腰椎椎管狹窄癥患者護(hù)理查房

腰椎椎管狹窄癥患者

護(hù)理查房目錄相關(guān)知識——概述

腰椎管狹窄癥:指腰椎管因某種因素導(dǎo)致骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生一處或多處管腔狹窄，引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓產(chǎn)生的一組綜合征。本病好發(fā)于40歲以上的中年男性，起病緩慢。主要病因有先天性、退行性和其他原因?qū)е碌淖倒塥M窄。

相關(guān)知識——臨床表現(xiàn)（1）間歇性跛行為腰椎管狹窄癥最典型的臨床表現(xiàn)，行走一段距離后，一側(cè)或雙側(cè)下肢出現(xiàn)麻木疼痛、酸脹無力等癥狀，大多在股外后或小腿外后或外前，彎腰或休息癥狀緩解；再行走一段距離后，再次出現(xiàn)癥狀，休息后緩解。（2）腰腿痛可有腰部、骶尾部和下肢痛，常伴有單側(cè)或雙側(cè)大腿外側(cè)放射性疼痛、感覺異常。（3）馬尾神經(jīng)受壓癥狀表現(xiàn)為雙側(cè)下肢、足跟后側(cè)及會陰不感覺遲鈍，大小便功能障礙。相關(guān)知識——治療方法治療原則：（1）非手術(shù)治療可行臥床休息，腰部理療，支具保護(hù)，抗炎類藥物治療，硬膜外封閉治療等。（2）手術(shù)治療病史匯報患者11床,男,73歲,農(nóng)民主訴：腰部疼痛伴右下肢疼痛、麻木半月入院于2018-08-26-11:05平車入院，現(xiàn)患者術(shù)后第七天，睡眠尚可、情緒穩(wěn)定、二便正常、切口敷料干燥、固定、臥床休息、加強(qiáng)功能鍛煉現(xiàn)病史既往有腰椎手術(shù)史。既往史病史匯報2018-08-26-11:05平車入院，入院時T:36.3P:75次/分R:20次/分BP:124/80mmHg按脊椎神經(jīng)外科常規(guī)二級護(hù)理，普食，臥硬板床休息，立即完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)、小生化、感染性疾病篩查，血凝五項、心臟彩超等）2018-08-29-13:00在氣管插管全身麻醉下行腰3/4、腰4/5后路椎板減壓髓核摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后一般情況可，按全麻術(shù)后護(hù)理，禁食，給予床邊心電監(jiān)護(hù)、每小時測血壓、脈搏、呼吸、低流量吸氧2L/分，留置導(dǎo)尿、切口處兩根負(fù)壓引流管，給予頭孢噻肟鈉、甲鈷胺、七葉皂苷鈉、甘露醇、等藥物支持治療。2018-08-31-09:00停按全麻術(shù)后護(hù)理、禁食，改按脊椎神經(jīng)外科常規(guī)二級護(hù)理半流質(zhì)飲食。2018-08-31-09:05停留置導(dǎo)尿。2018-08-31-09:00停半流質(zhì)改普食

治療經(jīng)過病史匯報

1、腰3/4、腰4/5椎管狹窄癥

2、腰2椎體壓縮性骨折術(shù)后取內(nèi)固定診斷病史匯報——輔助檢查2018年8月26日我院腰椎MR檢查結(jié)果提示：1、腰椎退變；2、L3/4、L4/5椎間盤變性、突出，對應(yīng)椎管變窄；3、L1-3椎體金屬內(nèi)固定術(shù)后改變。

病史匯報——實驗室檢查名稱日期白細(xì)胞(4-10)10^9/L紅細(xì)胞（4.0-6.0）10^12/L

血紅蛋白120-160g/L

8-262.4↓3.37↓114↓8-306.262.91↓98↓護(hù)理評估時間評定量表

08-26(入院)

08-27

08-29(手術(shù)）

08-30（手術(shù)第一天）Barthel指數(shù)

65

50

40

35壓瘡

跌倒、墜床

2

VTE

12

疼痛(NRS)

4

護(hù)理評估

02癥狀04相關(guān)檢查病史01體征03護(hù)理問題P1、疼痛：與疾病有關(guān)P2、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用有關(guān)P3、潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根黏連、腦脊液漏等P4、感染：與手術(shù)切口和留置導(dǎo)尿有關(guān)P5、便秘：與長期臥床和腰椎手術(shù)有關(guān)P6、軀體活動障礙：與疼痛或手術(shù)有關(guān)P7、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓1/9P1：疼痛：與疾病有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：1、病人主訴疼痛減輕2、引起疼痛的因素減輕或消除護(hù)理措施：1、根據(jù)疼痛評分量表評估疼痛的程度、部位、性質(zhì)及伴隨癥狀，入院疼痛評分4分。2、提高安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激。3、給予患者心理安慰、分散注意力、知識宣教、調(diào)整體位。4、遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。護(hù)理評價：2018-09-3患者疼痛評分2分能耐受。

P2：焦慮：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者恐懼心理減輕護(hù)理措施：

1、做好入院宣教，協(xié)助患者熟悉同室病友及醫(yī)院環(huán)境。

2、保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。

3、向病人解釋做好疾病進(jìn)展的解釋工作。

4、家屬陪同，關(guān)心體貼患者。護(hù)理評價：8月27日焦慮減輕；8月30日情緒穩(wěn)定，基本能配合治療P3：潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根黏連、腦脊液漏等

預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生任何并發(fā)癥護(hù)理措施：1、手術(shù)后去枕平臥6小時，兩小時后協(xié)助患者軸線翻身。2、監(jiān)測生命體征、注意觀察切口負(fù)壓引流液的顏色、性質(zhì)及量。3、術(shù)后嚴(yán)密觀察雙上下肢的感覺運(yùn)動,癥狀、體征同術(shù)前相比是減輕還是加重。4、仰臥位直腿抬高運(yùn)動及下肢屈伸運(yùn)動(術(shù)后2日拔除引流管后開始）防止神經(jīng)根瘢痕粘連及靜脈血栓形成護(hù)理評價：患者無神經(jīng)根黏連、腦脊液漏現(xiàn)象P4：潛在并發(fā)癥—術(shù)口感染護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)口未發(fā)生感染護(hù)理措施：

1、換藥時嚴(yán)格無菌操作2、密切監(jiān)測患者的生命體征，特別是體溫。3、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。4、遵醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)。護(hù)理評價：8月29日術(shù)口敷料有少量滲血，術(shù)口皮膚顏色正常，無分泌物；8月31日術(shù)口皮膚顏色正常，無分泌物P6:潛在并發(fā)癥：有深靜脈血栓的可能

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生血栓護(hù)理措施：1、加強(qiáng)健康教育，講解發(fā)生深靜脈血栓的危害性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性。2、進(jìn)行床邊指導(dǎo)、示范，鼓勵患者在床上抬腿、抬舉上肢、肢體屈伸等練習(xí)。3、盡量避免下肢靜脈輸液，特別是刺激性、濃度大的營養(yǎng)類液體。4、藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣。5、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)栓塞癥狀的觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。護(hù)理評價：患者住院期間無血栓發(fā)生

1/9P5：便秘：與患者長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者保持大便