法醫(yī)鑒定常識(shí)-第七章猝死-課件

第七章猝死

教學(xué)重點(diǎn)：

1、猝死的概念

2、猝死的誘因

3、常見(jiàn)的猝死機(jī)理

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第一節(jié)概述一、猝死的定義猝死（suddenunexpectednaturaldeath）或急死（suddendeath）是由于潛在的疾病或功能障礙所引起的突然的意外的死亡。猝死可以是潛在性器質(zhì)性病變發(fā)展的不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)果，也可以是由于功能失調(diào)如心室纖顫或心跳驟停，因此又稱為猝死綜合征（suddendeathsyndrome）。二、猝死的特點(diǎn)（一）發(fā)病突然、死亡急驟從發(fā)病開始到死亡的時(shí)間，一般以24小時(shí)為限。有的在幾十秒鐘內(nèi)，稱為即時(shí)死（instantaneousdeath）。（二）意外性（三）自然性與非暴力性第一節(jié)概述2（四）誘因

1、精神、心理因素

2、過(guò)冷過(guò)熱

3、體力活動(dòng)

4、其他三、猝死的內(nèi)外條件因素（一）性別猝死者男性顯著多于女性。究其原因可能是：

1、與體內(nèi)性激素有關(guān)

2、男性嗜煙酒暴飲暴食以及性情急躁者顯著多于女性。

3、男性體力勞動(dòng)重，戶外活動(dòng)多、社會(huì)交往廣，精神和生理應(yīng)激較為復(fù)雜，受影響較大等有關(guān)。（四）誘因3（二）年齡猝死者可發(fā)生在任何年齡，但有兩個(gè)高峰期:出生后至生后6個(gè)月；30～50歲之間。（三）職業(yè)可見(jiàn)于各種不同的職業(yè)，尤以工人和農(nóng)民居多，其次是干部和知識(shí)分子包括教師和科技工作者，軍人和學(xué)生少。（四）季節(jié)在北方以寒冷的冬季發(fā)生率為高，在南方以炎熱的夏季猝死者多。（五）場(chǎng)所可在任何場(chǎng)所。

（二）年齡4四、猝死的原因在成人猝死中，心血管系統(tǒng)疾病占首位，呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病居次，消化、泌尿生殖系統(tǒng)和內(nèi)分泌器官疾病較少。泌尿生殖系統(tǒng)疾病猝死，女性顯著多于男性，尤其羊水栓塞是青壯年孕產(chǎn)婦猝死的最常見(jiàn)的原因。五、猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查猝死的現(xiàn)場(chǎng)有以下幾種：

1、醫(yī)院內(nèi)猝死

2、獨(dú)居一室，或有家屬在一起者。

3、死于旅游或出差途中。

4、與他人爭(zhēng)吵、斗毆、遭受輕微損傷，于氣憤后突然死亡。四、猝死的原因5（二）案情調(diào)查（三）尸體解剖及輔助檢查（四）死因分析及鑒定結(jié)論根據(jù)死亡案例的法醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析論證，大致有以下幾種鑒定結(jié)論：

1、猝死死因明確

2、自然性疾病同時(shí)體內(nèi)有藥（毒）物。

3、自然性疾病結(jié)合癥狀確定死因

4、病變輕不足以確定死因

5、自然性疾病與損傷并存（二）案情調(diào)查6

（五）猝死尸體的一般病理所見(jiàn)通常有：尸斑顯著，呈暗紫紅色，心臟及大血管內(nèi)血液不凝，呈暗紅色，無(wú)雞脂樣凝血塊形成，左心及腔靜脈擴(kuò)張、充血。肺、肝、腎、脾等各器官也多顯著淤血。心和肺的漿膜及其他器官表面可有小出血點(diǎn)。此外可見(jiàn)心肌纖維斷裂。

第二節(jié)引起猝死的常見(jiàn)疾病一、心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病所引起的猝死在成人猝死的死因中占首位，尤其心性猝死更引人矚目。

《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病》

冠心病猝死的發(fā)生率因并發(fā)高血壓和糖尿病而增加。男多于女，且隨大量吸煙和心律失常而增加。（五）猝死尸體的一般病理所見(jiàn)7

（一）病變

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變好發(fā)部位依次為：左冠狀動(dòng)脈前降支上1/3段，右冠狀動(dòng)脈，左旋支及左冠狀動(dòng)脈主干。右冠狀動(dòng)脈病變易引起傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙。按肉眼觀狹窄的程度分為Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)在25%以下；Ⅱ級(jí)26%～50%；Ⅲ級(jí)51%～75%；Ⅳ級(jí)76%以上。

