.提供健康自測(cè)服務(wù)項(xiàng)目 ?.引導(dǎo)居民簽訂服務(wù)協(xié)議.明確服務(wù)團(tuán)隊(duì)，約定服務(wù)內(nèi)容.病情穩(wěn)定者，可預(yù)約下次服務(wù).病情在急性期或危重癥者，提供預(yù)約——提供常規(guī)診療服務(wù)-4 .健康咨詢.健康體檢.健康評(píng)估.健康指導(dǎo)三、四類慢病基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診指南（一）轉(zhuǎn)診基本原則.分級(jí)診療原則急性期、懷疑或者靶器官損害等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能處理者，根據(jù)病情實(shí)施逐級(jí)轉(zhuǎn)診；經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診斷明確、治療后病情穩(wěn)定、進(jìn)入恢復(fù)期、符合下轉(zhuǎn)指征的患者，則轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受慢病管理、康復(fù)、護(hù)理支持與管理。.就近轉(zhuǎn)診原則根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域布局，應(yīng)按方便、及時(shí)、快捷的原則就近轉(zhuǎn)診，有特殊約定（醫(yī)聯(lián)體內(nèi)）轉(zhuǎn)診關(guān)系的除外。啟主選擇原則基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真介紹轉(zhuǎn)往的二級(jí)及以上醫(yī)院情況，由患者自主選擇是否轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)往的醫(yī)院。（二）轉(zhuǎn)診工作要求1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1）各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立轉(zhuǎn)診辦公室，并指定專人負(fù)責(zé)，對(duì)外公布轉(zhuǎn)診辦公室電話。（2）制訂合理便捷的轉(zhuǎn)診流程和相關(guān)制度，逐步建立符合自身實(shí)際的可追蹤、可調(diào)控、可監(jiān)管的轉(zhuǎn)診平臺(tái)。（3）實(shí)行轉(zhuǎn)診前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療負(fù)責(zé)制。對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的患者，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)聯(lián)系相應(yīng)的轉(zhuǎn)入醫(yī)院，并負(fù)責(zé)向轉(zhuǎn)入醫(yī)院提供患者的病史、病歷、診治情況。（4）轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先獲得轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診與住院服務(wù)。（5）經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，二級(jí)及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)給予治療及康復(fù)。（6）擇期上轉(zhuǎn)的四類慢病患者在患者或家屬自愿的原則下，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助轉(zhuǎn)診。2.二級(jí)及以上醫(yī)院（含?？啤⒅嗅t(yī)、中西結(jié)合、婦幼保健院等醫(yī)院）。按照《北京市衛(wèi)生局關(guān)于全面開展大型醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約工作的通知》（京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕258號(hào)）要求，做好如下工作。（1）二級(jí)及以上醫(yī)院要設(shè)立專職機(jī)構(gòu)或指定部門，統(tǒng)一協(xié)調(diào)和規(guī)范管理雙向轉(zhuǎn)診工作。制定具體實(shí)施方案，暢通渠道，減少環(huán)節(jié)，明確流程，為轉(zhuǎn)診患者提供方便。（2）二級(jí)及以上醫(yī)院在相應(yīng)科室按一定比例動(dòng)態(tài)預(yù)留門診號(hào)及用于接收基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的四類慢病住院患者病床，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先安排診療和住院。（3）二級(jí)及以上醫(yī)院可通過(guò)會(huì)診、預(yù)約等形式為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診患者開通綠色通道。

四、四類慢病轉(zhuǎn)診指征及急癥基層治療原則參考《北京市分級(jí)診療制度建設(shè)2016-2017年度的重點(diǎn)任務(wù)》（京衛(wèi)醫(yī)（2016）113號(hào)）中《高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性疾病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診基本標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，結(jié)合《全科醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)2012版》內(nèi)容制定以下原則。（一）高血壓病轉(zhuǎn)診指征及急癥基層處理原則1.高血壓上轉(zhuǎn)指征（1）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診的高血壓患者，如有以下情況之一.①懷疑有心腦血管合并癥或進(jìn)行性靶器官損害的患者（如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰加重、肺水腫、子癇、高血壓腦病、腦卒中、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層等）。②多次測(cè)量血壓水平達(dá)三級(jí)或血壓未達(dá)到三級(jí)但需要進(jìn)一步評(píng)估治療。③懷疑合并靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng)估治療。④懷疑有白大衣性高血壓，需要明確診斷者。⑤懷疑繼發(fā)性高血壓需進(jìn)一步檢查者。⑥妊娠和哺乳期婦女。（2）在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：①難治性高血壓：即在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）治療1個(gè)月以上血壓仍未達(dá)標(biāo)（收縮壓之140和/或舒張壓之90mmHg）,或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。②血壓控制平穩(wěn)患者，再次出現(xiàn)血壓升高并難以控制。③血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難。④隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重。⑤患者服用降壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)。⑥高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。⑦規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血壓控制效果不滿意。.高血壓下轉(zhuǎn)指征（1）診斷明確血壓控制達(dá)標(biāo)（收縮壓＜140和/或舒張壓＜90mmHg）。（2）治療方案確定，適合在社區(qū)診療或居家口服藥物，且藥品可在社區(qū)獲得。（3）伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。.高血壓急癥基層處理原則對(duì)于高血壓急癥患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照高血壓急癥處理原則（詳見附件2）維護(hù)生命體征平穩(wěn)，盡快聯(lián)系急救中心轉(zhuǎn)診。（二）糖尿病患者轉(zhuǎn)診指征及急性并發(fā)癥基層處理原則1.糖尿病上轉(zhuǎn)指征（1）初次發(fā)現(xiàn)的血糖異常。（2）已診斷糖尿病病因和分型不明確者。（3）兒童和35歲以下起病的糖尿病患者。（4）糖尿病患者備孕及妊娠和哺乳期婦女血糖異常者；妊娠糖尿病。（5）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。（6）糖尿病合并急慢性感染。（7空腹血糖之11.1mmol/L或隨機(jī)血糖之16.7mmol/L或糖化血紅蛋白之9%的糖尿病患者。（8）血糖、血壓、血脂治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)者。（9）糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理有困難者。