第八章醫(yī)療與護(hù)理文件課件

陜西省友誼醫(yī)院陳玲第八章醫(yī)療與護(hù)理文件（一）陜西省友誼醫(yī)院陳玲第八章醫(yī)療與護(hù)理文件（一）案例1

某科在對(duì)一位危重患者的搶救過(guò)程中，護(hù)士在執(zhí)行了搶救給藥20%的甘露醇250ml快速靜脈滴注后，沒(méi)有及時(shí)在醫(yī)囑上填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間，病歷封存后，病人家屬認(rèn)為搶救時(shí)，搶救藥可能沒(méi)有輸進(jìn)去。案例1某科在對(duì)一位危重患者的搶救過(guò)程中，護(hù)士在執(zhí)案例2

護(hù)士在給患者進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素（TAT）的脫敏注射治療，在注射到第二劑時(shí)患者突然死亡，而護(hù)士未就脫敏注射過(guò)程和病人的反應(yīng)等進(jìn)行詳細(xì)記錄，病人將醫(yī)院告上法庭，醫(yī)院敗訴。案例2護(hù)士在給患者進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素（TAT案例3

某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士就潰瘍病人是否可以灌腸，詢問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為該患者潰瘍表淺，不是灌腸的禁忌癥，可以執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)記錄了灌腸過(guò)程，包括水溫、壓力、量及患者的反應(yīng)等。結(jié)果，此病人于灌腸數(shù)天后出現(xiàn)了潰瘍穿孔、腸瘺，患者投訴：腸瘺是護(hù)士灌腸所致，病歷封存。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒(méi)有問(wèn)題。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。案例3某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士就潰瘍14－

5學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義和原則，體溫單眉欄及底欄的填寫(xiě)及體溫、脈搏和呼吸曲線的繪制方法。熟悉：病案的排序。了解：醫(yī)療和護(hù)理文件保管的要求。14－5學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義和原則，體溫課程內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)課程內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理LOREMIPSUMDOLOR第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理LOREMIPSUMD一、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄（一）記錄的意義★★★（二）記錄的原則★★★知識(shí)點(diǎn)框架圖（Knowledgeframework）二、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理（一）管理要求★（二）病歷排列順序★★一、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄（一）記錄的意義★★★知識(shí)點(diǎn)框架圖（醫(yī)療與護(hù)理文件病歷：又稱“病案”，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，對(duì)疾病的診斷和治療有重要的價(jià)值。包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷醫(yī)療與護(hù)理文件病歷：又稱“病案”，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形門(mén)診病歷：首頁(yè)、副頁(yè)和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷：醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄。醫(yī)療與護(hù)理文件門(mén)診病歷：首頁(yè)、副頁(yè)和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院常用的護(hù)理文件體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單一般病人護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄病室交班報(bào)告出入液量記錄單護(hù)理病歷常用的護(hù)理文件體溫單一、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄（一）記錄的意義（二）記錄的原則一、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄14－

13（一）記錄的意義★★★1、提供病人的信息資料2、提供教學(xué)和科研資料3、提供評(píng)價(jià)依據(jù)4、提供法律的依據(jù)14－13（一）記錄的意義★★★1、提供病人的信息資料

醫(yī)療和護(hù)理文件是關(guān)于患者病情變化、診療護(hù)理以及疾病轉(zhuǎn)歸全過(guò)程的客觀全面、及時(shí)動(dòng)態(tài)的記錄。

護(hù)理記錄內(nèi)容常是醫(yī)生了解患者的病情進(jìn)展、進(jìn)行明確診斷并制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。1、提供病人的信息資料醫(yī)療和護(hù)理文件是關(guān)于患者病情變2、提供教學(xué)與科研資料標(biāo)準(zhǔn)、完整的醫(yī)療護(hù)理文件記錄體現(xiàn)出理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是最好的教學(xué)資料。完整的醫(yī)療護(hù)理記錄也是科研的重要資料，尤其是對(duì)回顧性研究具有重要的參考價(jià)值。為流行病學(xué)研究、傳染病管理、防病調(diào)查等提供了統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的資料2、提供教學(xué)與科研資料標(biāo)準(zhǔn)、完整的醫(yī)療護(hù)理文件記錄體現(xiàn)

