第八章醫(yī)療與護理文件課件

陜西省友誼醫(yī)院陳玲第八章醫(yī)療與護理文件（一）陜西省友誼醫(yī)院陳玲第八章醫(yī)療與護理文件（一）案例1

某科在對一位危重患者的搶救過程中，護士在執(zhí)行了搶救給藥20%的甘露醇250ml快速靜脈滴注后，沒有及時在醫(yī)囑上填寫執(zhí)行時間，病歷封存后，病人家屬認為搶救時，搶救藥可能沒有輸進去。案例1某科在對一位危重患者的搶救過程中，護士在執(zhí)案例2

護士在給患者進行破傷風抗毒素（TAT）的脫敏注射治療，在注射到第二劑時患者突然死亡，而護士未就脫敏注射過程和病人的反應等進行詳細記錄，病人將醫(yī)院告上法庭，醫(yī)院敗訴。案例2護士在給患者進行破傷風抗毒素（TAT案例3

某一結腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護士就潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，醫(yī)生認為該患者潰瘍表淺，不是灌腸的禁忌癥，可以執(zhí)行。護士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細記錄了灌腸過程，包括水溫、壓力、量及患者的反應等。結果，此病人于灌腸數天后出現(xiàn)了潰瘍穿孔、腸瘺，患者投訴：腸瘺是護士灌腸所致，病歷封存。查護理記錄，護士操作沒有問題。這是護士保護自我的正面例子。案例3某一結腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護士就潰瘍14－

5學習目標掌握：醫(yī)療和護理文件記錄的意義和原則，體溫單眉欄及底欄的填寫及體溫、脈搏和呼吸曲線的繪制方法。熟悉：病案的排序。了解：醫(yī)療和護理文件保管的要求。14－5學習目標掌握：醫(yī)療和護理文件記錄的意義和原則，體溫課程內容第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄和管理第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫課程內容第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理LOREMIPSUMDOLOR第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理LOREMIPSUMD一、醫(yī)療與護理文件的記錄（一）記錄的意義★★★（二）記錄的原則★★★知識點框架圖（Knowledgeframework）二、醫(yī)療與護理文件的管理（一）管理要求★（二）病歷排列順序★★一、醫(yī)療與護理文件的記錄（一）記錄的意義★★★知識點框架圖（醫(yī)療與護理文件病歷：又稱“病案”，醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值。包括門（急）診病歷和住院病歷醫(yī)療與護理文件病歷：又稱“病案”，醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形門診病歷：首頁、副頁和各種檢查報告單，多由病人自己保存。住院病歷：醫(yī)療記錄、護理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理措施的原始文字記錄。醫(yī)療與護理文件門診病歷：首頁、副頁和各種檢查報告單，多由病人自己保存。住院常用的護理文件體溫單醫(yī)囑單護理記錄單一般病人護理記錄危重病人護理記錄病室交班報告出入液量記錄單護理病歷常用的護理文件體溫單一、醫(yī)療與護理文件的記錄（一）記錄的意義（二）記錄的原則一、醫(yī)療與護理文件的記錄14－

13（一）記錄的意義★★★1、提供病人的信息資料2、提供教學和科研資料3、提供評價依據4、提供法律的依據14－13（一）記錄的意義★★★1、提供病人的信息資料

醫(yī)療和護理文件是關于患者病情變化、診療護理以及疾病轉歸全過程的客觀全面、及時動態(tài)的記錄。

護理記錄內容常是醫(yī)生了解患者的病情進展、進行明確診斷并制定和調整治療方案的重要參考依據。1、提供病人的信息資料醫(yī)療和護理文件是關于患者病情變2、提供教學與科研資料標準、完整的醫(yī)療護理文件記錄體現(xiàn)出理論在實踐中的具體應用，是最好的教學資料。完整的醫(yī)療護理記錄也是科研的重要資料，尤其是對回顧性研究具有重要的參考價值。為流行病學研究、傳染病管理、防病調查等提供了統(tǒng)計學方面的資料2、提供教學與科研資料標準、完整的醫(yī)療護理文件記錄體現(xiàn)