（10）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）。（11）反復(fù)低血糖發(fā)作或血糖波動(dòng)較大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理困難,或需要制定胰島素控制方案者或原有治療方案需要調(diào)整者。（12）出現(xiàn)降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。（13）明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年由全科醫(yī)師進(jìn)行隨訪評(píng)估。（14）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生判斷患者合并需二級(jí)及以上醫(yī)院處理的情況或疾病時(shí)。（15）圍手術(shù)期血糖管理。（16）年齡之65歲有多種疾病存在或服用多種藥物的糖尿病患者。.糖尿病下轉(zhuǎn)指征（1）已明確診斷和確定治療方案、血糖控制穩(wěn)定。（2）糖尿病急性并發(fā)癥經(jīng)治療病情穩(wěn)定后。（3）糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進(jìn)行方案調(diào)整。.糖尿病急性并發(fā)癥基層處理原則對(duì)于糖尿病急性并發(fā)癥患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照糖尿病急性并發(fā)癥處理原則（詳見附件3）維護(hù)生命體征平穩(wěn)，盡快聯(lián)系急救中心轉(zhuǎn)診。（三）冠心病轉(zhuǎn)診指征及急癥基層處理原則1.冠心病上轉(zhuǎn)指征：（1）可疑心肌梗死。（2）不穩(wěn)定心絞痛。（3）首次發(fā)生心絞痛。（4）無(wú)典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變。（5）新發(fā)現(xiàn)的心律失常。（6）首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死。（7）急性心力衰竭（包括新發(fā)和慢性心力衰竭惡化）。（8）需要作進(jìn)一步檢查確診或評(píng)估者（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查等）。（9）冠心病診斷明確，病情需要進(jìn)一步治療（包括介入或外科手術(shù)）者。（10）血運(yùn)重建（包括介入治療和外科搭橋手術(shù)）術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)或出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。（11）治療效果不理想，需要調(diào)整治療方案者，例如：①抗心律失常藥物調(diào)整。②血糖、血脂和血壓等危險(xiǎn)因素控制不理想，需要藥物調(diào)整。③介入治療后需要藥物調(diào)整。④外科搭橋手術(shù)后需要藥物調(diào)整。⑤抗血小板和抗血栓藥物調(diào)整。（12）穩(wěn)定型心絞痛出現(xiàn)發(fā)作頻率增加，胸痛加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；或伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，維持生命體征穩(wěn)定；或胸痛伴新出現(xiàn)的左、右束支傳導(dǎo)阻滯者。（13）反復(fù)心絞痛發(fā)作，心電圖有或無(wú)5丁段壓低，但有明顯心衰癥狀或合并嚴(yán)重心率失常者。（14）急性冠脈綜合征患者。（15）他汀類藥物治療LDL-C達(dá)標(biāo)困難或有不良反應(yīng)，抗血小板藥物調(diào)整者。2.冠心病下轉(zhuǎn)指征（1）已明確診斷，確定藥物治療方案，和/或完成血運(yùn)重建（包括介入和外科搭橋手術(shù)），心肌缺血癥狀控制。（2）合并心衰和心律失常的患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。（3）合并手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。（4）適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或居家口服藥物，且藥品可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得。3.冠心病急癥基層處理原則對(duì)于冠心病急癥患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照冠心病急癥處理原則（詳見附件4）維護(hù)生命體征平穩(wěn)，盡快聯(lián)系急救中心轉(zhuǎn)診。（四）腦卒中病轉(zhuǎn)診指征及急癥基層處理原則.腦卒中上轉(zhuǎn)指征（1）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診的腦血管病患者，如有以下情況之一：①首次出現(xiàn)腦血管病癥狀（面舌癱、一側(cè)肢體無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；言語(yǔ)表達(dá)或理解障礙、一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊、復(fù)視、眩暈伴嘔吐等）。②突然出現(xiàn)的劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐或意識(shí)水平下降。③意識(shí)障礙或抽搐。④經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦血管病危險(xiǎn)因素篩查確定為腦血管?。O）高危者。⑤45歲以下青年卒中患者或需要接受介入診療的患者。（2）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪的腦血管病患者，如有以下情況①隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)原有癥狀進(jìn)行性加重。②隨訪時(shí)出現(xiàn)新的癥狀或重要并發(fā)癥（含認(rèn)知、情感障礙）。③隨訪3月后腦血管病危險(xiǎn)因素干預(yù)仍不達(dá)標(biāo)者。④因藥物副作用不能堅(jiān)持原治療方案，需進(jìn)行調(diào)整者。⑤需定期進(jìn)行必要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像等相關(guān)項(xiàng)目的復(fù)查者（如CTA、MRA、DSA等）。.腦卒中下轉(zhuǎn)指征：（1）診斷明確，治療后病情穩(wěn)定。（2）治療方案確定，適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或居家口服藥物，且藥品可在基層獲得。（3）伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。（4）需要繼續(xù)康復(fù)治療者。3.腦卒中急癥患者基層處理原則對(duì)于腦卒中急癥患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照腦卒中急癥處理原則（詳見附件5）維護(hù)生命體征平穩(wěn)，盡快聯(lián)系急救中心轉(zhuǎn)診。五、附件附件1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療應(yīng)具備的條件附件2高血壓基層管理路徑附件3糖尿病基層管理路徑附件4冠心病基層管理路徑附件5腦卒中基層管理路徑六、參考資料（一）正文參考資料.《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕26號(hào)）.關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)文件）.全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）國(guó)辦發(fā)〔2015〕14號(hào).《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文件）.《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)文件）.《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）.關(guān)于規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診管理工作的通知（京衛(wèi)婦社字[2007]19號(hào)文件）.《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]240號(hào)文件）.《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》（衛(wèi)婦社發(fā)[2006]239號(hào)文件）.《關(guān)于開展對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》（京衛(wèi)醫(yī)字[2006]172號(hào)文件）.《北京市衛(wèi)生局關(guān)于全面開展大型醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約工作的通知》（京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕258號(hào)）.