華法林的患者“遭遇”冠脈介入

當(dāng)需要長期應(yīng)用華法林的患者“遭遇”冠脈介入

如何權(quán)衡栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)布時(shí)間：2009-4-1415:00:57編輯：江艷字體：大中小我要投稿據(jù)估計(jì)，約5%接受冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者同時(shí)存在口服抗凝藥物的指征。在這些患者中，如何選擇支架、如何應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物、INR目標(biāo)值為多少、以及用藥療程均是需要考慮的問題，因?yàn)檫@些直接關(guān)系到支架血栓/血栓栓塞事件和出血風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著藥物洗脫支架（DES）的廣泛使用，阿司匹林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療成為PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案。而需要聯(lián)合應(yīng)用華法林和抗血小板藥物的情況也成為一個(gè)更加復(fù)雜和重要的臨床問題。調(diào)查顯示，目前世界范圍，置入支架患者的長期抗凝方案存在很大差異。本期，將從一病例出發(fā)，來探究一名醫(yī)生在臨床診療中如何破解臨床決策“方程式”。臨床病例基本情況：患者男性，76歲，主因“胸骨后疼痛兩天”入院。入院心電圖（ECG）示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，肌鈣蛋白水平升高。診斷：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）既往史：高血壓：7年前行主動(dòng)脈瓣金屬二葉瓣置換術(shù)，平素服用華法林和小劑量阿司匹林，維持INR2.5。冠脈造影：右冠近段次全閉塞。困惑臨床難題該患者的最佳治療方案是什么？選擇何種類型支架？術(shù)后如何進(jìn)行抗血小板和抗凝治療？與此相關(guān)的指南建議：對于需要長期抗凝的ACS患者，建議在支架置入后采用三聯(lián)治療（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）且療程盡可能短，之后長期服用華法林和阿司匹林。近來建議在置入裸金屬支架（BMS）后采用三聯(lián)治療1個(gè)月，之后應(yīng)用華法林和阿司匹林長期維持；應(yīng)避免使用DES，如果置入DES，建議服用氯吡格雷1年。由于目前還沒有進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)來證實(shí)三聯(lián)治療的有效性和安全性，因此支持以上建議的證據(jù)級別均較低；而且上述建議中沒有區(qū)分不同的抗凝指征和用藥療程，也沒有考慮到估計(jì)的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，從中難以找出能夠幫助我們處理該患者的最佳方案。決策過程權(quán)衡栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)是決策的關(guān)鍵選擇最佳治療方案的首要步驟是評估每例患者的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)是決策的關(guān)鍵。首先要評估栓塞風(fēng)險(xiǎn)。新近資料表明，心臟科醫(yī)師對于出血風(fēng)險(xiǎn)的顧慮往往超過栓塞風(fēng)險(xiǎn)，造成對華法林使用不足。CHADS2評分就是一種很好的評估房顫患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)的方法（見表1）。He商血M2：m響￡:吒掛型中廊1睢薊缺ifaSt秤BA1工L恥駐+中F「IA計(jì)r鼻應(yīng)總洋區(qū)十宙計(jì)奇I9-iki■$-*■為rJt皆為兩j1.^2門建出血何瞳荷樹訓(xùn)井持壬平StA禍牛壬申史郴軸出血也苗血jirmi.郴圧.卩妙!止?'；乩時(shí)刈外叫“）MW_■_■if-.ii」一帀殲；ri■為I倉*.遲金■■e-

肖譏電，】T帶沿呼尼，護(hù)*帝嗎南危其次是估計(jì)出血風(fēng)險(xiǎn)。在接受抗凝治療的患者中，嚴(yán)重出血并非罕見。有報(bào)告老年患者顱內(nèi)出血年發(fā)生率為0.3%。門診出血風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)能夠客觀評估個(gè)體的出血風(fēng)險(xiǎn)（見表2）。最后還要考慮再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)以決定是否需要置入DES。盡管與BMS相比，DES顯著降低了再狹窄發(fā)生率。但由于同時(shí)應(yīng)用華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn)限制了DES的使用。雙聯(lián)、三聯(lián)治療各具千秋三聯(lián)治療聯(lián)合使用華法林、阿司匹林和氯吡格雷在理論上是一種確保不發(fā)生栓塞和支架血栓的治療選擇。目前為止，僅有兩項(xiàng)研究結(jié)果顯示三聯(lián)治療時(shí)的卒中發(fā)生率與華法林單藥治療時(shí)相當(dāng)，而多數(shù)資料顯示三聯(lián)治療增加了嚴(yán)重出血。華法林+阿司匹林對DES出現(xiàn)之前聯(lián)合使用華法林和阿司匹林的研究顯示，以死亡、心肌梗死或者需要血管重建為終點(diǎn)，雙聯(lián)抗血小板優(yōu)于華法林+阿司匹林,兩種方案的支架血栓和嚴(yán)重出血發(fā)生率無顯著差異。而基于新近更大規(guī)模研究的結(jié)果顯示，在ACS恢復(fù)期患者中，與雙聯(lián)抗血小板相比，聯(lián)合使用華法林和阿司匹林（目標(biāo)INR2~3）在預(yù)防主要不良事件上同樣有效，阿司匹林+華法林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)增加了嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生1個(gè)嚴(yán)重出血事件需要治療的例數(shù)為77，而三聯(lián)治療需要治療的例數(shù)為14。近期有兩項(xiàng)試驗(yàn)在PCI患者中評價(jià)了聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和華法林的有效性，結(jié)果顯示支架血栓發(fā)生率達(dá)15.2%，無計(jì)劃PCI率達(dá)17.2%，主要發(fā)生在治療的第1個(gè)月。研究中包含的樣本例數(shù)均較少。華法林+氯吡格雷關(guān)于此種聯(lián)合治療安全性和有效性的資料很少。有資料顯示，這種聯(lián)合用藥常見的嚴(yán)重出血發(fā)生率為11.1%，卒中發(fā)生率0%?4.4%，支架血栓發(fā)生率0%。但是由于這些資料的樣本例數(shù)偏小，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。阿司匹林+氯吡格雷已經(jīng)在DES患者中明確了雙聯(lián)抗血小板預(yù)防支架血栓的有效性。專家建議當(dāng)卒中風(fēng)險(xiǎn)超過2%時(shí)應(yīng)服用華法林。在低危患者，卒中預(yù)防的益處可被增加的出血風(fēng)險(xiǎn)所抵消。因此此種聯(lián)合僅在CHADS2評分0~1的患者是合理的。近期一項(xiàng)研究中，CHADS2評分為1的房顫患者聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷的年卒中風(fēng)險(xiǎn)為1.25%，被認(rèn)為是可以接受的。綜上，我們應(yīng)針對不同情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煟ㄒ妶D）。