2、心肌梗死（1）心肌梗死的部位和范圍與阻塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)一致。相當(dāng)于左前降支供血區(qū)的左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3約占50%；相當(dāng)于右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部約25%；相當(dāng)于左旋支供應(yīng)區(qū)的左心室側(cè)壁偶見(jiàn)。（一）病變8

按心肌梗死的厚度分為三種：

①薄層梗死：僅限于心內(nèi)膜下層，厚度不及心壁厚度的1/2；

②厚層梗死：超過(guò)心壁厚度的1/2；

③透壁梗死：可直接引起心臟破裂或日后形成室壁瘤，破裂致猝死。（2）心肌梗死的病變（3）心肌梗死的并發(fā)癥

1）心臟破裂

2）乳頭肌斷裂

3）室壁瘤

4）附壁血栓形成及栓塞

5）心律失常

6）心功能不全

9（二）猝死的機(jī)理除心肌梗死廣泛或梗死區(qū)破裂以及室壁瘤破裂引起急性心包填塞外，主要是由于致死性心律失常尤其心室纖顫或心臟停搏（心跳驟停）。（三）鑒定要點(diǎn)必須首先排除暴力性損傷致死的原因，也須排除其他自然性疾病致死的死因。二、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┰谛?，肺炎占首位，主要發(fā)生于1歲以下小兒。主要為支氣管性肺炎和間質(zhì)性肺炎。（二）支氣管哮喘（三）肺結(jié)核性疾?。ǘ┾赖臋C(jī)理10三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

以腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血為最多見(jiàn)，癲癇、腦內(nèi)腫瘤也可引起猝死。

（一）腦出血

多見(jiàn)于內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū)。多見(jiàn)于老年患有高血壓病的人。

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血

有損傷性和自發(fā)性兩類，自發(fā)性是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中引起常見(jiàn)而又重要的原因。最常見(jiàn)的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，部分系由血管畸形破裂所致。

（三）腦血栓形成和腦栓塞

多在腦動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。

（四）顱內(nèi)腫瘤三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

以腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血為最多11

（五）暴發(fā)型腦膜炎

系腦膜炎球菌感染所致，呈散發(fā)性和流行性。以小兒和青年常見(jiàn)。起病兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭。

（六）腦膿腫

（七）癲癇

分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性多見(jiàn)于小兒和年青人。

四、消化系統(tǒng)疾病

（一）急性腸梗阻

主要原因有：腸腔機(jī)械性堵塞、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。

引起猝死的機(jī)制：腸壁穿孔

液體和電解質(zhì)的喪失

嘔吐物吸入呼吸道可致急性氣道阻塞（五）暴發(fā)型腦膜炎

系腦膜炎球菌感染所致，呈散12

（二）急性出血性壞死性腸炎多見(jiàn)于小兒和老年人，主要癥狀為腹痛、嘔吐、腹瀉、便血等。死亡原因：穿孔后引起急性腹膜炎。（三）急性出血壞死性胰腺炎常見(jiàn)于中老年人，女性略多。臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，惡心，嘔吐，并可發(fā)展為休克。死亡原因主要是休克、心跳驟停。（四）急性大塊肝壞死五、生殖系統(tǒng)疾病（一）宮外孕絕大多數(shù)發(fā)生在輸卵管。（二）急性出血性壞死性腸炎13宮外孕宮外孕14（二）羊水栓塞原因：羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起廣泛性肺栓塞，并可引起彌漫性血管內(nèi)凝血。第三節(jié)原因不明的猝死（一）青壯年急死綜合征（suddenmanhooddeathsyndrome,SMDS）多為青壯年，多在睡眠中死亡，俗稱睡眠中猝死。特點(diǎn)：1、都死于睡眠中。

2、多為青壯年，30～49歲，其他年齡段少見(jiàn)。

3、絕大多數(shù)為男性，男女比為13.3：1。

4、生前多身體健康，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好，多無(wú)明顯誘因。

5、死亡迅速，多為即時(shí)死，不過(guò)數(shù)分鐘。

6、尸體剖驗(yàn)多無(wú)明顯致命性病變。（二）羊水栓塞15（二）嬰幼兒急死綜合征（suddeninfantdeathsyndrome,SIDS）特點(diǎn)：1、年齡以出生后7天至2歲者為多；2、多死于睡眠中，一般在凌晨3時(shí)至10時(shí)；3、多數(shù)身體健康，發(fā)育良好。無(wú)前驅(qū)癥狀。

4、死亡過(guò)程迅速，有時(shí)突然發(fā)現(xiàn)死于母親懷抱中。5