《北京市分級(jí)診療制度建設(shè)2016-2017年度的重點(diǎn)任務(wù)》（京衛(wèi)醫(yī)（2016）113號(hào)）（二）附件參考資料中國(guó)高血壓基層管理指南（2014修訂版）中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013基層版）,《全科醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)2012版》，中國(guó)醫(yī)藥出版社《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（2012版），中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社《中國(guó)腦血管病防治指南》（2010版）附件1:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療應(yīng)具備的條件一、基本條件為滿足轄區(qū)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求，根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]240號(hào)文件）規(guī)定，結(jié)合北京市的實(shí)際情況，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心.床位根據(jù)服務(wù)范圍和人口合理配置，至少設(shè)日間觀察床5張。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，可設(shè)一定數(shù)量的以護(hù)理康復(fù)、臨終關(guān)懷為主要功能的病床。設(shè)病床的，配備與之相應(yīng)的病床單元設(shè)施。.科室設(shè)置至少設(shè)有以下科室（1）臨床科室：全科診室、中醫(yī)診室、康復(fù)治療室、搶救室、預(yù)檢分診室（臺(tái)）等。（2）預(yù)防保健科室：預(yù)防接種室、兒童保健門診、婦女保健門診、計(jì)劃生育指導(dǎo)室、重癥精神病人管理室、健康教育室，結(jié)核病監(jiān)化室等。（3）醫(yī)技及其他科室：檢驗(yàn)室、B超室、心電圖室、藥房、治療室、處置室、觀察室、健康信息管理室、消毒間等。3.設(shè)備（1）診療設(shè)備診斷床、聽診器、血壓計(jì)或電子血壓計(jì)、體溫計(jì)、觀片燈、體重身高計(jì)、出診箱、治療推車、供氧設(shè)備、電動(dòng)吸引器、簡(jiǎn)易手術(shù)設(shè)備、可調(diào)式輸液椅、手推式搶救車及搶救設(shè)備、脈枕、針灸器具、火罐。運(yùn)動(dòng)治療和功能測(cè)評(píng)類等基本康復(fù)訓(xùn)練和理療設(shè)備。（2）輔助檢查設(shè)備心電圖機(jī)、B超、顯微鏡、離心機(jī)、血球計(jì)數(shù)儀、尿常規(guī)分析儀、生化分析儀、血糖儀、電冰箱、恒溫箱、藥品柜、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備、高壓蒸汽消毒器等必要的消毒滅菌設(shè)施。（3）預(yù)防保健設(shè)備婦科檢查床、婦科常規(guī)檢查設(shè)備、身長(zhǎng)（高）和體重測(cè)查設(shè)備、聽（視）力測(cè)查工具、電冰箱、疫苗標(biāo)牌、紫外線燈、冷藏包。（4）健康教育及其他設(shè)備健康教育影像設(shè)備、計(jì)算機(jī)及打印設(shè)備、電話等通訊設(shè)備，健康檔案、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理與費(fèi)用結(jié)算有關(guān)設(shè)備等。（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站.床位可以設(shè)日間觀察床1張。.科室至少設(shè)有以下科室：全科診室、治療室、處置室、健康信息管理室。.設(shè)備（1）基本設(shè)備診斷床、聽診器、血壓計(jì)或電子血壓計(jì)、體溫計(jì)、心電圖機(jī)、觀片燈、體重身高計(jì)、血糖儀、出診箱、治療推車、急救箱、供氧設(shè)備、電冰箱、脈枕、針灸器具、火罐、高壓蒸汽消毒器等必要的消毒滅菌設(shè)施、藥品柜、檔案柜、電腦及打印設(shè)備、電話等通訊設(shè)備、健康教育影像設(shè)備。（2）有與開展的工作相應(yīng)的其他設(shè)備。（三）多鎮(zhèn)衛(wèi)生院.床位根據(jù)需要設(shè)置床位，按每千服務(wù)人口設(shè)置不低于0.9張床位（不含門診觀察床、治療床），設(shè)病床的，配備與之相應(yīng)的病床單元設(shè)施。.科室設(shè)置至少設(shè)有以下科室（1）臨床科室：急診（搶救）室、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、中醫(yī)科、全科醫(yī)學(xué)診室、康復(fù)治療室、感染性疾病診室。（2）醫(yī)技輔助科室：藥房（含中藥房）、檢驗(yàn)室、X線室、治療室、處置室、超聲室、心電圖室、手術(shù)（麻醉）室、觀察室、消毒供應(yīng)室。（3）公共衛(wèi)生科室：居民健康檔案室、健康教育室、預(yù)防接種室、兒童保健室、婦女（孕產(chǎn)婦）保健室、重性精神疾病患者管理室、疾病防控室。.設(shè)備（1）診療設(shè)備搶救箱、搶救床、心電圖機(jī)、人工呼吸楓器）、洗胃機(jī)、擔(dān)架、氧氣瓶、小器械臺(tái)、氣管切開包、靜脈切開包、檢眼鏡、藥品器械柜、紫外線燈、除顫器、診床、觀片燈、血壓計(jì)、換藥車、切開包、縫合包、常用外科處置器械、移動(dòng)消毒車、婦科檢查床、婦科檢查器械、上取環(huán)器械、人流器械、人流吸引器、手術(shù)器械臺(tái)、注射處置臺(tái)、藥品柜、觀察床、輸液架、治療車、短波治療儀、電腦中頻治療儀、紅外線治療儀、電針器、病床、藥品柜、治療車、病歷柜、擔(dān)架車、手術(shù)床、無(wú)影燈、電動(dòng)吸引器、普通麻醉機(jī)、人工呼吸器（機(jī)）、手術(shù)器械臺(tái)、器械柜、藥品柜、剖腹手術(shù)器械、肛門手術(shù)器械、氣管切開手術(shù)器械、婦產(chǎn)科手術(shù)器械、基礎(chǔ)手術(shù)器械、四項(xiàng)計(jì)劃生育手術(shù)器械、動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)、立式血壓計(jì)、污物桶。（2）輔助檢查設(shè)備毒麻藥品柜、電冰箱、藥物天平、普通顯微鏡、普通離心機(jī)、干燥箱、電熱恒溫培養(yǎng)箱、水浴箱、二氧化碳測(cè)定器、藥品試劑柜、凈化工作臺(tái)、血液分析儀、尿分析儀、電解質(zhì)分析儀、生化分析儀、洗板機(jī)、酶標(biāo)儀、移動(dòng)消毒車、高壓滅菌鍋、醫(yī)用X線診斷機(jī)、X線防護(hù)設(shè)備、洗像設(shè)備、觀片燈、心電圖機(jī)、B型超聲診斷儀、腦電圖儀、紫外線燈、高壓滅菌鍋、洗衣機(jī)、超聲波清洗機(jī)、高壓水槍、水槍、手工清洗槽。（3）預(yù)防保健設(shè)備婦科檢查床、婦科常規(guī)檢查設(shè)備、身長(zhǎng)（高）和體重測(cè)查設(shè)備、聽（視）力測(cè)查工具、電冰箱、疫苗標(biāo)牌、紫外線燈、冷藏包。（4）健康教育及其他設(shè)備健康教育影像設(shè)備、計(jì)算機(jī)及打印設(shè)備、電話等通訊設(shè)備，健康檔案、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理與費(fèi)用結(jié)算有關(guān)設(shè)備等。（四）村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu).床位可以設(shè)日間觀察床1張。.科室至少設(shè)有以下科室：全科診室、治療室、處置室、健康信息管理室。.設(shè)備（1）基本設(shè)備診斷床、聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、心電圖機(jī)、觀片燈、體重身高計(jì)、血糖儀、出診箱、治療推車、急救箱、供氧設(shè)備、電冰箱、脈枕、針灸器具、火罐、必要的消毒滅菌設(shè)施、藥品柜、檔案柜、電腦及打印設(shè)備、電話等通訊設(shè)備、健康教育影像設(shè)備。（2）有與開展的工作相應(yīng)的其他設(shè)備。二、人員配置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照常住居民數(shù)量配備醫(yī)生數(shù)量，每萬(wàn)名居民配置2-3名合格的全科醫(yī)生，農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位按照每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)配置。三、報(bào)銷條件符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)納入醫(yī)療保障定點(diǎn)單位。附件2:高血壓基層管理路徑一、高血壓篩查（一）定期篩查：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民每年到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)量血壓。（二）機(jī)會(huì)性篩查：健康體檢、高血壓普查或建立健康檔案、家庭自測(cè)血壓、公共場(chǎng)所測(cè)量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血壓升高者。（三）易患人群篩查：35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群，建議每半年測(cè)血壓。高血壓易患因素主要包括：1.