各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院管理、學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，它既是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，又是醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)定及對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料。3、提供評(píng)價(jià)依據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，是為法律所認(rèn)可的證據(jù)。其內(nèi)容反映了患者在住院期間接受治療與護(hù)理的具體情形。4、提供法律依據(jù)認(rèn)真對(duì)待各項(xiàng)護(hù)理書(shū)寫(xiě)，對(duì)病人住院期間的病情、治療、護(hù)理做及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能保護(hù)護(hù)士自身的合法權(quán)益。醫(yī)療護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，是為法律所認(rèn)可的證值得思考的幾句話?。?！護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件”。護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！記你所做的,做你所寫(xiě)的,沒(méi)有做的不能記錄。值得思考的幾句話?。。∽o(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩?4－

19（二）記錄的原則1★★★及時(shí)intime準(zhǔn)確correct完整complete簡(jiǎn)要concise清晰clear14－19（二）記錄的原則1★★★及時(shí)intime14－

20（二）記錄的原則2★★★1、及時(shí)保證記錄的時(shí)效性，維持最新資料。在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成的時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。14－20（二）記錄的原則2★★★1、及時(shí)14－

21（二）記錄的原則3★★★2、準(zhǔn)確：寫(xiě)你所做的,做你所寫(xiě)的。記錄內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠度上真實(shí)無(wú)誤有錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線刪除或修改，并簽名。自己修改書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線（同色筆）標(biāo)示，不得抹去原來(lái)字跡。上級(jí)護(hù)士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用“/”隔

14－21（二）記錄的原則3★★★2、準(zhǔn)確：寫(xiě)你所做的,做14－

22（二）記錄的原則4★★★2、準(zhǔn)確客觀測(cè)量對(duì)病人的主訴和行為進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述用詞準(zhǔn)確避免以下不準(zhǔn)確的記錄傷口大量滲出記錄的出入量由病人或者陪護(hù)提供5秒鐘測(cè)得病人的每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)病人訴有壓痛和反跳痛14－22（二）記錄的原則4★★★2、準(zhǔn)確14－

23（二）記錄的原則5★★★3、完整眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)要完整各項(xiàng)記錄逐項(xiàng)填寫(xiě)，避免遺漏每項(xiàng)記錄后不留空白記錄者須簽全名特殊情況：詳細(xì)記錄、及時(shí)匯報(bào)和交接班14－23（二）記錄的原則5★★★3、完整14－

24（二）記錄的原則6★★★4、簡(jiǎn)要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)。使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫(xiě)日期、時(shí)間（24小時(shí)制、國(guó)際記錄方式：2013-08-0815:00)14－24（二）記錄的原則6★★★4、簡(jiǎn)要14－

25（二）記錄的原則75、規(guī)范按要求分別用紅藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)。字跡清晰、字體端正。不得涂改、或用簡(jiǎn)化字。14－25（二）記錄的原則75、規(guī)范護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題1護(hù)理記錄的內(nèi)容與醫(yī)療記錄不吻合，如病人死亡時(shí)間的不一致。護(hù)理記錄不及時(shí)，如10天半月不記錄。記錄缺乏連續(xù)性，如病人入院帶入壓瘡，但壓瘡的進(jìn)展和處理未記錄。記錄不全或錯(cuò)誤，如將左寫(xiě)成右，將雙側(cè)寫(xiě)成單側(cè)。護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題1護(hù)理記錄的內(nèi)容與醫(yī)療記錄不吻合，如病人護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題2病情變化時(shí)，報(bào)告了醫(yī)生未做記錄，或者沒(méi)有處理的記錄。署名的問(wèn)題，署名不清，代簽名等。涂改的問(wèn)題。護(hù)士主觀判斷問(wèn)題，如病人血糖高、血壓低、不合作等。護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題2病情變化時(shí)，報(bào)告了醫(yī)生未做記錄，或者沒(méi)二、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理（一）管理要求★（二）病歷排列順序★★二、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理（一）管理要求★14－