各項醫(yī)療與護理記錄的書寫可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的醫(yī)療護理服務質量、醫(yī)院管理、學術及技術水平，它既是醫(yī)院護理管理的重要信息資料，又是醫(yī)院進行等級評定及對護理人員考核的參考資料。3、提供評價依據各項醫(yī)療與護理記錄的書寫可在一定程度上反映出一個醫(yī)院醫(yī)療護理記錄是具有法律效應的文件，是為法律所認可的證據。其內容反映了患者在住院期間接受治療與護理的具體情形。4、提供法律依據認真對待各項護理書寫，對病人住院期間的病情、治療、護理做及時、完整、準確的記錄，才能保護護士自身的合法權益。醫(yī)療護理記錄是具有法律效應的文件，是為法律所認可的證值得思考的幾句話?。。∽o理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件”。護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據！記你所做的,做你所寫的,沒有做的不能記錄。值得思考的幾句話?。?！護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩?4－

19（二）記錄的原則1★★★及時intime準確correct完整complete簡要concise清晰clear14－19（二）記錄的原則1★★★及時intime14－

20（二）記錄的原則2★★★1、及時保證記錄的時效性，維持最新資料。在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成的時間和補記時間。14－20（二）記錄的原則2★★★1、及時14－

21（二）記錄的原則3★★★2、準確：寫你所做的,做你所寫的。記錄內容必須在時間、內容及可靠度上真實無誤有錯誤時應在錯誤處劃線刪除或修改，并簽名。自己修改書寫錯誤應在錯字、錯句上用雙橫線（同色筆）標示，不得抹去原來字跡。上級護士修改病歷必須用紅筆，簽名應在左側并用“/”隔

14－21（二）記錄的原則3★★★2、準確：寫你所做的,做14－

22（二）記錄的原則4★★★2、準確客觀測量對病人的主訴和行為進行詳細、真實、客觀的描述用詞準確避免以下不準確的記錄傷口大量滲出記錄的出入量由病人或者陪護提供5秒鐘測得病人的每分鐘脈搏、呼吸次數病人訴有壓痛和反跳痛14－22（二）記錄的原則4★★★2、準確14－

23（二）記錄的原則5★★★3、完整眉欄、頁碼填寫要完整各項記錄逐項填寫，避免遺漏每項記錄后不留空白記錄者須簽全名特殊情況：詳細記錄、及時匯報和交接班14－23（二）記錄的原則5★★★3、完整14－

24（二）記錄的原則6★★★4、簡要記錄內容應盡量簡潔、流暢、重點突出，使用醫(yī)學術語和公認的縮寫。使用阿拉伯數字寫日期、時間（24小時制、國際記錄方式：2013-08-0815:00)14－24（二）記錄的原則6★★★4、簡要14－

25（二）記錄的原則75、規(guī)范按要求分別用紅藍鋼筆書寫。字跡清晰、字體端正。不得涂改、或用簡化字。14－25（二）記錄的原則75、規(guī)范護理記錄中常見的問題1護理記錄的內容與醫(yī)療記錄不吻合，如病人死亡時間的不一致。護理記錄不及時，如10天半月不記錄。記錄缺乏連續(xù)性，如病人入院帶入壓瘡，但壓瘡的進展和處理未記錄。記錄不全或錯誤，如將左寫成右，將雙側寫成單側。護理記錄中常見的問題1護理記錄的內容與醫(yī)療記錄不吻合，如病人護理記錄中常見的問題2病情變化時，報告了醫(yī)生未做記錄，或者沒有處理的記錄。署名的問題，署名不清，代簽名等。涂改的問題。護士主觀判斷問題，如病人血糖高、血壓低、不合作等。護理記錄中常見的問題2病情變化時，報告了醫(yī)生未做記錄，或者沒二、醫(yī)療與護理文件的管理（一）管理要求★（二）病歷排列順序★★二、醫(yī)療與護理文件的管理（一）管理要求★14－

29（一）管理要求1★1.文件按規(guī)定放置，記錄和使用后須放回。2.必須保持文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3.病人和家屬不得隨意翻閱，不得擅自將文件帶出病區(qū),如需復印病歷，按要求執(zhí)行。14－29（一）管理要求1★1.文件按規(guī)定放置，記錄和使用14－