正常高值血壓人群；2.超重和肥胖（BMIN24kg/m2），和/或腹型肥胖（腰圍男性三90cm，女性三85cm）；3.酗酒（每日飲白酒之100ml且每周飲酒三4次）；4.長(zhǎng)期高鹽飲食（食鹽量三10克/日）；5.高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）;6.年齡之55歲（男性三55歲，更年期后女性）；7.長(zhǎng)期精神緊張；8.缺乏體力活動(dòng)。二、高血壓基層管理標(biāo)準(zhǔn)流程(一)適用對(duì)象：第一診斷為高血壓(ICD-10:I10.02-I10.05)進(jìn)行高血壓達(dá)標(biāo)及控制并發(fā)癥篩查。（二）高血壓診斷與評(píng)估高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓三140mmHg和/或舒張壓三90mmHg,可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用降壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。1.病史采集。（1）病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)。（2）個(gè)人史：生活方式（包括飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動(dòng)情況等），體重變化；已婚女性注意詢問(wèn)避孕藥使用情況。（3）既往史：了解有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病、甲狀腺疾病等病史。（4）家族史：詢問(wèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。（5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。.體格檢查。（1）規(guī)范多次測(cè)量非同日血壓，初診患者應(yīng)測(cè)量雙上肢血壓；老年人或懷疑體位性低血壓者，應(yīng)測(cè)臥位和立位血壓。（2）測(cè)量身高、體重、腰圍、BMI。（3）心率、心律、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、頸動(dòng)脈及腎動(dòng)脈等血管雜音。.實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病情需要及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目，推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見〃高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)表〃。.靶器官損害表現(xiàn)（1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心前區(qū)病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。（2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（3）腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部腫塊，腰部及腹部血管性雜音。（4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓不對(duì)稱、脈搏異常、血管雜音、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。5才排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：（1）發(fā)病年齡小于30歲。（2）重度高血壓（高血壓3級(jí)）。（3）血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀。（4）高血壓肥胖，伴有滿月臉、水牛背、痤瘡等特殊體征。（5）夜尿增多，血尿、蛋白尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（6）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。（7）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及。（8）降壓效果差，血壓不易控制。（9）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（10）長(zhǎng)期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。.血壓水平的定義和分級(jí)（表1）級(jí)別 收縮壓/舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120~139和/或80-89高血壓>140和/或>901級(jí)高血壓（輕度）140~159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160~179和/或100~1093級(jí)高血壓（重度）>180和/或>110單純收縮期高血壓>140和<90.高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需要完成病史、體檢、基本項(xiàng)目及部分推薦項(xiàng)目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院完成推薦項(xiàng)目及選擇項(xiàng)目的檢查，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存臨床疾患的評(píng)估。表2高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢（必做的基本檢查項(xiàng)目）:測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí)^?：^BffiB>28Kg/m2或fflS^#：KH^>90cm/^>85cm年齡：男性>55歲，女性>65歲正在吸煙已知血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬，男55歲、女65歲以前發(fā)病）腦血管?。X卒中、短暫腦缺血發(fā)作）病史心臟?。ü谛牟。盒慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建，心力衰竭）病史周圍血管病病史腎臟病病史糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查：基本項(xiàng)目（必做的基本檢查項(xiàng)目）血常規(guī)尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、尿沉渣鏡檢）血生化（空腹及餐后兩小時(shí)血糖、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、血鉀、肝功能）心電圖推薦項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲動(dòng)態(tài)心電圖X線胸片脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)血同型半胱氨酸餐后2小時(shí)血糖尿蛋白定量（尿蛋白定性陽(yáng)性者）尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）眼底檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓選擇項(xiàng)目：激素水平及影像學(xué)檢查（懷疑繼發(fā)性高血壓的患者）負(fù)荷試驗(yàn)及影像學(xué)檢查（有心血管合并癥的患者）糖化血紅蛋白（合并糖尿病的患者）8.影響高血壓患者預(yù)后的因素。對(duì)初診患者應(yīng)通過(guò)全面詢問(wèn)病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的心血管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存其他臨床疾患等因素（表3）,并據(jù)此進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，量化估計(jì)高血壓患者的預(yù)后（表4）。