29（一）管理要求1★1.文件按規(guī)定放置，記錄和使用后須放回。2.必須保持文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3.病人和家屬不得隨意翻閱，不得擅自將文件帶出病區(qū),如需復(fù)印病歷，按要求執(zhí)行。14－29（一）管理要求1★1.文件按規(guī)定放置，記錄和使用14－

30（一）管理要求2★4.住院期間病歷由病房統(tǒng)一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單長(zhǎng)期保存門(mén)（急）診病歷自最后一次就診起保存15年病室交班報(bào)告本保存1年14－30（一）管理要求2★4.住院期間病歷由病房統(tǒng)一保管（一）管理要求3★5.有權(quán)復(fù)印部分病歷：門(mén)（急）診病歷、住院病歷首頁(yè)、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）、同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病理資料。（一）管理要求3★5.有權(quán)復(fù)印部分病歷：門(mén)（急）診病歷、住院（一）管理要求4★6.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)于醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存或啟封病歷。（一）管理要求4★6.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)于醫(yī)患雙方同時(shí)在33（二）病歷排列順序1★1．住院期間病歷排列順序（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（3）住院病歷或入院記錄（4）病史及體格檢查（5）病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）（6）會(huì)診記錄33（二）病歷排列順序1★1．住院期間病歷排列順序34（二）病歷排列順序2★（7）各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單（8）知情同意書(shū)（9）護(hù)理記錄單（長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單）（10）住院病歷首頁(yè)（11）入院證（12）門(mén)診病歷34（二）病歷排列順序2★（7）各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單14－

35（二）病歷排列順序3★2．出院病歷排列順序（1）住院病歷首頁(yè)（2）入院證，死亡者加死亡報(bào)告單（3）出院或死亡記錄（4）入院記錄（5）病史及體格檢查（6）病程記錄14－35（二）病歷排列順序3★2．出院病歷排列順序14－

36（二）病歷排列順序4★（7）會(huì)診記錄（8）各種檢查及檢驗(yàn)報(bào)告單（9）知情同意書(shū)（10）護(hù)理記錄單（11）醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單）（12）體溫單14－36（二）病歷排列順序4★（7）會(huì)診記錄第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)LOREMIPSUMDOLOR第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)LOREMIPSUMDOL一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病區(qū)交班報(bào)告六、護(hù)理病歷

學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容一、體溫單LOREMIPSUMDOLORLOREM一一、體溫單LOREMIPSUMDOLORLOREM知識(shí)點(diǎn)1眉欄填寫(xiě)★★★知識(shí)點(diǎn)240~42℃橫線之間填寫(xiě)知識(shí)點(diǎn)3體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄★★★一體溫單知識(shí)點(diǎn)4底欄填寫(xiě)★★★（Knowledgeframework）知識(shí)點(diǎn)框架圖2023/9/540知識(shí)點(diǎn)1知識(shí)點(diǎn)3一知識(shí)點(diǎn)4（Knowledgeframe

一、體溫單1體溫單主要是由護(hù)士填寫(xiě)。用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，病人出入量、體重、藥物過(guò)敏及其他情況等。一、體溫單1體溫單主要是由護(hù)士填寫(xiě)。

一、體溫單2住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面一、體溫單2住院期間體溫單排列在病歷的最前面附表2：體

溫

單（范例）姓名

劉××

科別

骨科

病區(qū)

13

床號(hào)

1

住院號(hào)

20088943眉欄40～42℃間34～40℃間底欄18－

43★★★附表2：體溫單（范例）眉欄40～42℃間34～40℃間體溫單填寫(xiě)要求

體溫單為表格式，由護(hù)士填寫(xiě)為主。一般七天為一頁(yè)，體溫單上的相應(yīng)項(xiàng)目用藍(lán)（或黑）、紅墨水筆或紅藍(lán)鉛筆填寫(xiě)，禁用圓珠筆。（電子病歷自動(dòng)生成）體溫單填寫(xiě)要求體溫單為表格式，由護(hù)士填寫(xiě)為主。18－