30（一）管理要求2★4.住院期間病歷由病房統(tǒng)一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單長期保存門（急）診病歷自最后一次就診起保存15年病室交班報告本保存1年14－30（一）管理要求2★4.住院期間病歷由病房統(tǒng)一保管（一）管理要求3★5.有權復印部分病歷：門（急）診病歷、住院病歷首頁、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）、同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病理資料。（一）管理要求3★5.有權復印部分病歷：門（急）診病歷、住院（一）管理要求4★6.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應于醫(yī)患雙方同時在場的情況下封存或啟封病歷。（一）管理要求4★6.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應于醫(yī)患雙方同時在33（二）病歷排列順序1★1．住院期間病歷排列順序（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（3）住院病歷或入院記錄（4）病史及體格檢查（5）病程記錄（手術、分娩記錄單等）（6）會診記錄33（二）病歷排列順序1★1．住院期間病歷排列順序34（二）病歷排列順序2★（7）各種檢驗和檢查報告單（8）知情同意書（9）護理記錄單（長期醫(yī)囑執(zhí)行單）（10）住院病歷首頁（11）入院證（12）門診病歷34（二）病歷排列順序2★（7）各種檢驗和檢查報告單14－

35（二）病歷排列順序3★2．出院病歷排列順序（1）住院病歷首頁（2）入院證，死亡者加死亡報告單（3）出院或死亡記錄（4）入院記錄（5）病史及體格檢查（6）病程記錄14－35（二）病歷排列順序3★2．出院病歷排列順序14－

36（二）病歷排列順序4★（7）會診記錄（8）各種檢查及檢驗報告單（9）知情同意書（10）護理記錄單（11）醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑執(zhí)行單）（12）體溫單14－36（二）病歷排列順序4★（7）會診記錄第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫LOREMIPSUMDOLOR第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫LOREMIPSUMDOL一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護理記錄單五、病區(qū)交班報告六、護理病歷

學習內容學習內容一、體溫單LOREMIPSUMDOLORLOREM一一、體溫單LOREMIPSUMDOLORLOREM知識點1眉欄填寫★★★知識點240~42℃橫線之間填寫知識點3體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄★★★一體溫單知識點4底欄填寫★★★（Knowledgeframework）知識點框架圖2023/9/540知識點1知識點3一知識點4（Knowledgeframe

一、體溫單1體溫單主要是由護士填寫。用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術、分娩、轉科或死亡時間，病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。一、體溫單1體溫單主要是由護士填寫。

一、體溫單2住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面一、體溫單2住院期間體溫單排列在病歷的最前面附表2：體

溫

單（范例）姓名

劉××

科別

骨科

病區(qū)

13

床號

1

住院號

20088943眉欄40～42℃間34～40℃間底欄18－

43★★★附表2：體溫單（范例）眉欄40～42℃間34～40℃間體溫單填寫要求

體溫單為表格式，由護士填寫為主。一般七天為一頁，體溫單上的相應項目用藍（或黑）、紅墨水筆或紅藍鉛筆填寫，禁用圓珠筆。（電子病歷自動生成）體溫單填寫要求體溫單為表格式，由護士填寫為主。18－

45

（一）眉欄填寫11、眉欄：用藍（黑）鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、住院號及日期等項目18－45（一）眉欄填寫11、眉欄：用藍（黑）鋼筆填寫18－

46

（一）眉欄填寫22、“日期”欄：每頁第一頁填寫格式為年-月-日（如：2016-8-28）,其余6天，只填寫日期,遇到新的月份，應填月-日,遇到新的年度，填寫年-月-日。18－46（一）眉欄填寫22、“日期”欄：每頁第一頁填18－

47

（一）眉欄填寫33、“住院天數”欄：從入院第一天開始用藍（黑）鋼筆填寫，直至出院18－47（一）眉欄填寫33、“住院天數”欄：從入院第（一）眉欄填寫414－

484、“手術（分娩）后天數”欄：用紅鋼筆填寫，以手術（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天為止。若在14天內行第二次手術，則停寫第一次手術日數，在第二次手術當日以分式表示，依次填寫到14天為止。（一）眉欄填寫414－484、“手術（分娩）后天數”欄：用（一）眉欄填寫514－

49（一）眉欄填寫514－495.時間：體溫單繪制一般4小時為一間隔。如：或4-8-12-4-8-12等，上午、下午隔開。（一）眉欄填寫614－

505.時間：（一）眉欄填寫614－50（二）40~42℃橫線之間填寫11、用紅筆在40~42℃橫線之間相應時間欄內填寫入院、手術、分娩、轉科、出院和死亡等，除了手術不寫具體時間外，其余均用中文的24小時制，精確到分鐘。（二）40~42℃橫線之間填寫1王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九時十分入院時間的填寫18－