表3影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害?高血壓（1?3級(jí)） ?左心室肥厚 ?腦血?男性＞55歲；女性＞65歲心電圖：Sokolow-Lyon>38mm或 腦出?吸煙Cornell>2440mm.ms;超聲心動(dòng)圖 發(fā)作?糖耐量受損（餐后2h血糖LVMI: ?心臟7.8?11.0mmol/L）和和（或）空腹血糖男>125g/m2，女>120g/m2 心肌受損(6.1?6.9mmol/L) ?頸動(dòng)脈超聲IMT＞0.9mm或動(dòng)脈粥樣 建史?血脂異常斑塊 ?腎臟TC>5.7mmol/L(220mg/dl)或 ?頸-股動(dòng)脈脈搏波速度＞12m/s 糖尿LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或?踝/臂血壓指數(shù)＜0.9 男性HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl) ?eGFR降低(eGFR< 女性?早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年60ml.min-1.1.73m-2) 蛋白齡男性＜55歲，女性＜65歲）或血清肌酐輕度升高： ?周圍?腹型肥胖（腰圍：男性＞90cm,女性＞男性115~133pmol/L(1.3?1.5?視網(wǎng)85cm)mg/dl) 出血或肥胖(BMI>28kg/m2)女性107~124pmol/L(1.2?1.4?糖尿?血同型半胱氨酸升高^(guò)^所。人）mg/dl) 空腹微量白蛋白尿：30?300mg/24h或 餐后白蛋白/肌酐比： mg/男性N22mg/g(2.5mg/mmol)女性231mg/g(3.5mg/mmol)注：TC:總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)指數(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度；eGFR:估算的腎小球?yàn)V過(guò)率。表4根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素、靶器1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓官損害和疾病史SBP140-159SBP160-179SBP>180或DBP90-99或DBP100-109或DBP〉110工：無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危U:1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危山：23個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害高危高危高危并存的臨床疾患（三）治療目標(biāo)及原則根據(jù)《中國(guó)高血壓基層管理指南（2014修訂版說(shuō)1初診高血壓患者的評(píng)估及啟動(dòng)藥物治療流程

注：家庭血壓平均值或動(dòng)態(tài)血壓平均值比診室血壓低5mmHg，即家庭或動(dòng)態(tài)血壓白天135/85mmHg相當(dāng)于診室血壓的140/90mmHg。.治療目標(biāo)一般高血壓患者，宜將血壓降至140mmHg/90mmHg以下；65歲及以上老年人的收縮壓宜控制在150mmHg以下，如能夠耐受可以降低至140mmHg以下。.非藥物治療(1耶艮制食鹽及含鹽量高的食物攝入，每人每日食鹽量逐步降至5?6克以下。(2)合理膳食，減少膳食脂肪，營(yíng)養(yǎng)均衡，控制總熱量。(3)規(guī)律運(yùn)動(dòng)：中等強(qiáng)度，每周5-7次，每次持續(xù)30分鐘，或累計(jì)30分鐘。(4)控制體重；(5)戒煙限酒；表5聯(lián)合治療方案推薦參考主要推薦優(yōu)化聯(lián)合 次要推薦聯(lián)合 不常規(guī)推薦聯(lián)合D-CCB+ARBD-CCB+ACEIARB+嚷嗪類利尿劑ACEI+嚷嗪類利尿劑D-CCB+嚷嗪類利尿劑D-CCB+B受體阻滯劑利尿劑+B受體阻滯劑ACEI+B受體阻滯劑a受體阻滯劑+B受體阻滯劑ARB+B受體阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑嚷嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+ARB中樞作用藥+B受體阻滯劑注：D-CCB，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(6)保持心理平衡。.藥物治療常用降壓藥物包括鈣拮抗劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、噻嗪類利尿藥和-受體阻滯劑五大類以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。常用五大類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。二級(jí)及以上高血壓患者常需要聯(lián)合治療。采用單片固定復(fù)方制劑可以更好的增加患者的治療依從性、控制血壓、降低治療費(fèi)用。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則即小劑量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化。以降低血壓為目標(biāo)，依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等選擇適宜的治療藥物。（圖2）2高血壓初始藥物治療選擇參考］確診高血壓結(jié)一止第一步FC+AA+DC+DC+B(1)血壓2160/100mmHg或/和⑵高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高結(jié)一止第一步FC+AA+DC+DC+B(1)血壓2160/100mmHg或/和⑵高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊逤+AA+DC+DC+BF血壓未

達(dá)標(biāo)IC+D+AC+A+BA+D+a第三步C+A+DC+A+BA+D+a可再加其它降壓藥，如可樂(lè)定等a：A:ACEI或ARB;B:小劑量0阻滯劑；C:鈣拮抗劑(二氫叱啶類)；D:小劑量嚷嗪類利尿劑；a:a受體阻滯劑。ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:血管緊張素口受體拮抗劑；F:固定低劑量復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第.合并危險(xiǎn)因素的控制高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患。如針對(duì)合并脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療；合并高同型半胱氨酸者補(bǔ)充葉酸治療；存在多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已有明確缺血性心腦血管疾病的患者進(jìn)行抗血小板治療等。.高血壓急癥處理原則高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下血壓突然和顯著升離一般超過(guò)180/120mmHg）同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層及子癇等。處理原則：（1）高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿量、生命體征情況下，應(yīng)視臨床情況的不同使用短效靜脈降壓藥物?？上跛岣视?mg稀釋后靜脈滴注，開始劑量5口g/min，輸液泵恒速輸入，可每3-5分鐘增加5口g/min，如在20pg/min無(wú)效時(shí)可以10口g/min遞增。如暫無(wú)條件開放靜脈時(shí)可給予舌下含服降壓藥物，如可立即給予硝酸甘油片0.5mg，含服。

（2）初始階段（1小時(shí)內(nèi)）血壓控制目標(biāo)為平均動(dòng)脈血壓的降壓幅度不超過(guò)治療前的25%。在隨后2-6小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全水平，一般為160/100mmHg左右。降壓過(guò)程中要嚴(yán)密觀察靶器官功能狀況。（3）聯(lián)系急救車轉(zhuǎn)往二級(jí)及以上醫(yī)院急診搶救室或監(jiān)護(hù)室。（四）高血壓基層管理根據(jù)《中國(guó)高血壓基層管理指南（2014修訂版）。.高血壓基層隨訪管理內(nèi)容項(xiàng)目 達(dá)標(biāo)管理未達(dá)標(biāo)管理管理對(duì)象血壓已達(dá)標(biāo)患者（＜項(xiàng)目 達(dá)標(biāo)管理未達(dá)標(biāo)管理管理對(duì)象血壓已達(dá)標(biāo)患者（＜140/90mmHg）血壓未達(dá)標(biāo)患者（2140/90mmHg）非藥物治療長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物治療長(zhǎng)期堅(jiān)持隨訪頻率 3月1次藥物治療 維持藥物治療保持血壓達(dá)標(biāo)強(qiáng)化生活方式干預(yù)并長(zhǎng)期堅(jiān)持，加強(qiáng)教育，改善治療依從性2-4周1次①一種藥小劑量基礎(chǔ)上，增加劑量至常規(guī)治療目標(biāo)量；或②在一種藥基礎(chǔ)上增加另外一種降壓藥；或③開始兩種藥聯(lián)合治療，或開始用復(fù)方制劑隨訪內(nèi)容血壓水平、治療措施、不良反應(yīng)、其他危險(xiǎn)因素干預(yù)、臨床疾患處理等；如存在危急情況①收縮壓2180mmHg;②舒張壓三110mmHg;③意識(shí)改變④劇烈頭痛或頭暈⑤惡心嘔吐⑥視力模糊眼痛⑦心悸胸悶⑧喘憋不能平臥⑨心前區(qū)疼痛⑩血壓高于正常妊娠期或哺乳期婦女，隨訪內(nèi)容緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪；注：根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨的臨床疾患，可定期或不定期進(jìn)行血糖、血脂、腎功能、尿常規(guī)、心電圖等檢查。表6高血壓基層隨訪管理內(nèi)容