45

（一）眉欄填寫(xiě)11、眉欄：用藍(lán)（黑）鋼筆填寫(xiě)姓名、年齡、科別、病室、住院號(hào)及日期等項(xiàng)目18－45（一）眉欄填寫(xiě)11、眉欄：用藍(lán)（黑）鋼筆填寫(xiě)18－

46

（一）眉欄填寫(xiě)22、“日期”欄：每頁(yè)第一頁(yè)填寫(xiě)格式為年-月-日（如：2016-8-28）,其余6天，只填寫(xiě)日期,遇到新的月份，應(yīng)填月-日,遇到新的年度，填寫(xiě)年-月-日。18－46（一）眉欄填寫(xiě)22、“日期”欄：每頁(yè)第一頁(yè)填18－

47

（一）眉欄填寫(xiě)33、“住院天數(shù)”欄：從入院第一天開(kāi)始用藍(lán)（黑）鋼筆填寫(xiě)，直至出院18－47（一）眉欄填寫(xiě)33、“住院天數(shù)”欄：從入院第（一）眉欄填寫(xiě)414－

484、“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”欄：用紅鋼筆填寫(xiě)，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫(xiě)至14天為止。若在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)日數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日以分式表示，依次填寫(xiě)到14天為止。（一）眉欄填寫(xiě)414－484、“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”欄：用（一）眉欄填寫(xiě)514－

49（一）眉欄填寫(xiě)514－495.時(shí)間：體溫單繪制一般4小時(shí)為一間隔。如：或4-8-12-4-8-12等，上午、下午隔開(kāi)。（一）眉欄填寫(xiě)614－

505.時(shí)間：（一）眉欄填寫(xiě)614－50（二）40~42℃橫線之間填寫(xiě)11、用紅筆在40~42℃橫線之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡等，除了手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均用中文的24小時(shí)制，精確到分鐘。（二）40~42℃橫線之間填寫(xiě)1王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九時(shí)十分入院時(shí)間的填寫(xiě)18－

52王××外科三363811262011.7.678910111（二）40~42℃橫線之間填寫(xiě)22、填寫(xiě)要求：（1）入院、轉(zhuǎn)入、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡等項(xiàng)目后寫(xiě)“于”或畫(huà)一豎線，其下用中文書(shū)寫(xiě)時(shí)間。如“入院于九時(shí)二十分”。（二）40~42℃橫線之間填寫(xiě)22、填寫(xiě)要求：（二）40~42℃橫線之間填寫(xiě)3（2）手術(shù)不寫(xiě)具體手術(shù)名稱和具體時(shí)間。（3）轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫(xiě)，如“轉(zhuǎn)入于五時(shí)二十六分”（二）40~42℃橫線之間填寫(xiě)3（2）手術(shù)不寫(xiě)具體手術(shù)名稱和體溫測(cè)量頻次新入院病人：當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行手術(shù)病人：術(shù)前一日測(cè)三次體溫；術(shù)后每日二次37.5℃以上者：日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒：日測(cè)體溫至少四次，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。體溫測(cè)量頻次新入院病人：當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日按?。ㄈw溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄體溫單的繪制要求清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。1820202218（三）體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄182020221818－

571、體溫曲線的繪制1（1）體溫符號(hào)：口溫藍(lán)點(diǎn)“●”，腋溫藍(lán)叉“⊕”，肛溫籃圈“○”。（2）每一小格為0.2℃，將實(shí)際測(cè)量的度數(shù)用藍(lán)筆繪制于體溫單35~42℃的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰溫度用藍(lán)筆相連，相同兩次溫度間可不連線。18－571、體溫曲線的繪制1（1）體溫符號(hào)：口溫藍(lán)點(diǎn)“1、體溫曲線的繪制2（3）物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)重測(cè)體溫，測(cè)量體溫以紅圈“○”表示，繪制在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。1、體溫曲線的繪制2（3）物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)重測(cè)·····○×·×····○···××物理降溫的繪制·····○×·×····○···××物理降溫的繪制6012039°