HR*^#-1其他方面也不容小覷ACS現(xiàn)有指南建議，ACS患者無論是否接受PCI治療應(yīng)終生服用阿司匹林。如置入DES建議服用氯吡格雷至少12個(gè)月。但是，當(dāng)具有中高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者置入BMS時(shí)，延長氯吡格雷治療時(shí)間的益處可能被出血并發(fā)癥增加所抵消。穿刺部位選擇一般認(rèn)為，停服華法林INRV1.5時(shí)，經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠脈造影和PCI是安全的。故常規(guī)策略是在經(jīng)股PCI前停用華法林，以靜脈肝素或者低分子肝素作為過渡，術(shù)后重新使用。觀察發(fā)現(xiàn)，在從肝素至口服抗凝的交叉期內(nèi)出血并發(fā)癥增加。與股動(dòng)脈途徑相比，橈動(dòng)脈途徑在充分抗凝患者中沒有增加嚴(yán)重出血，PCI期間的出血并發(fā)癥降低。與橈動(dòng)脈途徑相比，股動(dòng)脈途徑是華法林治療患者PCI術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥的強(qiáng)預(yù)測因素。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行PCI可以不停用華法林，從而避免在交叉期發(fā)生出血或者栓塞并發(fā)癥。因此在這些患者中，尤其在急診PCI時(shí)，橈動(dòng)脈途徑成為首選。保護(hù)胃粘膜盡管缺少隨機(jī)試驗(yàn)來評價(jià)質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在PCI術(shù)后的應(yīng)用，在出血風(fēng)險(xiǎn)高的ACS患者中應(yīng)考慮使用。研究證實(shí)艾美拉唑在抗血小板治療期間降低出血的有效性，建議在中高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者中應(yīng)用PPI。研究表明，奧美拉唑可增強(qiáng)華法林的抗凝作用，同時(shí)可降低氯吡格雷的抗血小板效應(yīng)。理想的抗凝程度華法林+阿司匹林的雙聯(lián)治療，當(dāng)INR目標(biāo)值嚴(yán)格控制在2~3時(shí)，優(yōu)于阿司匹林單藥治療。研究顯示，嚴(yán)重出血多發(fā)生在INR>3時(shí)。如果同時(shí)需抗血小板治療，INR目標(biāo)值2?2.5似乎是最佳選擇。當(dāng)必須進(jìn)行短期華法林治療時(shí)（如靜脈血栓栓塞、左室血栓），應(yīng)推遲PCI，盡可能完成華法林療程。人工瓣膜目前指南建議，在接受機(jī)械瓣膜置換并存冠脈疾病的患者中應(yīng)使用維生素K拮抗劑+小劑量阿司匹林。然而，長期的三聯(lián)治療可能使出血并發(fā)癥增加到不可接受的水平，尤其當(dāng)瓣膜或者患者特征要求INR目標(biāo)值>3時(shí)。盡管缺乏關(guān)于這一特殊亞組患者的資料，盡可能縮短三聯(lián)用藥的療程并限制使用DES（僅用于低的出血風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)INR<2.5）是合理的。決策解決方案結(jié)合該患者年齡以及抗凝治療的必要性，我們?yōu)槠渲萌隑MS，采用三聯(lián)抗血小板+PPI1個(gè)月，之后終生服用華法林維持INR2.5，阿司匹林75mg/d。思考研究表明，在長期聯(lián)合使用華法林、阿司匹林和噻吩吡啶類藥物期間嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。