.患病并發(fā)癥及合并疾病的檢查（表7）檢查項(xiàng)目針對(duì)的并發(fā)癥針對(duì)的合并疾病頻率檢查地點(diǎn)腰圍肥胖每3月一次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)體重指數(shù)肥胖每3月一次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尿常規(guī)高血壓腎損害糖尿病慢性腎病每年一次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）高脂血癥高尿酸血癥糖尿病慢性腎病慢性腎病每年一次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖左心室肥厚心律失常每年一次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲心動(dòng)圖左心室肥厚心力衰竭每3-5年一次（必要時(shí)每1-2年一次）二級(jí)及以上醫(yī)院或有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)頸動(dòng)脈超聲頸動(dòng)脈硬化周圍血管病腦血管病每3-5年一次（必要時(shí)每1-2年一次）二級(jí)及以上醫(yī)院或有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)X線胸片心臟擴(kuò)大心力衰竭每3-5年一次二級(jí)及以上醫(yī)院基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)動(dòng)脈硬化周圍血管病每3-5年一次二級(jí)及以上醫(yī)院或有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)血漿同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血癥腦血管病每年一次二級(jí)及以上醫(yī)院或有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)餐后2小時(shí)血糖（空腹血糖增高者）糖尿病每年一次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尿蚩白定量（尿蛋白定性陽(yáng)性者）高血壓腎損害糖尿病慢性腎病每年一次二級(jí)及以上醫(yī)院或有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)眼底檢查高血壓視網(wǎng)膜病變眼底病每3-5年一次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓必要時(shí)二級(jí)及以上醫(yī)院或有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.高血壓基層管理流程圖高血壓基層管理流程考慮到高血壓患者的總體心血管分層，體現(xiàn)出綜合評(píng)估、綜合干預(yù)的理念，又考慮到血壓達(dá)標(biāo)是治療的基本目標(biāo)，簡(jiǎn)化了隨訪程序，總體上有利于基層醫(yī)生對(duì)高血壓的管理。3高血壓^層管理流程1附件3:糖尿病基層管理路徑一、糖尿病篩查（一）篩查對(duì)象對(duì)成年糖尿病高危人群，宜及早開始篩查；對(duì)于除年齡外無(wú)其他糖尿病危險(xiǎn)因素的人群，宜從40歲開始篩查。（二）篩查途徑.機(jī)會(huì)性篩查：因其他疾病診療過(guò)程中，通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病。.通過(guò)定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢、有組織的單位體檢、居民健康體檢等檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)血糖增高者。.通過(guò)建立健康檔案、進(jìn)行基線調(diào)查、糖尿病篩查等方式發(fā)現(xiàn)高危人群并進(jìn)行血糖檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)糖代謝異常者。（三）篩查方法推薦使用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）。行OGTT有困難時(shí)可篩查空腹血糖。僅篩查空腹血糖會(huì)有漏診的可能性。首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查1次；高危人群建議每年篩查1次。2型糖尿病高危（具有下列任何一個(gè)及以上的危險(xiǎn)因素者）：.年齡三40歲。.有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史。.超重（BMI>24kg/m2）或肥胖（BMI>28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍之90cm，女性腰圍>85cm）o.靜坐生活方式。.一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史高危種族。.有巨大兒（出生體重三4kg）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿?。℅DM）史婦女。.高血壓（收縮壓三140mmHg和（或）舒張壓三90mmHg）,或正在接受降壓治療。.血脂異常HDL-CW0.91mmol/L（<35mg/dl）及TGN2.22mmol/L（三200mg/dl）,或正在接受降脂治療。.動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。.有一過(guò)性類固醇糖尿病病史者。

11多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。12.長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。表1糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表評(píng)分指標(biāo)分值年齡（歲）20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）<22022-23.9124-29.93>305

腰圍（cm）男性＜75，女性＜700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性295，女性29010收縮壓（mmHg）<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598216010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無(wú)0有6性別女性0男性2注：判斷糖尿病的最佳切入點(diǎn)為25分，故總分〉25必須行OGTT,確定是

否患糖尿病。二、2型糖尿病基層管理標(biāo)準(zhǔn)流程（一）適用對(duì)象第一診斷為2型糖尿病（ICD-10:E11.2-E11.9）進(jìn)行血糖控制及并發(fā)癥篩查。（二）糖尿病診斷由?？漆t(yī)生確診，對(duì)不能確診的患者提出進(jìn)一步診查建議。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的基層全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評(píng)價(jià)結(jié)果作出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。測(cè)定空腹血糖,空腹血糖＜5.6mmol/L其它情況 空腹血糖27.0mmol/L, 1r v排除糖尿病 執(zhí)行葡萄糖耐量試驗(yàn)糖尿病確診排除糖尿病 糖尿病確診（三）糖尿病患者初次評(píng)估表2糖尿病初次評(píng)估項(xiàng)目表病史年齡、起病特點(diǎn)（如有無(wú)糖尿病癥狀、酮癥、DKA）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長(zhǎng)發(fā)育情況是否接受過(guò)糖尿病教育復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄入目前治療情況包括藥物、治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運(yùn)動(dòng)的方案以及改變生活方式的意愿、檢測(cè)的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變（感覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等）大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥其他：心理問(wèn)題、口腔疾病體格檢查身高、體重、BMI、腰圍、臀圍血壓、心率、心電圖眼底檢查甲狀腺觸診皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)HbAlc：如果沒有2?3個(gè)月內(nèi)的結(jié)果，需要測(cè)定在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測(cè)定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計(jì)算比值血清肌酐和計(jì)算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡＞50歲的婦女需測(cè)定血清TSH注：DKA:糖尿病酮癥酸中毒；HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：體重指數(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；GFR:腎小球?yàn)V過(guò)率；TSH:促甲狀腺激素。）^療目^及原則綜合患者的年齡、心血管疾病等病史情況，確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo)。幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)等。建議患者戒煙、限酒。具體目標(biāo)見下表：.