52王××外科三363811262011.7.678910111（二）40~42℃橫線之間填寫22、填寫要求：（1）入院、轉入、分娩、轉科、出院和死亡等項目后寫“于”或畫一豎線，其下用中文書寫時間。如“入院于九時二十分”。（二）40~42℃橫線之間填寫22、填寫要求：（二）40~42℃橫線之間填寫3（2）手術不寫具體手術名稱和具體時間。（3）轉入時間由轉入病區(qū)填寫，如“轉入于五時二十六分”（二）40~42℃橫線之間填寫3（2）手術不寫具體手術名稱和體溫測量頻次新入院病人：當日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行手術病人：術前一日測三次體溫；術后每日二次37.5℃以上者：日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒：日測體溫至少四次，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。體溫測量頻次新入院病人：當日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按?。ㄈw溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄體溫單的繪制要求清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。1820202218（三）體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄182020221818－

571、體溫曲線的繪制1（1）體溫符號：口溫藍點“●”，腋溫藍叉“⊕”，肛溫籃圈“○”。（2）每一小格為0.2℃，將實際測量的度數用藍筆繪制于體溫單35~42℃的相應時間格內，相鄰溫度用藍筆相連，相同兩次溫度間可不連線。18－571、體溫曲線的繪制1（1）體溫符號：口溫藍點“1、體溫曲線的繪制2（3）物理或藥物降溫30分鐘后，應重測體溫，測量體溫以紅圈“○”表示，繪制在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。1、體溫曲線的繪制2（3）物理或藥物降溫30分鐘后，應重測·····○×·×····○···××物理降溫的繪制·····○×·×····○···××物理降溫的繪制6012039°

6036°

4035°

2034°10038°

8037°輔助呼吸停輔助呼吸不升

口表腋表肛表脈搏心率冰敷冰敷35（4）體溫低于35℃為體溫不升，體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下不再與相鄰溫度相連。6012039°6036°401、體溫曲線的繪制3（5）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上英文字母“v”(verified，核實)1、體溫曲線的繪制3（5）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不

1、體溫曲線的繪制4（6）若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40-42℃橫線之間用紅鋼筆(40-42℃)在相應時間縱格內填寫“拒測”、“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連1、體溫曲線的繪制4（7）需每兩小時測體溫時，應記錄在q2h體溫專用單上(生命體征觀察記錄單上)。1、體溫曲線的繪制5（7）需每兩小時測體溫時，應記錄在q2h體溫專用單上(生命體2、脈搏、心率曲線的繪制1（1）脈率用紅“●”表示，心率以紅圈“○”表示。相鄰脈搏用紅線相連（2）每一小格為4次/分，將實際測量的脈率或者心率用紅筆繪制于體溫單相應時間格內，相鄰脈率或者心率用紅筆相連，相同兩次脈率或者心率用可不連線。2、脈搏、心率曲線的繪制1（1）脈率用紅“●”表示，心率以紅·····················○·····○···○·18－

65。

2、脈搏、心率曲線的繪制2

·····················○·····○··CompanyLogo×（3）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”，表示為“⊙”2、脈搏（心率）曲線的繪制3CompanyLogo×（3）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符18－

67100（4）脈搏短絀時，心率用紅“○”表示，相鄰脈搏和心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿.2、脈搏（心率）曲線的繪制418－67100（4）脈搏短絀時，心率用紅“○”表示，相鄰2、脈搏（心率）曲線的繪制5使用心臟起搏器的患者心率應以“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連2、脈搏（心率）曲線的繪制5使用心臟起搏器的患者心率應以“H將實際測量的數字用紅筆在呼吸欄內以阿拉伯數字表示，免寫計量單位，相連兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸應當記錄在上方使用呼吸機的患者以黑筆畫18－

69

3、呼吸的記錄11818182022將實際測量的數字用紅筆在呼吸欄內以阿拉伯數字表示，免寫計量單204035℃306036℃3.呼吸的記錄2呼吸符號：以藍“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的呼吸用藍線相連，在同一平行線上時可不連線。204035℃3060（四）底欄填寫1用藍（黑）鋼筆填寫，數據用阿拉伯數字記錄，免寫計量單位（四）底欄填寫1用藍（黑）鋼筆填寫，數據用阿拉伯數字（四）底欄填寫21、血壓：以mmHg計算填入，新入院應記，根據醫(yī)囑和病人病情測量并記錄。（1）記錄方式：收縮壓/舒張壓（2）一日內連續(xù)測量時，上午寫在前半格內，下午寫在后半格內；術前寫在前，術后寫在后（3）如為下肢血壓應當標注。145/90140/90115/80