6036°

4035°

2034°10038°

8037°輔助呼吸停輔助呼吸不升

口表腋表肛表脈搏心率冰敷冰敷35（4）體溫低于35℃為體溫不升，體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線以下不再與相鄰溫度相連。6012039°6036°401、體溫曲線的繪制3（5）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無(wú)誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫(xiě)上英文字母“v”(verified，核實(shí))1、體溫曲線的繪制3（5）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不

1、體溫曲線的繪制4（6）若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40-42℃橫線之間用紅鋼筆(40-42℃)在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不相連1、體溫曲線的繪制4（7）需每?jī)尚r(shí)測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上(生命體征觀察記錄單上)。1、體溫曲線的繪制5（7）需每?jī)尚r(shí)測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上(生命體2、脈搏、心率曲線的繪制1（1）脈率用紅“●”表示，心率以紅圈“○”表示。相鄰脈搏用紅線相連（2）每一小格為4次/分，將實(shí)際測(cè)量的脈率或者心率用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或者心率用紅筆相連，相同兩次脈率或者心率用可不連線。2、脈搏、心率曲線的繪制1（1）脈率用紅“●”表示，心率以紅·····················○·····○···○·18－

65。

2、脈搏、心率曲線的繪制2

·····················○·····○··CompanyLogo×（3）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“○”，表示為“⊙”2、脈搏（心率）曲線的繪制3CompanyLogo×（3）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符18－

67100（4）脈搏短絀時(shí)，心率用紅“○”表示，相鄰脈搏和心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿.2、脈搏（心率）曲線的繪制418－67100（4）脈搏短絀時(shí)，心率用紅“○”表示，相鄰2、脈搏（心率）曲線的繪制5使用心臟起搏器的患者心率應(yīng)以“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連2、脈搏（心率）曲線的繪制5使用心臟起搏器的患者心率應(yīng)以“H將實(shí)際測(cè)量的數(shù)字用紅筆在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫(xiě)計(jì)量單位，相連兩次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)記錄，每頁(yè)首記呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方使用呼吸機(jī)的患者以黑筆畫(huà)18－

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3、呼吸的記錄11818182022將實(shí)際測(cè)量的數(shù)字用紅筆在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫(xiě)計(jì)量單204035℃306036℃3.呼吸的記錄2呼吸符號(hào)：以藍(lán)“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，在同一平行線上時(shí)可不連線。204035℃3060（四）底欄填寫(xiě)1用藍(lán)（黑）鋼筆填寫(xiě)，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫(xiě)計(jì)量單位（四）底欄填寫(xiě)1用藍(lán)（黑）鋼筆填寫(xiě)，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字（四）底欄填寫(xiě)21、血壓：以mmHg計(jì)算填入，新入院應(yīng)記，根據(jù)醫(yī)囑和病人病情測(cè)量并記錄。（1）記錄方式：收縮壓/舒張壓（2）一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量時(shí)，上午寫(xiě)在前半格內(nèi)，下午寫(xiě)在后半格內(nèi)；術(shù)前寫(xiě)在前，術(shù)后寫(xiě)在后（3）如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。145/90140/90115/80

120/80（四）底欄填寫(xiě)21、血壓：以mmHg計(jì)算填入，新入院應(yīng)記，根10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/8018－

732、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量。（四）底欄填寫(xiě)316010※1/E0/E12/E1102090010501100118－

743、尿量：（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時(shí)的總量，每天記錄一次。（2）排尿符號(hào)：導(dǎo)尿用“C”表示，失禁以“※”表示。

（四）底欄填寫(xiě)418－74（四）底欄填寫(xiě)418－

754、大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，人工肛門(mén)記“☆”，灌腸符號(hào)用“E”表示，12/E

（四）底欄填寫(xiě)518－75（四）底欄填寫(xiě)510※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/8018－