糖尿病控制目標(biāo)表3糖尿病患者的控制目標(biāo)血糖空腹（餐前）4.4-7.0mmol/L非空腹<10.0mmol/L糖化血紅蛋白＜7.0%（需個(gè)別化考慮）血壓收縮壓/舒張壓140mmHg/80mmHg血脂LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心病＜1.8HDL-C(mmol/L)男性＞1.0，女性＞1.3TG(mmol/L)<1.7TC(mmol/L)<4.5體重指數(shù)BMI(kg/m2)<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率（ug/min）<20（30mg/24小時(shí)）主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)（分鐘/周）>150.健康干預(yù)（1）健康體檢①體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、BMI、腰圍、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)；血脂、空腹和餐后血糖、HbA1c、肝腎功能;尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酐、心電圖、視力與眼底檢查、神經(jīng)病變相關(guān)檢查等項(xiàng)目。②建議管理對(duì)象每年體檢一次。HbA1c每年至少測(cè)量定2次。（2）行為干預(yù)①醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療維持合理體重，提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食。指導(dǎo)管理對(duì)象控制總能量的攝入，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物攝入和膳食纖維的合理攝入，限制含鹽量高食物的攝入。對(duì)碳水化合物的計(jì)量、評(píng)估及均勻分配是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。指導(dǎo)維生素及多種微量營(yíng)養(yǎng)素的合理適量補(bǔ)充。不推薦糖尿病患者飲酒，若飲酒須限量；警惕酒精誘發(fā)的低血糖。②運(yùn)動(dòng)治療：中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如無(wú)禁忌癥宜聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)。注意運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行必要評(píng)估和運(yùn)動(dòng)禁忌癥；運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。③戒煙。④保持心理平衡。.藥物治療根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。個(gè)體化治療方案制定以方便、可及、適用、價(jià)廉、效優(yōu)為主要原則，結(jié)合基層的實(shí)際情況，充分考慮治療方案對(duì)患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及基層日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版說(shuō)表42型糖尿病患者的降糖藥物治療用藥情況未用降糖藥單純口服降糖藥1種2種3種4種及以上

單純胰島素胰島素+1種口服降糖藥胰島素+2種口服降糖藥胰島素+〉3種口服降糖藥表52型糖尿病治療路徑（糖化血紅蛋白N7%進(jìn)入下一步治療）主要措施 備選途徑一線藥物二線藥物全程生活方式干預(yù)三線藥物四線藥物二甲雙胍一線藥物二線藥物全程生活方式干預(yù)三線藥物四線藥物二甲雙胍胰島素促分泌劑和a糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑或a糖苷酶抑制劑嚷唑烷二酮類藥物或DDP-IV抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或胰島素促分泌劑或a糖苷酶抑制劑或嚷唑烷二酮類藥物或DDP-IV抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑或餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物4.2型糖尿病急性并發(fā)癥基層處理原則（1）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）DKA分為輕、中、重度。表現(xiàn)為多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重；惡心、嘔吐；常伴頭痛、煩躁、嗜睡等，呼吸深快，呼出氣有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮豢沙霈F(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象;重度患者酸中毒伴意識(shí)障礙。血糖16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl1尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。處理方式如下：①通靜脈通路；②靜脈補(bǔ)液，生理鹽水500ml快速靜脈輸入；③胰島素4-6U/h(按0.1U/kg/h)；④保護(hù)呼吸道；⑤急救車轉(zhuǎn)診。(2)高血糖高滲透壓綜合征(HHS)患者意識(shí)障礙、脫水、低血壓；血糖三33.3mmol/L(三600mg/dl)；血鈉多升高、尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。處理方式如下：①開通靜脈通路；②靜脈補(bǔ)液，生理鹽水500ml快速靜脈輸入；③胰島素4-6U/h；④保護(hù)呼吸道；⑤急救車轉(zhuǎn)診；(3)糖尿病乳酸性酸中毒患者疲乏無(wú)力、厭食、惡心嘔吐、呼吸深大、嗜睡等，多有服用雙胍類藥物史；意識(shí)障礙、脫水、低血壓；實(shí)驗(yàn)室檢查：血乳酸＞5mmol/L、血PH值＜7.35，但血、尿酮體陰性。處理方式如下：①開通靜脈通路；②擴(kuò)容，生理鹽水500ml快速靜脈輸入；③有條件者可補(bǔ)堿，5%碳酸氫鈉溶液100-200ml靜脈輸入(PH值＞7.25時(shí)停止輸堿)；④急救車轉(zhuǎn)診。(4)糖尿病低血糖患者有或無(wú)意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓；血糖43.9mmol/L(70mg/dl)o處理方式如下：①意識(shí)清楚者，口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳，

或含糖飲料或食物），應(yīng)可緩解；②意識(shí)不清者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖溶液20-40ml,繼之給予5%或10%葡萄糖溶液靜脈滴注；若血糖仍43.0mmol/L,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射；③每隔15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次；④給予緊急處理后及時(shí)轉(zhuǎn)診。（五）糖尿病基層管理.糖尿病基層隨訪管理內(nèi)容表6糖尿病基層隨訪管理內(nèi)容項(xiàng)目 達(dá)標(biāo)管理 未達(dá)標(biāo)管理空腹血糖已達(dá)標(biāo)患者（3.9-7.2mmol/l）管理對(duì)象 非空腹410mmol/l 血糖未達(dá)標(biāo)患者合并高血壓，血壓4130/80mmHg非藥物治療長(zhǎng)期堅(jiān)持，全程生活方式強(qiáng)化生活方式干預(yù)并長(zhǎng)期堅(jiān)持，加強(qiáng)干預(yù)教育，改善治療依從性2-4周非藥物治療長(zhǎng)期堅(jiān)持，全程生活方式強(qiáng)化生活方式干預(yù)并長(zhǎng)期堅(jiān)持，加強(qiáng)干預(yù)教育，改善治療依從性2-4周1次隨訪頻率 3月1次藥物治療 維持藥物治療隨診按照藥物治療路徑治療保持血糖達(dá)標(biāo)隨訪內(nèi)容 血糖控制目標(biāo)必須個(gè)體化，兒童老年人、嚴(yán)重合并癥患者、嚴(yán)重低血糖史及預(yù)期生存期2年內(nèi)的患者不宜過(guò)分嚴(yán)格，監(jiān)測(cè)癥狀、BMI、血壓、生活方式調(diào)整情況、必要的輔助檢查、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、低血糖反應(yīng)等;.糖尿病基層管理流程圖糖尿病基層管理流程考慮到糖尿病患者的篩查、診斷、對(duì)2型糖尿病以外的鑒別診斷、2型糖尿病急慢性并發(fā)癥的評(píng)估，又考慮到血糖達(dá)標(biāo)是治療的基本目標(biāo)，簡(jiǎn)化了隨訪程序。1^尿病管理路徑流程檢出診斷評(píng)估規(guī)范治療、隨訪附件4:冠心病基層管理路徑一、冠心病篩查（一）篩查途徑.在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由二級(jí)及以上醫(yī)院明確診斷冠心病的患者；.健康體檢、健康教育講座及咨詢活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者；.為居民建立健康檔案時(shí)發(fā)現(xiàn)患者；.其他途徑發(fā)現(xiàn)的患者。（二）篩查對(duì)象對(duì)所有存在胸悶、胸痛等癥狀或無(wú)癥狀但心電圖（或其他相關(guān)檢查）顯示異常的患者；冠心病高?