120/80（四）底欄填寫21、血壓：以mmHg計算填入，新入院應記，根10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/8018－

732、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量。（四）底欄填寫316010※1/E0/E12/E1102090010501100118－

743、尿量：（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時的總量，每天記錄一次。（2）排尿符號：導尿用“C”表示，失禁以“※”表示。

（四）底欄填寫418－74（四）底欄填寫418－

754、大便次數：記前一日的大便次數，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，人工肛門記“☆”，灌腸符號用“E”表示，12/E

（四）底欄填寫518－75（四）底欄填寫510※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/8018－

765、體重：以Kg計算填寫，新入院應記，每周記錄一次。6、身高：以cm計算填寫，新入院應記。（四）底欄填寫6160因病情不能測量體重時，分別用”平車“或”臥床“表示10※1/E0/E12/E110209001050110017、其他：作為機動，根據病情需要進行填寫，例如特殊用藥、腹圍、藥物過敏試驗，記錄管路情況等,8、頁碼用藍鋼筆逐頁填寫。18－

77

（四）底欄填寫7145/90140/90115/80

120/807、其他：作為機動，根據病情需要進行填寫，例如特殊用藥、腹圍電子體溫單體溫單

隨著現(xiàn)代科學技術的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化的普及，部分醫(yī)院陸續(xù)開始使用電子體溫單。

護士憑個人賬號和密碼登錄臨床信息系統(tǒng)(clinicalinformationsystem，CIS)中的護士工作站系統(tǒng)，然后進入生命體征錄入界面，將病人生命體征分項目錄入后保存，則系統(tǒng)自動生成體溫單。電子體溫單體溫單隨著現(xiàn)代科學技術的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化

電子體溫單版面完整、清晰、美觀，繪制準確規(guī)范，而且具有預警系統(tǒng)。避免了手繪體溫單出現(xiàn)的畫圖不準確、字跡潦草、錯填、漏填、涂改、信息不符、續(xù)頁時間序號錯誤等問題。

醫(yī)生和護士可從CIS系統(tǒng)中的工作站系統(tǒng)查閱病人體溫單，也可以根據需要打印體溫單。

符號標志同手工繪制法。（電子體溫單三）電子體溫單電子體溫單版面完整、清晰、美觀，繪制準確規(guī)范，而且具體溫錄入體溫錄入體溫錄入體溫錄入18－

82

18－82增加了“耳溫”的測試與記錄－－臨床需求△：藍色空心三角形增加了“身高”項目“☆”表示人工肛門取消了“請假”審批方面內容

衛(wèi)計委要求《病歷書寫規(guī)范》第2版體溫單修改部份增加了“耳溫”的測試與記錄－－臨床需求衛(wèi)計委要求《病歷書第八章醫(yī)療與護理文件課件第八章醫(yī)療與護理文件課件小結：本節(jié)課學習了：醫(yī)療與護理文件的記錄和管理，對體溫單的書寫進行了詳細的講解，強化了醫(yī)療文書記錄的意義和原則，探討了醫(yī)療與護理文書保管的具體要求。其中重點是：正確繪制體溫單曲線。要求大家掌握：醫(yī)療和護理文件記錄的意義和原則，體溫單眉欄及底欄的填寫及體溫、脈搏和呼吸曲線的繪制方法。熟悉：病案的排序。了解：醫(yī)療和護理文件保管的要求。小結：本節(jié)課學習了：醫(yī)療與護理文件的記錄和管理，對體溫單的書思考題1、什么是護理記錄？2、醫(yī)療與護理文件記錄的意義和原則有哪些？3、根據所提供的數據，繪制一張體溫單思考題1、什么是護理記錄？CompanyLogo作業(yè)1:

體溫單的繪制1

姓名：李娜，入院日期：2011-6-2-10Am，科別：婦產科，6床；診斷：足月待產，于5日8AM分娩一女嬰，出院時間：2011-6-7-9AM，入院時測BP：120/84mmHg，體重70KG，并做了青霉素皮試，陽性。

CompanyLogo作業(yè)1:CompanyLogo作業(yè)1:

體溫單的繪制2

T、P、R、BP如下：時間TPRBP其它2/610AM36.39621120/84體重706PM36.4982210PM36.8