765、體重：以Kg計(jì)算填寫(xiě)，新入院應(yīng)記，每周記錄一次。6、身高：以cm計(jì)算填寫(xiě)，新入院應(yīng)記。（四）底欄填寫(xiě)6160因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用”平車“或”臥床“表示10※1/E0/E12/E110209001050110017、其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫(xiě)，例如特殊用藥、腹圍、藥物過(guò)敏試驗(yàn)，記錄管路情況等,8、頁(yè)碼用藍(lán)鋼筆逐頁(yè)填寫(xiě)。18－

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（四）底欄填寫(xiě)7145/90140/90115/80

120/807、其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫(xiě)，例如特殊用藥、腹圍電子體溫單體溫單

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化的普及，部分醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)始使用電子體溫單。

護(hù)士憑個(gè)人賬號(hào)和密碼登錄臨床信息系統(tǒng)(clinicalinformationsystem，CIS)中的護(hù)士工作站系統(tǒng)，然后進(jìn)入生命體征錄入界面，將病人生命體征分項(xiàng)目錄入后保存，則系統(tǒng)自動(dòng)生成體溫單。電子體溫單體溫單隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化

電子體溫單版面完整、清晰、美觀，繪制準(zhǔn)確規(guī)范，而且具有預(yù)警系統(tǒng)。避免了手繪體溫單出現(xiàn)的畫(huà)圖不準(zhǔn)確、字跡潦草、錯(cuò)填、漏填、涂改、信息不符、續(xù)頁(yè)時(shí)間序號(hào)錯(cuò)誤等問(wèn)題。

醫(yī)生和護(hù)士可從CIS系統(tǒng)中的工作站系統(tǒng)查閱病人體溫單，也可以根據(jù)需要打印體溫單。

符號(hào)標(biāo)志同手工繪制法。（電子體溫單三）電子體溫單電子體溫單版面完整、清晰、美觀，繪制準(zhǔn)確規(guī)范，而且具體溫錄入體溫錄入體溫錄入體溫錄入18－

82

18－82增加了“耳溫”的測(cè)試與記錄－－臨床需求△：藍(lán)色空心三角形增加了“身高”項(xiàng)目“☆”表示人工肛門(mén)取消了“請(qǐng)假”審批方面內(nèi)容

衛(wèi)計(jì)委要求《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第2版體溫單修改部份增加了“耳溫”的測(cè)試與記錄－－臨床需求衛(wèi)計(jì)委要求《病歷書(shū)第八章醫(yī)療與護(hù)理文件課件第八章醫(yī)療與護(hù)理文件課件小結(jié)：本節(jié)課學(xué)習(xí)了：醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理，對(duì)體溫單的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行了詳細(xì)的講解，強(qiáng)化了醫(yī)療文書(shū)記錄的意義和原則，探討了醫(yī)療與護(hù)理文書(shū)保管的具體要求。其中重點(diǎn)是：正確繪制體溫單曲線。要求大家掌握：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義和原則，體溫單眉欄及底欄的填寫(xiě)及體溫、脈搏和呼吸曲線的繪制方法。熟悉：病案的排序。了解：醫(yī)療和護(hù)理文件保管的要求。小結(jié)：本節(jié)課學(xué)習(xí)了：醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理，對(duì)體溫單的書(shū)思考題1、什么是護(hù)理記錄？2、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義和原則有哪些？3、根據(jù)所提供的數(shù)據(jù)，繪制一張?bào)w溫單思考題1、什么是護(hù)理記錄？CompanyLogo作業(yè)1:

體溫單的繪制1

姓名：李娜，入院日期：2011-6-2-10Am，科別：婦產(chǎn)科，6床；診斷：足月待產(chǎn)，于5日8AM分娩一女?huà)?，出院時(shí)間：2011-6-7-9AM，入院時(shí)測(cè)BP：120/84mmHg，體重70KG，并做了青霉素皮試，陽(yáng)性。

CompanyLogo作業(yè)1:CompanyLogo作業(yè)1:

體溫單的繪制2

T、P、R、BP如下：時(shí)間TPRBP其它2/610AM36.39621120/84體重706PM36.4982210PM36.8