；颊?；既往明確診斷為冠心病的患者。冠心病危險(xiǎn)因素包括：.高血壓、糖尿病和糖耐量異常、血脂異常、吸煙、肥胖、冠心病早發(fā)家族史（一級(jí)親屬父母或同胞中男性＜55歲，女性＜65歲）；.男性＞55歲，女性絕經(jīng)期后；.有其他部位動(dòng)脈粥樣硬化。（三）篩查方法冠心病常見癥狀有胸痛、胸悶、憋氣等，全科醫(yī)生遇到以此類癥狀為主訴的患者，應(yīng)通過(guò)病史采集、相應(yīng)的輔助檢查等篩查是否為冠心病。二、冠心病基層管理標(biāo)準(zhǔn)流程（一）適用對(duì)象第一診斷為二級(jí)及以上醫(yī)院明確診斷冠心病的規(guī)范治療及控制危險(xiǎn)因素的篩查。（二）診斷依據(jù).穩(wěn)定型心絞痛診斷要點(diǎn)：（1）典型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)（性質(zhì)和部位，體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含硝酸甘油后可以緩解），不典型癥狀者舌下含服硝酸甘油緩解效果可以幫助診斷；（2）存在冠心病危險(xiǎn)因素；（3）有心肌缺血客觀證據(jù)，心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化；（4）冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查有明確證據(jù);（5）心肌損傷標(biāo)記物正常。.不穩(wěn)定心絞痛診斷要點(diǎn)（1）癥狀與穩(wěn)定型心絞痛相似，但呈現(xiàn)惡化勞力型心絞痛、變異型心絞痛、初發(fā)心絞痛特征；（2）存在冠心病危險(xiǎn)因素；（3）心電圖有一過(guò)性動(dòng)態(tài)改變，變異型心絞痛ST段呈一過(guò)性抬高，癥狀緩解后ST段回落。心電圖正常不能排除診斷；（4）冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查有明確證據(jù)；（5）心肌損傷標(biāo)記物正常，需在8-12小時(shí)內(nèi)重復(fù)測(cè)定除外心梗。3.急性心肌梗死診斷要點(diǎn)心肌壞死標(biāo)記物增高伴下列1項(xiàng)即可診斷。（1）典型臨床表現(xiàn)；（2）特征性心電圖改變。（三）治療原則.穩(wěn)定型心絞痛治療原則(1)非藥物治療：生活方式改變和危險(xiǎn)因素控制。(2)藥物治療：①急性發(fā)作時(shí)立刻休息停止活動(dòng)，舌下含服或噴霧用硝酸甘油；②緩解期治療及二級(jí)預(yù)防：A、aspirin抗血小板聚集(阿司匹林)ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑B、beta-bloxker0-受體阻滯劑Bloodpressurecontrol控制好血壓C、cholesterollowing降低膽固醇Cigarettesquiting戒煙D、Diet合理飲食Diabetestreatment治療糖尿病E、education教育Exercise運(yùn)動(dòng).不穩(wěn)定型心絞痛治療原則確診或懷疑不穩(wěn)定型心絞痛的患者均應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往二級(jí)及以上醫(yī)院就診，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步處理和治療。(1)吸氧，建立靜脈通路、檢測(cè)血壓、有條件者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)、復(fù)查心電圖；(2)阿司匹林0.3g嚼服或氯吡格雷300-600mg；(3)緩解胸痛舌下含服硝酸甘油0.5mg，注意檢測(cè)血壓，必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛；(4)盡早使用B受體阻滯劑，除非有禁忌癥、緩慢性心律失常及低血壓；(5)盡快聯(lián)系轉(zhuǎn)往二級(jí)及以上醫(yī)院。.可疑急性冠脈綜合征的急救處理絕對(duì)臥床、吸氧，建立靜脈通路，多功能心電監(jiān)護(hù)，除顫儀準(zhǔn)備。1可疑ACS急救處理流程.冠心病基層隨訪管理內(nèi)容表1冠心病基層隨訪管理內(nèi)容項(xiàng)目管理內(nèi)容項(xiàng)目管理對(duì)象 慢性穩(wěn)定型心絞痛患者以及二級(jí)預(yù)防患者非藥物治療全程生活方式干預(yù)以及危險(xiǎn)因素控制，合理適當(dāng)心臟康復(fù)隨訪頻率基層隨訪1月1次；病情穩(wěn)定者?？齐S訪3月1次；病情不穩(wěn)定隨診隨訪頻率藥物治療 維持藥物治療監(jiān)測(cè)癥狀、BMJ^、血壓、生活方式調(diào)整情況、必要的輔助檢查、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)等；必要時(shí)隨時(shí)轉(zhuǎn)診.冠心病管理流程圖基層冠心病管理流程從急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、冠心病后康復(fù)三方面入手明確了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠心病轉(zhuǎn)診、管理和隨訪內(nèi)容。2冠心病管理路徑流程□

□□□□□□□□□□□□ST口□□□□□1.□□□2.□□□□□□□3.□□□□□□□4.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□5口□□□□□□ST□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□」□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□發(fā)作 1.□□□□□□□□* 慢性穩(wěn)定性心絞痛 一J穩(wěn)定一*□.□□□□3.□□□□二級(jí)以上醫(yī)院出院患者□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□*□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□檢出診斷評(píng)估規(guī)范治療、隨訪附件5:腦卒中基層管理路徑一、腦卒中篩查（一）機(jī)會(huì)性篩查.日常門診。曾經(jīng)由二級(jí)及以上醫(yī)院明確診斷為腦卒中的患者。.健康檔案。在健康檔案建檔體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患者。.體檢。通過(guò)對(duì)65歲及以上老年人進(jìn)行定期體檢、低保人員體檢、各類從業(yè)人員健康體檢、轄區(qū)功能社區(qū)健康體檢等機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者。.健康教育、健康咨詢活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)患者及高危人群。（二）高危人群篩查1.高危人群（1）患有高血壓、高血脂，糖尿病、心臟病、房顫、腦動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈狹窄等危險(xiǎn)因素中一種以上者均認(rèn)為是腦卒中的高危人群；（2）高齡、有腦卒中遺傳家族史；（3）既往有腦卒中病史者;（4）肥胖患者以及有吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣的人群也應(yīng)被列為腦卒中的高危人群。2.具有以下腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素中的2-3項(xiàng)以上，建議接受腦卒中篩查（1）高血壓或者正在服用降壓藥物；（2）高膽固醇血癥或者正在服用降血脂藥物；（3）糖尿病；（4）心房纖維性顫動(dòng)或有其它的心臟疾病；（5）呼吸睡眠暫停；（6）直系親屬中有過(guò)卒中或心臟病史（父親、母親、兄弟姐妹、兒女）；（7）吸煙；（8）大量飲酒；（9）缺乏體育運(yùn)動(dòng)，每周不能堅(jiān)持做3次（每次至少20?30分鐘）；（10）膳食中含飽和脂肪酸或油脂過(guò)多；（11）肥胖；（12）年齡超過(guò)50歲；（13）男性；（14）牙齦經(jīng)常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)、脫落；（15）缺血性眼病史；（16）突發(fā)性耳聾；3.篩查內(nèi)容包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動(dòng)脈超聲檢查及經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）等。二、腦卒中基層管理標(biāo)準(zhǔn)流程（一）適用對(duì)象診斷為腦卒中的病人：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10:G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）；第一診斷為腦梗死（ICD-10：I63）；大腦動(dòng)脈閉塞和狹窄（ICD-10：I66）第一診斷為腦出血（ICD-10：I60，I61）除外癲癇、創(chuàng)傷、感染、高血壓腦病、代謝紊亂（高血糖、低血糖）等因素所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀及體征。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（二）診斷依據(jù).臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或